Anda di halaman 1dari 236

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

RW 001
1 RAFISQI ARKANA 10/26/2017
2 AHMAD RAVANA 4/22/2018
3 RIZKY AKBAR 12/3/2018
4 MUHAMAD KAHFI 11/7/2018
5 ALFA RIZKY 6/2/2018
6 USMAN 8/3/2018
7 AUFAR RIZKY 8/29/2019
8 DAVI YANDRA 9/1/2019
9 MUHAMAD REFI 8/24/2019
10 MUHAMAD ALFANDY 11/24/2019
11 DIKRI VOVRIANSYAH 11/5/2019
12 GHAISAR 2/23/2020
13 MUHAMAD HAIKAL 11/19/2020
14 MUHAMAD HAVID A 11/8/2020
15 MUHAMAD HASBI 11/12/2020
16 M.HAVIDZ.A 10/16/2020
17 MUHAMAD BAGAS A 10/10/2020
18 HAVID 1/7/2021
19 FAZIL ADSHABI 1/12/2022
20 AMIR MALIK 2/23/2022
21 FIFA AZAHRA 12/21/2017
22 RYA ISYA FITRIYANI 12/3/2017
23 SAFIRA AKILA 6/17/2017
24 ANISA 7/7/2018
25 ZULAIKA NURAYU 6/21/2018
26 ANJANI SEPTIANI 6/25/2018
27 KAILA NADIFA 8/3/2018
28 SILVIA AQILA 3/7/2018
29 HANA 3/30/2018
30 BENING AYUNADA 3/12/2019
31 ATAYA NUR 2/24/2019
32 NAURA.A.P 11/13/2020
33 SYIFA ARUMI PUTRI 3/28/2021
34 MICELLE.P.ARLISTIANI 5/14/2021
35 DAYANA NOVINDIA 11/12/2020
36 AZEEZA ANNAYERA 8/21/2021
37 ADILA NISA ARDANI 3/12/2019
38 ANNISA FIZZA.A 9/24/2021
39 DELISA NURSAFITRI 9/24/2021
40
41
42
43
44
45
46
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 1. NUSA INDAH

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217042510170008 JAJA/DEVI KP.CIPADAGIRANG 0


3217042804180000 DANA/SUMARNI KP.CIPADAGIRANG 0
3217042605180002 UJU/DEDE.R KP.CIPADAGIRANG 3
3217040712180002 NANDANG/WANGSIH KP.CIPADAGIRANG 1 4
3217040200180002 ASEP/LIMAH KP.CIPADAGIRANG 1 4
3217040308180002 ADE/NURENDAH KP.CIPADAGIRANG 2
3217040509180002 DADANG/ENUNG KP.CIPADAGIRANG 3
3217040109190001 EPON/MERISHA KP.CIPADAGIRANG 2 2
3217042401190007 LISNA/CECEP KP.CIPADAGIRANG 1 2
3217042411190003 ADE/SITI AISYAH KP.CIPADAGIRANG 1
3217040511190001 ENDAD/NURYANTI KP.CIPADAGIRANG
3217042302200001 OPI.S/EKA KP.CIPADAGIRANG
3217041911200002 ADE/SITI AISYAH KP.CIPADAGIRANG 3
3217040811200001 JAJANG/RATNA KP.CIPADAGIRANG 2 4
3217041711200002 DIDIN/TETI KP.CIPADAGIRANG 1
3217041610200002 RUSMANA/FITRI KP.CIPADAGIRANG 3
3217041010200004 DESTI/RESTI KP.CIPADAGIRANG 2
321704 RIAN/ANE KP.CIPADAGIRANG
321704201210001 DENDI/SHINTA KP.CIPADAGIRANG 2
3217041201210001 JAJANG/DESI KP.CIPADAGIRANG
3217046212170001 IMAT/RATNA KP.CIPADAGIRANG 2
3217044312170007 NURDIN/ENUNG KP.CIPADAGIRANG 2
3217035706170003 hamdan/santi KP.CIPADAGIRANG
3217046106180002 IRVAN/NENG ELA KP.CIPADAGIRANG
3217046106180002 A.SAMBAS/DEWI KP.CIPADAGIRANG 3
3217046506180003 ASEP.K/ENI KP.CIPADAGIRANG 1 3
3217044309180001 ISAK/EEN SOLIHAH KP.CIPADAGIRANG 1
3217046703180007 NURHASANAH KP.CIPADAGIRANG
3217047003190002 KURNIASIH/AEP KP.CIPADAGIRANG
KP.CIPADAGIRANG 4
KP.CIPADAGIRANG 1
KP.CIPADAGIRANG 2
3217046803210002 KP.CIPADAGIRANG 1
32170445405210001 ARLI/LISNA KP.CIPADAGIRANG 2 1
3217045211200003 AGUS.G/IIS,N KP.CIPADAGIRANG 2
KP.CIPADAGIRANG
3217045203190001 NINA/DANI KP.CIPADAGIRANG 2
3217046808210000 RONI.R/RESTI KP.CIPADAGIRANG
3217036499210002 TATANG/PIPIT KP.CIPADAGIRANG 2

