FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

MUHAMMAD AZKA
1 ARDHANA 
ZIO MIKAEEL 30/03/2018 53 1872043003180001  
2 ATHALLAH  04/10/2017 59 1872040410170001  
3 GANI 
JIHAN KAYSHA 16/07/2017 61 1872211607170000  
4 ZULYAN 
MUHAMMAD KENZO 03/07/2017 62 1872044307170001  
5 ALVARO OBERON 
MAULIA RIZKI 24/07/2017 61 1872042407170002  
6 RAHMADANI  01/06/2018 51 1872044106180001  
7 ARFAN KHALIF  21/11/2017 57 1872042111170002  
8 HAFIZ
QIYARAALZINO 
VALLERY 12/12/2017 56 1872211212170000  
9 HERLAMBANG  18/05/2017 63 1872045805170001  
ZIVANA
IRSYAM ADZKA 
BAYEZID 04/05/2017 64 187204440517000  
ALFATIH  22/08/2017 60 1872042208170002  
EHSAN FELKA   29/06/2017 62 1872212906170000  
ZAKIYA
HISYAMMUJAHIDAH 
AQLI 22/01/2019 43 1872216201196493  
ARRAZI  14/10/2017 58 1872041410170003  
RAYHANUN SYIFA M 
SYAQILA PUTRI 21/02/2019 42 1872216102195894  
DAVINA 
SYIFA ZEA 25/01/2020 30 1872212501205699  
ALMAHIRA  14/10/2019 34 1872215410192886  
ALMIRA 
HAFIZAH ALIFTHA 19/01/2020 31 1872215901206392  
AKAMIL 
ARUMMI NASYA 02/10/2019 34 1872214210194510  
ALFATIH  19/01/2021 18 1872215901214326  
SOPHIA
SHAQILLAKUSUMA 
AYU 26/02/2020 29 1872046602200001  
OKTAVIA 
RENATA 12/10/2019 34 1872045210190002  
MAHESWARI  16/03/2020 29 1872215603201112  
SITI NURAINI 
SHAKILA YUMNA 10/02/2021 18 1872045002210001  
OLIVIA  01/01/2021 19 1872214101213631  
TUANI SIHOMBING 
TATIYANA SOFIA 12/10/2020 22 1872211210202891  
RENGGANIS 
KALUNDRA 09/11/2020 21 1872214911207541  
ATHARIZKI ZAFRAN  26/05/2020 26 1872212605206830  
ELVANO VIANDRA R. 
SYAUAL ZEINNATA 19/11/2020 20 1872210206212642  
ADYATAMA  27/03/2021 16 1872212703218568  
ABI HUSNA  30/04/2021 15 1872213004212283  
EVREN
SYAKILANAUREEN
YUMNA .F  31/05/2020 26 1872047105200001  
ALIFIA  01/02/2021 18 1872214102218214  
BIANTARA
M. ZAFRANMUSICIA  09/10/2018 46 1872214910181272  
SYAHPUTRA  15/05/2021 15 1872211505218150  
hh/bb/tttt #VALUE!
hh/bb/tttt #VALUE!
hh/bb/tttt #VALUE!
hh/bb/tttt #VALUE!

hh/bb/tttt #VALUE!
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
ANDRI RUSDIYONO  JL ABRI NO 27   1 0 1
CHANDRA IRAWAN  JL. ABRI  1 0 0
MAWARDI  JL. ABRI NO.51   1 0 0
ZULHAKI  JL NURUL IMAN NO 10   1 0 0
ALBERT DOSANDO  JL. ABRI NO.51   1 0 0
JOKO FEBRIYANTO  JL. ABRI NO.51   1 0 0
ISTAMAR  JL ABRI GG RAHAYU   1 0 0
FATHUL AMIN  JL. ABRI NO. 53   1 0 0
ARIP HERLAMBANG  JL. ABRI NO. 53   1 0 0
ADI PERMADI   JL. TELADANGG
JL.TELADAN NOMAWAR
51   1 0 0
BUDI AGUSTINI  NO.30   1 0 0
FALDI  JL. ABRI NO. 53   1 0 0
YUDO
RIZQY SETIADI 
CHANDRA EKA -  1 0 0
PUTRA 
NOVENDRA jl nurul iman no 6  1 0 0
AGUSTIAN 
davnil jamba/ desi IRINGMULYO   1 0 0
yuliansari 
ogin mahendra/nindya gg nurul iman  1 0 0
aprillia  jl terong 70  1 0 0
WAWAN SUHENDRA  JL.TELADAN
JL.TELADAN NO.9  1 0 0
OKTA ALVIRA  GG.MAWAR NO.24  1 0 0
septi
anggimauleni 
kurniawan/ajeng jl.sawi   1 0 0
pembayun 
dwi febriyanto/dwi jl abri no 03  1 0 1
utami 
ari nugroho/miyos jl. teladan no 19  1 0 0
weningtyas utami  jl. mulia indah no 1  1 0 1
ponidi/sri purwanti  jl teladan no 11   1 0 0
SISKA PRATIWI 
GIO SIHOMBING/TYIA JL.TELADAN   1 0 1
FEBI 
ALEX KURNIAWAN / JL. ABRI  1 0 1
RITA
GANDI BUDIATI 
MAHENDRA / JL TELADAN  1 0 0
WEMFY JULIA  JL. MULIA  1 0 0
ALIM  JL. ABRI  1 0 0
yogi tio ekatama  jl. nurul iman no.1  1 0 0
FEBRINA PERTIWI  JL. TELADAN  1 0 1
 Warsito/tutut
handayani  Jl.abri   1 0 0
siska pratiwi/junaidi  jl.teladan  1 0 0
cancy fadira  jl.teladan  1 0 0
setiawati/usep rahara  jl.abri  1 0 1

35 0 7
Total Sasaran/IP Vaksin) 5 1

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
1 0 0 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 1 1 0

4 0 7 4 0
1 0
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Nama Sekolah :
Puskemas :

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)

1 8/14/2016 6 0 1
2 3/23/2014 8 0 1
3 hh/bb/tttt #VALUE! 0 1
4 hh/bb/tttt #VALUE! 1 1
5 hh/bb/tttt #VALUE! 1 1
6 hh/bb/tttt #VALUE! 1 1
7 hh/bb/tttt #VALUE! 0 1
8 hh/bb/tttt #VALUE! 0 1
9 hh/bb/tttt #VALUE! 1 1
10 hh/bb/tttt #VALUE! 1
11 hh/bb/tttt #VALUE! 0
12 hh/bb/tttt #VALUE! 0
13 hh/bb/tttt #VALUE! 0
14 hh/bb/tttt #VALUE! 0
15 hh/bb/tttt #VALUE! 0
16 hh/bb/tttt #VALUE! 0
17 hh/bb/tttt #VALUE! 0
18 hh/bb/tttt #VALUE! 0
19 hh/bb/tttt #VALUE! 0
20 hh/bb/tttt #VALUE! 0
TOTAL 10
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn

(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
1 5 6
1
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 iringmulyo iringmulyo Posyandu VII 7 4

TK Permata 0 0

TOTAL 7 4
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
0 89 89
0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 89 0 0 0 89
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

2 1 3 1 regina,ilya 2 juni
1 1 3 1 9 May
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 iringmulyo Posyandu VII 2 3 2 2
2 TK Permata 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 2 3 2 4
 Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfu

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
2 2 3 83 1 1 1
0 2 3 0 1 1

2 4 6 83 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 3
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 iringmulyo iringmulyo Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik ilya