FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi Sumatera Barat Desa/Kelurahan Ganggo Mudiak

Kabupaten Pasaman Posyandu Iqra Terpadu
Puskesmas Bonjol
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 M.Kholiq 11/5/2017 59 1308041105170002

2 M.Rafizqi Arzan 2/8/2017 55 1308040208170001
3 Ismail 22/10/2017 54 0
4 Arzaqi syaila fazal 24/12/2017 52 1308042412170001
5 Syahira 6/2/2018 50 1308044602180001
6 fanesha Prisilia 29/4/2018 48 1308046904180002
7 Fahri aprilio 30/4/2018 48 1308043003180001
8 Vinza 1/7/2018 45 0
9 Devin firmansyah 18/10/2018 42 1308041810180001
10 Afifah Nada S 10/11/2018 41 1308045011180001
11 Aqila Misha S 4/5/2019 36 1308044405190001
12 Alkhairan Ramadhan 24/09/2019 34 1308040406190001
13 Nashifa 24/09/2019 32 0
14 Aisyah Istiqamah 22/10/2019 30 0
15 Attaya Aqilla 13/12/2019 28 1308045312190002
16 Gufran S 3/1/2020 37 130804031200001
17 Farazmi Putri zuelo 14/01/2020 27 130804540120001
18 Fairuz adabi 6/9/2020 22 .130804490620002.
19 Zia Wildan N 7/9/2020 21 .1308040907200001.
20 Dzulhairi A 7/9/2020 21 .130804151720001.
21 Fashila Qiana 8/15/2020 20 .1308045508200002.
22 Alesha Humaira 9/1/2020 19 .1308044109200001.
23 Abiyan A 10/16/2020 18 .1308041610200001.
24 Faeza Al raskhi 11/3/2020 17 .1308040311200001.
25 Abbiya Shizan 12/7/2020 16 .1308044712200001.
26 Nabila zizilia 12/11/2020 16 .1308045112200001.
27 Azkia Hanin 5/21/2021 10 0
28 Azkha 5/25/2021 10 0
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
IP Vaksin: Rekapitulasi tabel
MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Syafni Yenti kp.alai 0 0 0
Yessi Elita kp.alai 0 0 0
Dwi cahya Kp.alai 0 0 0
Dewi Juwita kp.alai 0 0 0
Anggia murni Kp.alai 0 0 0
Elsa Afriani kp.alai 0 0 0
Sarinah yuni kp.alai 0 0 0
Weni yuliarnis kp.alai 1 0 0
Novi syafriani kp.alai 0 0 0
Melda Weliana Kp.alai 0 0 0
Ayu Mardiah Kp.alai 0 0 0
Nadila Afrilia Kp.alai 0 0 0
Irma yanti kp.alai 0 0 0
Dwi cahya kp.alai 0 0 0
susanti Kp.alai 0 0 0
Yuwita kp.alai 1 0 1
Nurmi angraini Kp.alai 0 0 0
Welda Rina kp.alai 0 0 0
Siti saripah kp.alai 0 0 0
Indah Gama kp.alai 0 0 0
Citra Dewi kp.alai 0 0 0
Rahmi Hanum kp.alai 0 0 0
Ulfa islami kp.alai 0 0 0
Yuni angraini kp.alai 0 0 0
Meirina yolanda kp.alai 0 0 0
Elsa Afriani kp.alai 0 0 0
Syofiarti kp.alai 0 0 0
Sri wahyuni kp.alai 0 0 0

al Sasaran/IP Vaksin) 0
 sin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu

ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
1 0 0 ✓ 0
1 0 0 ✓ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 ✓ 0
1 0 0 ✓ 0
1 1 0 ✓ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 ✓ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 ✓ 0
0 0 0 0 0
1 1 ✓ ✓ ✓
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 √ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 √ 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0
FORMAT PENDATAAN SASARAN POLIO 0-59 BLN

Provinsi : Sumatra Barat Desa/Kelurahan ganggo hilia

Kabupaten : Pasaman Nama Jorong kp.jambak
Puskemas : Bonjol

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak Apakah anak merupakan sasar

mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (bln) Campak Rubela
sejak Januari 2022 Usia 0-59 bln
(Ya =1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)