TOTAL 30 42

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

3 57 1 1 1 1
51 1 1 1 1
3 43 1 1 1 1
1 3 44 0 0 0 1
1 3 49 0 0 0 1
47 0 1 1 1
4 35 1 1 1 0
35 0 1 1 1
1 35 0 1 1 1
32 0 1 1 1
32 1 1 1 1
29 1 1 1 1
1 4 20 1 1 0 0
1 4 20 0 0 0 0
20 0 1 1 1
1 4 21 1 1 0 0
21 0 1 1 1
1 3 18 1 1 0 1
6 0 0 0 0
5 0 0 0 0
4 55 1 1 1 0
55 0 1 1 1
61 0 0 0 0
48 1 1 1 1
1 4 49 1 1 0 0
1 4 49 0 1 0 0
47 0 1 1 1
59 1 1 1 1
52 1 1 1 1
1 4 40 1 0 0 0
3 2 41 0 1 0 1
1 20 0 1 1 1
1 16 1 1 1 1
1 14 0 1 1 1
20 0 1 1 1
1 1 11 1 0 0 0
1 40
1 1 10 1 0 0 0
10 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
14 56 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 4 1 1 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 1 1 0 1 1 0
1 2 1 4 1 1 1
1 2 1 3 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 1 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 4 1 4 1 1 1
1 1 0 0 1 0 0
1 4 1 4 1 1 1
1 4 0 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 2 1 0 1 1 0
1 4 1 4 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 4 1 4 1 1 1
1 1 0 0 1 0 0
1 1 0 0 1 0 0
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 2 1 0 1
1 4 1 3 1 1 1
1 3 1 2 1 1 1
1 3 1 2 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

1 3 1
1 3 1
1 3 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
1 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
1 3 1
1 3 1
1 1 1
0 0 0
0 2 1
1 1 1
0 2 1
1 2 1
0 0 0
0 0 0
1 2 1
0 2 1
0 0 0
1 3 1
1 1 1
0 0 1
0 2 1
1 3 1
1 3 1
1 1 1
0 1 1
0 2 1
1 3 1
0 2 1
0 2 1
1 1 1

1 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib


1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 RIZKI ALWI MUGNI 8/6/2017


2 ARKA ARDANA 9/8/2017
3 RIFAL 11/8/2017
4 M.ALVIAN.N 3/4/2018
5 ARSHANA RIAN R 3/19/2018
6 M.FAUZI AZAM 5/16/2018
7 M.AKBAR FADILAH 7/13/2018
8 M.ABDUL FAIZ 8/8/2018
9 ABID ABDAN 8/8/2018
10 ALGIPARI 12/6/2018
11 ATHALAH M.H 2/18/2019
12 DAPA IBNU AL 3/12/2019
13 RADITYA PUTRA 3/13/2019
14 RADIKA 5/26/2019
15 REHAN APRIYANSYAH 9/11/2019
16 M.NATAN.S 10/11/2019
17 M.RIPALDI 12/23/2019
18 M.ALSHAD 2/2/2020
19 RIZKI ALBANI 5/6/2020
20 FIKRI ALIP A 7/19/2020
21 FERDIANSYAH 11/26/2020
22 CANDRA SAPUTRA 8/11/2020
23 M.CEMAL AZIZAN 2/3/2021
24 SALMAN ABDUL G 5/18/2021
25 HAIKAL 5/5/2021
26 WAIFA FIRDAUS 7/3/2021
27 M.FAIZ MAULANA 7/13/2021
28 M.ALFAUZI 8/12/2021
29 ALBI MALVINO 10/24/2021
30 MUTIARA 6/14/2017
31 NATASYA BILKISTI 7/4/2017
32 DELA NURLIKA 7/14/2017
33 NAPISAH KIREY 7/13/2017
34 SAKILA H 8/10/2017
35 SAKILA BALQIS H 9/29/2017
36 NAILA NURUL A 11/11/2017
37 CALISTA HAPIKA 1/2/2018
38 AZKAIRA A 1/4/2018
39 ANISA 2/16/2018
40 RAYUA SAIN.R 4/29/2018
41 MARWAH.A 4/12/2018
42 AIDA FITRIA 5/14/2018
43 YUNITA SULIANTI 7/19/2018
44 NAILA AJAHRA 7/13/2018
45 WASIPAH 9/29/2018
46 MARISA .R.N 2/24/2018
47 RIDA NURMALA 2/8/2019
48 ARSILA PEBRIANTI 2/9/2019
49 NURUL PITRIA 6/5/2019
50 FUJI SEPTIANI 9/11/2019
51 AULIA IZZATUNISA 9/23/2019
52 NADIRA PUTRI 3/17/2020
53 SINDI SUSILAWATI 3/5/2020
54 IMAS PRAJAWATI 4/15/2020
55 SRI AYUNI F 5/5/2020
56 NUR ALVANIN.H 8/7/2020
57 HUSNA NUR.P 9/18/2020
58 SAPIRA 6/4/2021
59
60
61
62
63
64
65
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 2. KAMBOJA

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217040805170002 NANDANG/DARIAH KP.SELKAKUNING 0 0


