FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi Sumatera Barat Desa/Kelurahan Ganggo Mudiak

Kabupaten Pasaman Posyandu Iqra Terpadu
Puskesmas Bonjol
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 M.Kholiq 11/5/2017 59 1308041105170002

2 M.Rafizqi Arzan 2/8/2017 55 1308040208170001
3 Ismail 22/10/2017 54 0
4 Arzaqi syaila fazal 24/12/2017 52 1308042412170001
5 Syahira 6/2/2018 50 1308044602180001
6 fanesha Prisilia 29/4/2018 48 1308046904180002
7 Fahri aprilio 30/4/2018 48 1308043003180001
8 Vinza 1/7/2018 45 0
9 Devin firmansyah 18/10/2018 42 1308041810180001
10 Afifah Nada S 10/11/2018 41 1308045011180001
11 Aqila Misha S 4/5/2019 36 1308044405190001
12 Alkhairan Ramadhan 24/09/2019 34 1308040406190001
13 Nashifa 24/09/2019 32 0
14 Aisyah Istiqamah 22/10/2019 30 0
15 Attaya Aqilla 13/12/2019 28 1308045312190002
16 Gufran S 3/1/2020 37 130804031200001
17 Farazmi Putri zuelo 14/01/2020 27 130804540120001
18 Fairuz adabi 6/9/2020 22 .130804490620002.
19 Zia Wildan N 7/9/2020 21 .1308040907200001.
20 Dzulhairi A 7/9/2020 21 .130804151720001.
21 Fashila Qiana 8/15/2020 20 .1308045508200002.
22 Alesha Humaira 9/1/2020 19 .1308044109200001.
23 Abiyan A 10/16/2020 18 .1308041610200001.
24 Faeza Al raskhi 11/3/2020 17 .1308040311200001.
25 Abbiya Shizan 12/7/2020 16 .1308044712200001.
26 Nabila zizilia 12/11/2020 16 .1308045112200001.
27 Azkia Hanin 5/21/2021 10 0
28 Azkha 5/25/2021 10 0
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
IP Vaksin: Rekapitulasi tabel
MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Syafni Yenti kp.alai 0 0 0
Yessi Elita kp.alai 0 0 0
Dwi cahya Kp.alai 0 0 0
Dewi Juwita kp.alai 0 0 0
Anggia murni Kp.alai 0 0 0
Elsa Afriani kp.alai 0 0 0
Sarinah yuni kp.alai 0 0 0
Weni yuliarnis kp.alai 1 0 0
Novi syafriani kp.alai 0 0 0
Melda Weliana Kp.alai 0 0 0
Ayu Mardiah Kp.alai 0 0 0
Nadila Afrilia Kp.alai 0 0 0
Irma yanti kp.alai 0 0 0
Dwi cahya kp.alai 0 0 0
susanti Kp.alai 0 0 0
Yuwita kp.alai 1 0 1
Nurmi angraini Kp.alai 0 0 0
Welda Rina kp.alai 0 0 0
Siti saripah kp.alai 0 0 0
Indah Gama kp.alai 0 0 0
Citra Dewi kp.alai 0 0 0
Rahmi Hanum kp.alai 0 0 0
Ulfa islami kp.alai 0 0 0
Yuni angraini kp.alai 0 0 0
Meirina yolanda kp.alai 0 0 0
Elsa Afriani kp.alai 0 0 0
Syofiarti kp.alai 0 0 0
Sri wahyuni kp.alai 0 0 0

al Sasaran/IP Vaksin) 0
 sin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu

ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
1 0 0 ✓ 0
1 0 0 ✓ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 ✓ 0
1 0 0 ✓ 0
1 1 0 ✓ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 ✓ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 ✓ 0
0 0 0 0 0
1 1 ✓ ✓ ✓
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 √ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 √ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0
FORMAT PENDATAAN SASARAN POLIO 0-59 BLN

Provinsi : Sumatra Barat Desa/Kelurahan : Ganggo Hilia

Kabupaten : Pasaman Nama Jorong : Tj.Bungo
Puskemas : Bonjol

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak Apakah anak merupakan sasar

mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (bln) Campak Rubela
sejak Januari 2022 Usia 0-59 bln
(Ya =1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)