1 Camelia h fadilla kp jambak 20/3/2018 59 0

2 yaziz m nurkomariah kp jambak 3/3/2018 59 0
3 mikayla reka kp jambak 18/3/2018 59 0
4 Habibi rahman endang marseli kp jambak 24/4/2018 58 0
5 Annisa desi ariani ko jambak 27/5/2018 57 0
6 hilyatul husna Romi mayanti kp jambak 8/6/2018 56 0
7 Arta nabil nurmayetti kp jambak 2/7/2018 55 0
8 shakila anaswa rian anugrah kp jambak 6/10/2018 52 0
9 racka octavik Dina suarni kp jambak 29/10/2018 52
10 iori Sri novia kp jambak 8/10/2018 0 1
11 rayyi arya erwinda kp jambak 30/12/2018 52 0 1
12 tsabina putru mailinda kp jambak 17/12/2018 49 0 1
13 Radit saputra Aswat neli kp jambak 11/12/2018 46 0 1
14 kannia azzzahra Fitri harianti kp jambak 14/12/2018 46 0 1
15 jazila latifa Rahma yuli kp jambak 1/1/2019 45 0 1
16 aisyila husna Wulan pertiwi kp jambak 20/1/2019 45 0 1
17 Ahmad hero yasmi kp jambak 5/1/2019 45 0 1
18 m.adam Dewi mayuni kp jambak 1/2/2019 44 0 1
19 Nadhira a fadila kp jambak 22/3/2019 42 0 1
20 Attaya ramadhani ezi anggia kp jambak 8/5/2019 41 0 1
21 Azzam algifahri isneng supiati kp jambak 12/6/2019 38 0 1
22 rafatar dwiputra ayu alimarta kp jambak 12/19/2019 38 0 1
23 Arfan rafisqi gusti kp jambak 9/6/2019 37 0 1
24 ishira rukaya nurkomariah kp jambak 18/8/2019 37 0 1
25 rayya qiara erwinda kp jambak 4/12/2019 34 0 1
26 meykha nasya gustia bella kp jambak 30/4/2020 34 0 1
27 kenzi yafiz mimi kp jambak 30/5/2020 32 0 1
28 Bilal alfatih desi ariani ko jambak 2/8/2020 30 0 1
29 arumna rian anugrah kp jambak 16/6/2020 29 0 1
30 Al maqil Mega Lidia sari kp jambak 16/6/2020 28 0 1
31 rafisqi deis olizar kp jambak 30/8/2020 27 0 1
32 m.latif Laila septiana kp jambak 8/8/2020 26 1 1
33 Sovia adeva desi irma kp jambak 8/10/2020 23 0 1
34 zazkia gamila gusti kp jambak 21/3/2021 20 0 1
35 humaira Fitri hasnoni kp jambak 14/4/2021 20 0 1
36 quota syaputra desmi afnita kp jambak 8/6/2021 19 0 1
37 uwais Febria nola kp jambak 12/5/2021 19 0 1
38 khabir alfaro nurkomariah kp jambak 7/8/2021 19 0 1
39 nazra novita Novi andriani kp jambak 20/8/2021 17 0 1
40 m.darren perwira Fatma ismed kp jambak 24/10/2021 17 0 1
41 hanif yurnil huda kp jambak 31/12/2021 16 0 1
42 Gibran harisqi putri dewi kp jambak 4/1/2022 16 0 1
43 aqlan saputra Wiwit juwita kp jambak 8/1/2022 16 0 1
44 Fadlan arseno Dewi susanti kp jambak 2/6/2018 15 0 1
45 Keyza h fadila ko jambak 5/11/2021 14 0 1
46 aiswa putri desi ana kp jambak 2/2/2022 12 0 1
47 Nadia alesha Oriza kp jambak 2/3/2022 12 0 1
48 alesa zahra ezi anggia kp jambak 9/3/2022 11 0 1
49 revannya n reski kp jambak 20/6/2022 8 0 1
50 Jihan hanifa Rahma yuni kp jambak 28/6/2022 8 0 1
51 kimmi humaira mailinda kp jambak 12/9/2022 5 0 1
52 aninndia rian anugrah kp jambak 9/10/2022 4 0 1
53 kasih p maini kp jambak 1/11/2022 3 0 1
54 chesy nur Dinda puspita kp jambak 9/12/2022 2 0 1
55 Welli p cantika Yesi amdani kp jambak 14/10/2022 52 0 1
56 m.akbar nusantara lesmawati kp jambak 10/4/2019 46

TOTAL 31
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF!
h anak merupakan sasaran Imunisasi Polio (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 4-59 bln

(Ya=1, Tidak=0)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
0
0

32 #REF!
#REF!
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 Dukuh Posyandu Mawar 9 9

SD N1 Sarmi 0 0

TOTAL 9 9
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
8 15 41
0 0 9 6 6 21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8 15 9 6 6 62
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 3 1 Santi, kader Lita 8 May

1 1 3 1 Ani, Suci, Kader Cici 9 May
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Dukuh Posyandu Mawar 2 3 2 2
2 SD N1 Sarmi 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 2 3 2 4
 Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfungs

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
2 2 3 33 1 1 1
0 2 3 22 1 1

2 4 6 55 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 3
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Abadi Jaya Dukuh Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 4 April Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik Iman