3217040809170001 UJANG Y/AISYAH KP.SELKAKUNING 0 0
3217041811170002 IYUS/AI ROHMAH KP.SELKAKUNING 0 0
3217040403180002 ACEP/LISNA KP.SELKAKUNING 0 0
3217041903180004 DENI/RINI KP.SELKAKUNING 0 1
3217041605180003 RIDWAN/YASIH KP.SELKAKUNING 0 0
3217041307180001 DIAN/LUSI KP.SELKAKUNING 0 1
3217040808190002 DEDI/KOKOM KP.SELKAKUNING 0 1
3217040808180004 ACEP/AI ELA KP.SELKAKUNING 1 1
3217040612180002 IMANG/AI ROKASIH KP.SELKAKUNING 0 0
3217041802190001 RIZKI/NETI KP.SELKAKUNING 0 0
3217041203190003 KARTONO/AI KP.SELKAKUNING 0 1
3217041203190006 RANDI/SITI KP.SELKAKUNING 0 0
AGUS/YANI KP.SELKAKUNING 0 0
3217042709180003 ANDRIANSYAH/RINI KP.SELKAKUNING 0 1
WAWAN/ANI KP.SELKAKUNING 0 0
3217042312190004 OSA/MELANI KP.SELKAKUNING 0 0
3217040202200006 RIKO/SARI KP.SELKAKUNING 0 1
3217040604200005 HENDRA/YENI KP.SELKAKUNING 0 0
3217041907200002 RAHMAT/IRA KP.SELKAKUNING 0 0
321704 FIRMAN/RANI KP.SELKAKUNING 0 0
NASRULOH/DIANA KP.SELKAKUNING 0 0
3217040203210004 NANDANG/NENG KP.SELKAKUNING 0 0
3217041805210006 NANANG/ISUM KP.SELKAKUNING 0 0
321704 DENI/RINI KP.SELKAKUNING 0 0
ROPIANA/SITI KP.SELKAKUNING 0 0
3217041307210001 JAJANG/HENI KP.SELKAKUNING 0 1
ASEP/AI RANTI KP.SELKAKUNING 0 1
AMING/KARMIA KP.SELKAKUNING 0 0
3217045406170002 SUMARNA/ATIKAH KP.SELKAKUNING 0 0
3217044407170002 LILI/YATI KP.SELKAKUNING 0 0
3217045407170003 EKO/ELI KP.SELKAKUNING 0 0
3217045308180002 YANA/INTAN KP.SELKAKUNING 0 0
RIJAL/GANIA KP.SELKAKUNING 0 0
ARIS/ARI KP.SELKAKUNING 0
3217045911170003 NURDIN/NIA KP.SELKAKUNING 0 0
3217044201190003 INDRA/SANTI KP.SELKAKUNING 0 1
3217044401190008 GALIH/ELI KP.SELKAKUNING 0 0
3217045602180002 DIDIN/MIMIN KP.SELKAKUNING 0 0
3217046904180005 IWAN/AI EPON KP.SELKAKUNING 0 1
3217045904180004 ROPIANA/SITI KP.SELKAKUNING 0 0
3217045405180003 JEJE/ERNA KP.SELKAKUNING 0 1
3217045907180002 RIKI/YULIANI KP.SELKAKUNING 0 0
3217045307180006 ROBI/IMAS KP.SELKAKUNING 0 1
3217046909180001 JAJANG/SUTINAH KP.SELKAKUNING 0 1
RAHMAT/MARYATI KP.SELKAKUNING 0 0
3217044802190000 AGUS/RINA KP.SELKAKUNING 0 1
3217044902190001 FARDI/ANGGI KP.SELKAKUNING 0 1
3217044506190006 KUSNADI/ASIH KP.SELKAKUNING 0 0
3217045109190004 ABE/IKA KP.SELKAKUNING 0 1
3217046311190002 ANJAR/NURAENI KP.SELKAKUNING 0 1
3217045703200001 EBI/LINDA KP.SELKAKUNING
3217040608950010 JAJANG/RINASIH KP.SELKAKUNING
3217045303200001 DIDIN/MIMIN KP.SELKAKUNING
3217044505200006 ADE/ESIH KP.SELKAKUNING
3217044708200001 ATEP/IMAS KP.SELKAKUNING 1
MULYANA/YANTI KP.SELKAKUNING
3217045806210004 HARI S / IMAS W KP.SELKAKUNING 0 0

TOTAL 1 19
dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 59 1 1 1 1
0 0 58 1 1 1 1
0 0 56 1 1 1 1
0 0 52 1 1 1 1
1 1 52 1 1 0 1
0 0 50 1 1 1 1
1 1 48 1 1 0 1
1 4 47 1 1 0 0
0 0 47 0 1 1 1
0 0 43 1 1 1 1
0 0 41 1 1 1 1
0 0 40 1 1 1 1
0 0 40 1 1 1 1
0 0 38 1 1 1 1
1 1 34 1 1 0 1
0 33 1 1 1 1
0 0 31 1 1 1 1
0 1 29 1 1 1 1
0 0 26 1 1 1 1
0 0 24 1 1 1 1
0 0 20 1 1 1 1
0 0 23 1 1 1 1
0 0 17 1 1 1 1
0 0 14 1 1 1 1
0 0 14 1 1 1 1
12 1 1 1 1
1 3 12 1 1 0 0
1 1 11 1 0 0 0
0 9 1 0 0 0
0 61 0 0 0 0
0 0 60 0 0 0 0
0 60 0 0 0 0
0 0 60 0 0 0 0
59 1 1 1 1
58 1 1 1 1
0 0 56 1 1 1 1
1 1
54 1 1 1 1
0 0 53 1 1 1 1
1 1 51 1 1 0 1
0 0 51 1 1 1 1
1 1 50 1 1 0 1
0 48 1 1 1 1
1 1 48 1 1 0 1
1 1 46 1 1 0 1
0 0 53 1 1 1 1
1 1 41 1 1 0 1
1 1 41 1 1 0 1
0 0 37 1 1 1 1
1 1 34 1 1 0 1
0 0 34 1 1 1 1
28 1 1 1 1
28 1 1 1 1
27 1 1 1 1
26 1 1 1 1
1 1 23 1 1 0 1
22 1 1 1 1
13 1 1 1 1
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
15 21 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 0 3 1 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 0 3 1 0 1
1 3 0 0 1 0 0
1 3 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 0 3 1 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 1 3 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 3 1 1 1
1 4 1 3 1 1 1
1 4 1 3 1 1 1
1 4 1 3 1 1 1
1 3 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1

1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 0 3 1 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 0 3 1 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 0 3 1 0 1
1 3 0 3 1 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 0 3 1 0 1
1 3 0 3 1 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 0 3 1 0 1
1 3 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 0 3 1 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 3 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 2 1
1 3 1
1 2 1
1 1 1
0 2 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 2 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 3 1
1 3 1
1 3 1

1 3 1
1 3 1
1 2 1
1 3 1
1 2 1
1 3 1
1 2 1
1 2 1
1 3 1
1 2 1
1 2 1
1 3 1
1 2 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 2 1
1 3 1
1 3 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib


1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 M.WAPI 12/30/2017
2 M.FAJRI 12/23/2017
3 M.BAYU ASANGI 8/11/2018
4 RAIHAN 6/6/2018
5 ROBI 5/2/2018
6 PAISAL 4/25/2018
7 HENDRA 4/18/2018
8 GILANG RISKI.M 3/6/2018
9 FEYZA 2/20/2018
10 WILI DARMA 5/4/2019
11 PATIAN 5/14/2019
12 ANDIKA 4/21/2019
13 PARID 1/11/2019
14 JIDAN ABDULAH 8/16/2020
15 YOGI AGUSTIN 8/5/2018
16 RAPA ASIDIK 10/5/2020
17 RIKI 11/25/2020
18 MIPTAH MAULANA 10/24/2019
19 RIZA ILYAS 8/23/2021
20 DINI NURAENI 10/17/2017
21 SALMA 1/30/2018
22 ASIPA 3/4/2018
23 HAPIDAH PILMA 5/1/2018
24 RIFA 11/6/2017
25 NAURA ZAKIA 3/29/2019
26 SALWA 6/4/2019
27 HUMAIRA 2/6/2020
28 LISA SALSABILA 12/24/2019
29 AMELIA HALIMATU 1/19/2020
30 RANI ANGGRAENI 3/18/2020
31 ZAIMA 5/5/2020
32 SERLINA 5/4/2020
33 QUENSA 3/19/2020
34 NAURA 3/31/2020
35 ALESA ADZKIYA.S 10/11/2020
36 RACHEL FUTRI 2/4/2020
37 AISYAH PUTRI 4/30/2021
38
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 3. ANGGREK

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217043012170003 SALIHIN/IKA.K RW 03 1 4
3217042312170004 JAJANG/UUN RW 03 1 4
3217041208180004 DENI.N/SUMINAR RW 03 1 4
3217040606180004 NURJAMAN/ERNI RW 03 1 4
3217040203180004 AGUS/RANI RW 03 0 0
3217042504183233 ANDRI/IMAS RW 03 1 4
3217041408180003 CUCU/NURHASANAH RW 03 1 4
3217041204180002 HENDRAWAN/AI.J RW 03 1 4
3217041902180002 ACEP/ASTRI RW 03 1 4
3217040405190001 IYEP/PIPIH RW 03 1 4
3217041405190002 DADAN/TITIN RW 03 1 4
3217042404190006 AGUS/DIEN RW 03 1 4
3217041101190002 RONI/DINI RW 03 0 4
3217041608200001 ROHMAN/LILIS RW 03 1 4
3217040508180001 TEDI / SANTI RW 03 0 4
3217040510203233 USEP/ENOK RW 03 0 0
3217042511200002 PRIGUNAWAN/ISOH RW 03 0 2
AA ILYAS/ADE SANTI RW 03 1 4
RW 03
3217045710170002 WAWAN/EMAS RW 03 1 4
3217047012170002 SAEPULAH/ERNA RW 03 1 4
3217044403180003 JAMALUDIN/NURAENI RW 03 0 4
3217044103180002 ADEN/NURMAHARANI RW 03 1 4
3217044511170003 MAMAT/CICIH RW 03 1 4
3217046903190003 IYAN/DIHERIANI RW 03 1 4
3217044406190001 TATA/SOPIAH RW 03 0 4
3217040602200002 ABAS/ SITI N RW 03 1 4
3217046412190002 DIAN/PARIDA RW 03 0 2
3217045901200001 TETEN/HALIMATU RW 03 0 0
3217045803203233 OHID/ICAH RW 03 0 0
3217044505203233 ROMI/TAMARA RW 03 0 0
3217044405200006 ABIDIN/AI NURAENI RW 03 0 2
3217045903200002 DANI/HERNI RW 03 0 0
3217047103200001 SOLEH/ENTIN RW 03 0 2
3217045110200005 CACA/SUMIATI RW 03 0 3
3217044402210004 DIKI.N/NINA RW 03 1 4
3217042112210015 SULAEMAN/NENI RW 03 0 0

TOTAL 20 107

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 1 55 0 0 0 1
1 3 55 0 0 0 1
1 3 47 0 0 0 1
1 3 49 0 0 0 1
0 0 50 1 1 1 1
1 3 51 0 0 0 1
0 3 51 0 0 1 1
1 3 52 0 0 0 1
1 3 53 0 0 0 1
1 3 38 0 0 0 1
1 3 38 0 0 0 1
1 3 39 0 0 0 1
1 3 42 1 0 0 1
1 3 23 0 0 0 1
1 4 47 1 0 0 0
0 0 21 1 1 1 1
0 3 20 1 1 1 1
0 3 33 0 0 1 1
11 1 0 0 0
1 3 57 0 0 0 1
1 3 54 0 0 0 1
0 3 52 1 0 1 1
1 3 51 0 0 0 1
1 3 56 0 0 0 1
1 4 40 0 0 0 0
1 3 37 1 0 0 1
0 3 29 0 0 1 1
0 0 31 1 1 1 1
0 0 30 1 1 1 1
0 0 28 1 1 1 1
0 0 26 1 1 1 1
0 2 26 1 1 1 1
0 0 28 1 1 1 1
0 2 28 1 1 1 1
0 3 21 1 1 1 1
1 3 29 0 0 0 1
0 0
1471 0 0 0 0
20 82 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 0 0 3 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
1 4 1 4 1 1 1
1 2 1 1 1 1 1
1 0 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 2 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 2 1 2 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 2 1 2 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 3 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 2 1
0 1 1
1 1 1
1 3 1
1 3 1
0 2 1
1 1 1
0 1 1
0 1 1
1 3 1
0 1 1
0 1 1
0 0 0
1 2 1
0 2 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
0 1 1