1 Syafiq Efendi Eka Syaputri Tj.Bungo 3/2/2018 59 0 1

2 Silvia Meca Siti Hajar Tj.Bungo 3/9/2018 59 0 1
3 Shakel Irawan Sanola Rahayu Tj.Bungo 3/10/2018 59 0 1
4 Abiyyu Shakel Rianis Dewi Putri Tj.Bungo 3/20/2018 59 0 1
5 Nadiya Aliya Yeni Karmila Tj.Bungo 7/1/2018 55 0 1
6 Jarita Ikhtisam Azizah Tj.Bungo 7/26/2018 55 0 1
7 Hafid Arrahim Sriyani Tj.Bungo 9/5/2018 53 0 1
8 Arifin Syafrina Tj.Bungo 9/30/2018 53 0 1
9 Nuraini Marta Surya Tj.Bungo 10/8/2018 52 0 1
10 M.Adek Dirgantara Rita Andriani Tj.Bungo 11/2/2018 51 0 1
11 Artanabil Excel Fitriani Tj.Bungo 11/28/2018 51 0 1
12 M.Syarif Irwatik Tj.Bungo 12/11/2018 50 0 1
13 Yumna Mardia Siti Rohani Tj.Bungo 1/19/2019 49 0 1
14 Akhdan Latif Nila Jumiati Tj.Bungo 1/22/2019 49 0 1
15 Valen Arsyaf Desti Meiza Tj.Bungo 1/23/2019 49 0 1
16 Dinda Sofia Linda Wati Tj.Bungo 1/30/2019 49 0 1
17 Olivia Faunia Susi Susanti Tj.Bungo 4/2/2019 46 0 1
18 Satria Efendi Erlita Oktalita Tj.Bungo 4/27/2019 46 0 1
19 Faris Ramadhan Fitri Wati Tj.Bungo 5/26/2019 42 0 1
20 Rafka Zafran Elsa Febriani Tj.Bungo 7/15/2019 43 0 1
21 Ayusqi Tsaqif Fitri Ramadhani Tj.Bungo 9/25/2019 41 0 1
22 Chandra Quinzi Asnora Susanti Tj.Bungo 10/12/2019 40 0 1
23 Nizza Novita Okta Zulia Tika Tj.Bungo 11/11/2019 39 0 1
24 Mizyan Haziq Isma Andriani Tj.Bungo 12/30/2019 38 0 1
25 Zalika Azira Nada Amelia Tj.Bungo 1/20/2020 37 0 1
26 Kiano Ramadhan Tesya Elvia Tj.Bungo 5/18/2020 33 0 1
27 franando Itrinal Ana Mariana Tj.Bungo 6/12/2020 32 0 1
28 Atnan Algifari Shinta Ernovita Tj.Bungo 6/20/2020 32 0 1
29 Zafran Almubaraq Maira Afiriani Tj.Bungo 7/1/2020 31 0 1
30 Afifah Putri Sheli Zalmaini Tj.Bungo 9/8/2020 29 0 1
31 Arumi Shanum Tiara Nabila Tj.Bungo 10/12/2020 28 0 1
32 Ahza maulana Arisna Wati Tj.Bungo 12/2/2020 26 1 1
33 kenzi Farhan Naliana Agus Tj.Bungo 12/21/2020 26 0 1
34 Wilbie Yumna Wira Afrianti Tj.Bungo 1/4/2021 25 0 1
35 Fayola Khaira Dina Mardiana Tj.Bungo 1/23/2021 25 0 1
36 Rival Ramadhan Siti Hajar Tj.Bungo 4/15/2021 22 0 1
37 Yuvraj Atta.A Azizah Tj.Bungo 5/25/2021 21 0 1
38 Qila Fahmeda Asnora Susanti Tj.Bungo 6/4/2021 20 0 1
39 Nasrul M.Rifki Gusmaini Tj.Bungo 6/10/2021 20 0 1
40 Nadin Cantika Ira Syafitri Tj.Bungo 6/13/2021 20 0 1
41 Adiwa Shakila Rianis Dewi Putri Tj.Bungo 7/15/2021 19 0 1
42 Arsila Savivi Diva Aprilia Tj.Bungo 7/15/2021 19 0 1
43 M.Alfariq .A Resmita Tj.Bungo 7/16/2021 19 0 1
44 Adibah Salsabila Syafika Khaira Tj.Bungo 8/10/2021 18 0 1
45 Aqila Misya Riza Anggreini Tj.Bungo 9/12/2021 17 0 1
46 Areta Naura Fitriani Tj.Bungo 9/29/2021 17 0 1
47 Rafardhan Zaferio Dila Okvita Tj.Bungo 11/10/2021 15 0 1
48 Afzal Attalah Shinta Ernovita Tj.Bungo 12/1/2021 14 0 1
49 Nizam Rinaldika Okta Zulia Tika Tj.Bungo 2/27/2022 11 0 1
50 Salsabil Hayubi Nada Amelia Tj.Bungo 5/30/2022 8 0 1
51 Maulana Razi Eka Syaputri Tj.Bungo 6/22/2022 7 0 1
52 Shakila Adera Dera Savira Tj.Bungo 7/6/2022 6 0 1
53 Sri Wahyuni Dewi Sartika Tj.Bungo 8/26/2022 5 0 1
54 Fahrul Razi Ana Mariana Tj.Bungo 9/24/2022 4 0 1
55 M.Arsaq Al Siti Rohani Tj.Bungo 10/15/2022 3 0 1
56 Ananda Rayyan Fitri Wati Tj.Bungo 10/22/2022 3 0 1
57 Arsel Damesa Mega Herlinda Tj.Bungo 11/13/2022 2 0 1
58 Bayazid Alkalif Elda Safitri Tj.Bungo 1/30/2023 0 0 1
59 Azam Alkhalif Nopitriana Tj.Bungo 4/24/2020 34 0 1
60 By.Ismeli Ismeli Marta Tj.Bungo 1/22/2023 1 0 1

TOTAL 40
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF!
h anak merupakan sasaran Imunisasi Polio (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 4-59 bln

(Ya=1, Tidak=0)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
0
0
0
0
0
1
0

40 #REF!
#REF!
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 Dukuh Posyandu Mawar 9 9

SD N1 Sarmi 0 0

TOTAL 9 9
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
8 15 41
0 0 9 6 6 21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8 15 9 6 6 62
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 3 1 Santi, kader Lita 8 May

1 1 3 1 Ani, Suci, Kader Cici 9 May
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Dukuh Posyandu Mawar 2 3 2 2
2 SD N1 Sarmi 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 2 3 2 4
 Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfungs

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
2 2 3 33 1 1 1
0 2 3 22 1 1

2 4 6 55 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 3
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Abadi Jaya Dukuh Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 4 April Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik Iman