0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib


1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

RW 001
1 TARIYANA 11/15/2017
2 WILDAN SAPUTRA 1/20/2018
3 RENDRA 3/26/2018
4 CANDRA GUNAWAN 12/17/2018
5 MUHAMAD FAISAL FEBRIANA 2/29/2020
6 MUHAMAD ALDO A 4/12/2020
7 MUHAMAD REHAN MAULANA 5/4/2020
8 MUHAMAD SAKA L 10/25/2020
9 DIDI RIYADI 2/1/2021
10 MUHAMAD ALISAPUTRA 2/2/2021
11 AZRIEL RAFIQSYAH P 7/4/2021
12 RAKA MUHAMAD RIFAN 8/29/2021
13 NABILA OKTAPIANI 10/9/2017
14 ALYA NADA KHOERUNISA 2/11/2019
15 DINDA NURASIFA 6/5/2020
16 HASNA AZIZAH 5/29/2020
17 WINDA MULYANI 3/13/2021
18 RINDI ALKANZA 4/29/2021
19 ANITA FAUZIAH FEBRIANI 4/24/2020
20 RISKA ASIFA AULIA 9/14/2021
21 RIRI NURLATIGFAH 10/18/2021
22 PIKA SUCIA PUTRI 5/8/2019
23
65
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu :

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217041511170006 JAJANG/SITI KP.CIPADAHILIR 1 1


3217042001180004 DEDEKOSWARA/IIS KP.CIPADAHILIR 1 4
3217042603180005 WANDANI KP.CIPADAHILIR 1 4
3217041712180005 TARMANA/WIWIN KP.CIPADAHILIR 1 4
3217042902200004 SUTISNA KP.CIPADAHILIR 1 3
3217041204200002 OPIK/ADAH KP.CIPADAHILIR 1 4
3217040405200002 INDRAYANA/IRMA KP.CIPADAHILIR 1 4
3217042510206001 USEP SUPENDI/GINA KP.CIPADAHILIR 1 4
DIAN/CUCU KURNIATI KP.CIPADAHILIR 1 2
3217040203210005 SANDI/KOKOM KP.CIPADAHILIR 1 4
3217040407210003 YAYAT/ENI KP.CIPADAHILIR 1 4
3217042908210003 KURYANA/NENA KP.CIPADAHILIR 1 4
3217044910170002 DEDI ROHMAN/YOYOH KP.CIPADAHILIR 1 4
3217045102190001 ADI SUPRIADI/DEWI KP.CIPADAHILIR 1 4
DEDE/LIA KP.CIPADAHILIR 4
3217046905200003 JANA/YULI KP.CIPADAHILIR 4
3217045303210006 JUNAEDI/SITI NURJANAH KP.CIPADAHILIR 3
3217041401210006 YUDI/RISMA KP.CIPADAHILIR
3217046204200004 AHIM/ANISA KP.CIPADAHILIR
3217045409210002 ASEP SUHENDI/MIA KP.CIPADAHILIR
3217045810210001 DIANSYAH/NENG NINA KP.CIPADAHILIR 1
3204384805190001 FIRMAN FAISAL/SISKA KP.CIPADAHILIR 1 4

TOTAL 15 66
dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 1 56 0 1 0 1
1 3 54 0 0 0 1
1 3 52 0 0 0 1
1 3 43 0 0 0 1
1 2 29 0 1 0 1
1 3 27 0 0 0 1
0 3 26 0 0 1 1
1 3 21 0 0 0 1
1 1 18 0 1 0 1
1 3 17 0 0 0 0
1 3 12 0 0 0 0
0 3 11 0 0 0 0
1 3 57 0 0 0 1
1 3 41 0 0 0 1
3 25 1 0 1 1
3 26 1 0 1 1
3 16 1 1 1 0
15 1 1 1 1
27 1 1 1 1
10 1 0 0 0
1 9 1 0 0 0
0 3 38 0 0 1 1
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
12 50 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 3 0 3 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 1 0 2 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 2 0 3 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 1 1 0 1 1 0
1 4 1 3 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 1 1
1 3 1
1 3 1
1 2 1
1 3 1
1 3 1
1 1 1
1 1 1
0 2 1
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 SENDI FAUZAN 9/15/2017


2 SANDI PRATAMA 3/15/2018
3 MUHAMAD AZRIL 10/26/2018
4 MUHAMAD HAVIZ 4/23/2019
5 MUHAMAD HAIKAL 1/15/2020
6 SAFWAN ZAELANI 9/25/2020
7 LATIF ALFATIH 8/10/2021
8 KAILA PUTRI N 9/5/2017
9 DIDAH 9/29/2017
10 RAISYA ANAZLA 1/29/2018
11 REREGINA 11/8/2018
12 NADIRA AZMI K 9/2/2019
13 GIANDRA ADIBA H 2/1/2020
14 NADILA KHOERUNISA 4/5/2020
15 RUBI ALVI J 7/3/2020
16 SITI AISYAH 12/12/2020
17 NABILA FAUZIA R 5/23/2020
18 NINDI FITRIANI 8/1/2021
19 CANTIKA SALWA 9/28/2021
20 KAILA AMELIA 10/31/2021
21
65
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 5. SINAR BIRU

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217041509170001 CACA/WATI KP.CIPEUTEUY 1 4


3217041503180000 ALI/RISKA KP.CIPEUTEUY 1 4
ACEP/ASTRI KP.CIPEUTEUY 0 4
3217042304190002 DEDE/KARMILA KP.CIPEUTEUY 1 4
3217041501202201 AAM/DEDE KP.CIPEUTEUY 1 4
32170430003170002 SUNARTI KP.CIPEUTEUY 1 4
3217042110120044 IMAT/RINA KP.CIPEUTEUY 1 4
3217044509170001 DIDA/IPAH KP.CIPEUTEUY 1 3
321704690917001 DODO/ACAH KP.CIPEUTEUY 1 4
3217046401180002 BUDI/LISNA KP.CIPEUTEUY 1 2
3217046811180002 0HIM/TITIN KP.CIPEUTEUY 1 4
3217044209190006 JULI/R KARLINDA KP.CIPEUTEUY 1 4
3217044102200003 SAEPUDIN/AYI W KP.CIPEUTEUY 1 4
3217044504202202 DIDIN/SITI M KP.CIPEUTEUY 1 0
3217044307200001 DIDIN/JURIAH KP.CIPEUTEUY 1 4
WANDA/AMINAH KP.CIPEUTEUY 1 0
3276116305200003 DENI/SITI N KP.CIPEUTEUY 1 4
3217044108210002 AHYAR/ASIH KP.CIPEUTEUY 1 1
3217042102140011 YANA/RINI KP.CIPEUTEUY 1 0
3217047110210003 ACENG/NENTI KP.CIPEUTEUY 1 4

TOTAL 19 62
dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 3 58 0 0 0 1
1 3 52 0 0 0 1
1 3 45 1 0 0 1
1 3 39 0 0 0 1
0 3 30 0 0 1 1
0 3 22 0 0 1 1
1 3 11 0 0 0 0
0 3 58 0 1 1 1
0 3 58 0 0 1 1
1 2 54 0 1 0 1
1 3 44 0 0 0 1
0 3 34 0 0 1 1
1 3 30 0 0 0 1
0 0 27 0 1 1 1
1 3 24 0 0 0 1
0 0 19 0 1 1 1
1 3 26 0 0 0 1
4 3 12 0 0 0 0
0 0 10 0 0 0 0
1 3 9 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
15 50 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 2 0 2 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 1 1
0 1 1
1 2 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 0 0
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 CAHYA.A.A 10/9/2018
2 M.ALBI.N 11/16/2018
3 FAHRUDIN.N 11/29/2018
4 ALWI AMAR 4/22/2019
5 M.ALBIJAR 10/1/2019
6 FATIR.M.ALIF 11/22/2019
7 ALDO .M.DIRGA 2/5/2020
8 M.ZEYN FAHRI 3/26/2020
9 M.ALFI FAUZI 10/10/2020
10 M.RIZKI.S 10/19/2020
11 FAUZAN.A.A 8/30/2021
12 RAFA FAUZAN 9/9/2021
13 AZKIA.A 1/10/2018
14 SHAKILA 5/20/2020
15 AI TIA 5/27/2020
16
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

321704090180003 DINDIN/HERI KP.CINEGLA 1 4


3217041611180002 JAJANG/ENDAH KP.CINEGLA 1 4
3217042911180003 NURDIN/IIS,R KP.CINEGLA 1 4
3217042204193133 TAYU/AISYAH KP.CINEGLA 1 4
3217040110190002 DIMAN/LILIS KP.CINEGLA 1 4
3217042211193133 DENI/CUCU KP.CINEGLA 0 4
3217040502203133 TATA/LILIS KP.CINEGLA 1 4
3217042603203133 MUHIDIN/ROYANI KP.CINEGLA 1 4
3217041010200005 DUDI/SITI.N.B KP.CINEGLA 1 4
3217041910200004 DERI/NIA KP.CINEGLA 1 4
3217043108210003 KUSNADI/RISTIANA KP.CINEGLA 0 3
3217040909210003 SAMA/MIMIN KP.CINEGLA 0 4
3217045001180001 ACE.K/SITI.H.H KP.CINEGLA 1 4
3217046005202122 DENI/TUTI KP.CINEGLA 1 4
3217046705202122 ASEP/NANI KP.CINEGLA 1 4

TOTAL 12 59

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 3 45 0 0 0 1
1 3 44 0 0 0 1
1 3 44 0 0 0 1
1 3 39 0 0 0 1
1 1 34 0 0 0 1
0 0 32 1 0 1 1
1 3 29 0 0 0 1
1 0 28 0 0 0 1
1 0 21 0 0 0 1
1 0 21 0 0 0 1
0 0 11 1 0 0 0
1 3 10 1 0 0 0
1 3 54 0 0 0 1
1 3 26 0 0 0 1
1 26 0 0 0 1
1471 0 0 0 0
13 25 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 3 0 0 1
1 0 1 4 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 4 0 0 1
1 0 0 4 0 0 1
1 0 0 4 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 4 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 3 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 1 1
1 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 ARPAH 9/1/2017
2 NAZWA NUR ALIFA 9/27/2017
3 SEVIA ARYA PUTRI 10/29/2017
4 TAMARA KHUMAIRA 5/30/2018
5 HUSNA MAULIDA 11/21/2018
6 AISYAH AYUDIA INARA 11/30/2018
7 AURA FITRI DWIYANTI 3/13/2018
8 KEYSA PUTRI JULIANTI 6/11/2018
9 WINA 7/22/2018
10 RENATA NUR OKTAVIANI 10/12/2018
11 TANIA SAFIRA 11/12/2018
12 RAISA AULIA 10/17/2019
13 ZELINE 12/3/2020
14 RENITA FEBRIANI 2/15/2020
15 MAIRA NURAINI 3/2/2021
16 ANDINI KANZANIA 3/11/2021
17 MITA CARISA 5/18/2021
18 ALESA ZAHRA 8/24/2021
19 AKILA NURAINA 9/15/2021
20 TAUPIK NUREKA 9/6/2017
21 NAZKA ALYAN 5/20/2018
22 AHMAD SYAIDUL 6/16/2018
23 DIANSYAH 12/13/2018
24 M.AKBAR 5/14/2019
25 M.RIZKI 7/14/2019
26 ABDUL FAHREZA 10/27/2019
27 WILDANSYAH 1/4/2019
28 SAMADI 1/14/2019
29 RIZWAN SUDRAJAT 4/3/2020
30 AZEL.A 7/27/2020
31 M.DEVANDRA 8/12/2020
32 M.HISYAM AL-BIRRU 3/24/2021
33 ALPI.M.PANDAM 3/22/2021
34 FIRMAN KURNIAWAN 3/24/2021
35
65
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 7. MELATI

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217044109170006 CECEP/RENI RW.07 1 3


3217846709170002 SUTISNA/IDAH RW.07 1 4
ASEP/ARI RW.07 2 4
3217077005180004 RISMAN/RESA RW.07 2 4
3217046111180004 DANI/NENG NENI RW.07 1 4
3217047011180002 ANDRIANSYAH/LINDA RW.07 1 4
3217045303190003 DEDE/LINA WATI RW.07 1 4
YAYA/SANTI RW.07 2 4
3206366207190002 ASEP/WILDA RW.07 2 4
3217045710190002 WANDI/RENI RW.07 1 4
3217045211190002 ASEP SUHENDAR/IDA RW.07 2 4
ACE/IDA RW.07 2 1
3217044312200003 M.MARWIN/ANIS RW.07 2 4
3217045502210010 DEDE WARMAN/NENI RW.07 2 4
3217044203203210001 ALI/NURDIN RW.07 2 4
3217045103210002 ASEP/NURAENI RW.07 0 4
3217045805210003 SUMPENA/RINDIANI RW.07 2 1
ACENG/ELIS RW.07 2 1
32170445509210002 AHMAD/EPON RW.07 2 4
3217040609170002 RIDWAN/ATIK RW.07 1 4
3217042005180002 CAHYA/JUJU RW.07 1 4
3217041606180001 IMAN/DEDEH RW.07 1 4
3217041312100005 PETRIK/RANTI RW.07 2 4
PEPEN/AMINAH RW.07 2 3
321704140719003 SETIAWAN/TITA RW.07 2 4
3217042710190002 UDIN/CUCU RW.07 2 3
32170404401200005 SUMPENA/RINDIANI RW.07 2 4
IKBAL/SUSAN RW.07 0 0
ASEP/ARI RW.07 2 0
321704270700001 HENDRAWAN/CAMEL RW.07 2 4
3217041208200003 DEDE RANI/IDA.W RW.07 1 4
3217042711200002 IQBAL/KARTIKA RW.07 2 4
3217042203210001 MEGI/SITI RW.07 2 4
3217042403210004 AEP KURNIAWAN/TATI RW.07 2 0

TOTAL 54 112

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 3 59 0 1 0 1
1 3 58 0 0 0 1
1 2 57 0 0 0 1
1 1 50 0 0 0 1
1 3 44 0 0 0 1
1 3 44 0 0 0 1
1 3 52 0 0 0 1
1 1 49 0 0 0 1
1 1 48 0 0 0 1
1 3 45 0 0 0 1
1 1 44 0 0 0 1
0 0 33 0 1 1 1
1 0 19 0 0 0 1
1 0 29 0 0 0 1
1 0 16 0 0 0 1
1 4 16 1 0 0 0
0 0 14 0 1 1 1
0 0 11 0 0 0 0
1 0 10 0 0 0 0
1 3 58 0 0 0 1
1 3 50 0 0 0 1
1 3 49 0 0 0 1
1 0 43 0 0 0 1
1 1 38 0 1 0 1
1 1 36 0 0 0 1
1 1 33 0 1 0 1
1 1 42 0 0 0 1
0 0 42 1 1 1 1
0 0 27 0 1 1 1
1 1 24 0 0 0 1
1 3 23 0 0 0 1
1 1 16 0 0 0 1
1 0 16 0 0 0 1
0 0 16 0 1 1 1
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
28 46 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 1 0 1 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 2 0 0 1
1 0 0 3 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 3 0 0 1
1 0 0 3 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 3 0 0 1
1 3 1 4 1 1 1
1 0 0 4 0 0 1
1 0 0 4 0 0 1
1 0 0 3 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
1 3 1 3 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 4 0 0 1
1 1 0 3 1 0 1
1 0 0 3 0 0 1
1 1 0 3 1 0 1
1 0 0 3 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 3 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 2 0 0 1
1 0 0 3 0 0 1
1 4 1 3 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 1 1
0 2 1
0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 3 1
0 2 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib


1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 SUCI PUTRI 8/16/2017


2 VIONA ENJELINA 11/20/2017
3 DEVITA 6/11/2017
4 SALMA 4/19/2018
5 NAPISA 6/10/2018
6 NABILA 6/29/2018
7 RAHMA 9/19/2018
8 HUSNA 10/26/2018
9 ZANITHA 1/8/2019
10 SITI NUR 1/20/2019
11 PEBI ARISTA 2/26/2019
12 RISKA 5/1/2019
13 IMELDA 5/2/2019
14 ELVIRA 5/15/2019
15 KHAIRA 7/14/2019
16 ISMA 11/20/2019
17 WINI R 10/26/2019
18 LUNA 11/28/2019
19 SALWA 11/27/2019
20 SYAKIRA 11/30/2019
21 ADINDA 2/2/2020
22 SELSA 6/16/2020
23 AZKIA 11/1/2020
24 AZLA BELLA I 11/24/2020
25 MIRA 3/6/2021
26 DELISTA 9/21/2021
27 ANINDITA
28 ARKA 11/19/2017
29 RAFI GUNAWAN 12/31/2017
30 ANJAR PADIANA 2/11/2019
31 SANDI ALIANA 3/7/2018
32 DIMAS NUGRAHA 5/12/2018
33 SOPIAN NURHAMDANI 5/19/2018
34 MUHAMAD FAUZAN 7/1/2018
35 MUHAMAD DIAZ A 11/7/2018
36 MUHAMAD NAJRIL 3/10/2019
37 AGAS PEBRIAN 3/20/2019
38 MUHAMAD RAPAIS 11/12/2019
39 WAFI 5/30/2019
40 MUHAMAD QINAN 8/17/2019
41 AZWAR 9/24/2019
42 GIBRAN 1/1/2020
43 WILDAN 5/30/2020
44 WABILAL PRANAJA 11/14/2020
45 AKMAL 1/16/2021
46 ALFINO 5/15/2021
47 ARRAFIF 10/14/2021
48
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : RW 8

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

321704580817005 MUAMAR/ENTAR RT 02 RW 08 1 0
3217046011170007 CUCU/SUCI RT 02 RW 08 0 4
3217045106170003 DEDE/TATI RT 01 RW 08 1 0
3217040590418007 JEJEN/CACAH RT 03 RW 08 1 3
3217045006180003 SUHENDAR/ISUM RT 02 RW 08 0 4
3217040690618000 CECE/RISMA RT 01 RW 08 1 0
321704590918007 DODI/SANDRA RT 02 RW 08 1 3
32170406610180000 DADI/TARMANAH RT 02 RW 08 1 4
321704480119004 JAHIDIN/HISMA RT 02 RW 08 1 0
SUARNA/IMUN RT 01 RW 08 1 0
3217046602190003 AJAT/YULIANA RT 02 RW 08 1 3
3217044205190005 MAMAT/RENI RT 02 RW 08 1 4
RITA RT 03 RW 08 1 3
3217045505192646 ELDI/SUSAN RT 02 RW 08 1 3
32170405407191590 USNA/WATIDAH RT 03 RW 08 1 0
32170406011193263 GUNGUN/AI RT 02 RW 08 1 3
32170406610199807 ELI/IMAS RT 01 RW 08 1 3
3217046811190005 UPRI/NENTI RT 03 RW 08 1 0
3217046612190002 DIMAN/SITI RT 03 RW 08 1 4
170017112190001 AHMAN/LIA RT 01 RW 08 1 4
SOMANA/YANI RT 02 RW 08 1 0
HIDAYAT/SOLIHAT RT 02 RW 08 1 0
GUGUN/SUSITA RT 03 RW 08 1 3
3217046411200002 APO ISKANDAR RT 02 RW 08 1 4
JAKARYA/HERNI RT 02 RW 08 1 2
WAWAN/KOMALA RT 02 RW 08 1 0
RT 02 RW 08 1 0
IDRIS/SINDI RT 02 RW 08 1 4
SONI/SUPARTIKA RT 02 RW 08 1 4
32170400102180000 NANANG/NIA RT 02 RW 08 1 4
3217040705183897 MULYANA/CICIH RT 02 RW 08 1 4
3217041205180000 WARMAN/NANI RT 02 RW 08 1 4
32170401905180000 TATANG/NANI RT 02 RW 08 1 4
32170400107183244 LILI/HODIJAH RT 02 RW 08 1 0
3217040711212023 DUDI/NENDEN RT 01 RW 08 1 4
3217041003190001 EDI/HANI RT 02 RW 08 1 4
3217042002190001 WALUDIN/DETI RT 02 RW 08 1 4
3217041204192000 USEP/IYET RT 02 RW 08 1 4
RIJAL/PIPIT RT 02 RW 08 1 4
3217041410210003 SUNANDI/VIANA RT 02 RW 08 1 4
3217042409190002 YAYAN/ENUNG RT 03 RW 08 1 4
3217040101200008 DEDI/ASIH RT 02 RW 08 1 4
32170403005204588 WIWIN/HERU RT 01 RW 08 1 4
3217041411200001 DEDE/SUSAN RT 02 RW 08 1 4
CUCU/AI RT 03 RW 08 1 3
NURDIN/RINA RT 02 RW 08 1 3
3217041410210003 RUDI/SUSI RT 03 RW 08 1 0

TOTAL 45 124

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 59 0 1 1 1
0 3 56 1 0 1 1
0 0 61 0 0 0 0
0 3 51 0 1 1 1
1 3 49 1 0 0 1
0 0 49 0 1 1 1
0 2 46 0 1 1 1
0 3 45 0 0 1 1
0 0 42 0 1 1 1
0 0 42 0 1 1 1
0 3 41 0 1 1 1
0 3 39 0 0 1 1
0 3 38 0 1 1 1
0 3 38 0 1 1 1
0 0 36 0 1 1 1
0 3 32 0 1 1 1
0 3 33 0 1 1 1
0 3 32 0 1 1 1
1 3 32 0 0 0 1
0 0 32 0 0 1 1
0 0 29 0 1 1 1
0 0 25 0 1 1 1
0 3 21 0 1 1 1
1 3 20 0 0 0 1
0 0 16 0 1 1 1
0 0 10 0 0 0 0
0 0 1471 0 0 0 0
0 3 56 0 0 1 1
0 3 55 0 0 1 1
0 3 41 0 0 1 1
1 3 52 0 0 0 1
0 3 50 0 0 1 1
0 3 50 0 0 1 1
0 0 49 0 1 1 1
0 3 44 0 0 1 1
0 3 40 0 0 1 1
0 3 40
0 3 32 0 0 1 1
0 3 38 0 0 1 1
0 3 35 0 0 1 1
0 3 34 0 0 1 1
1 3 31 0 0 0 1
0 3 26 0 0 1 1
0 3 20 0 0 1 1
0 3 18 0 1 1 1
1 3 14 0 1 0 0
0 3 9 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
6 101 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 4 1 4 1 1 1
1 0 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 1 1 2 1 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 4 1 1 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 4 0 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 2 1 3 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1

1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 2 1
1 3 1
0 0 0
0 2 1
1 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 0 0
0 0 0
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1

0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 0 1
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib


1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 ADAM 8/20/2017
2 FAJRIN 11/23/2017
3 HAFIZ 2/22/2018
4 AZKA ALBY A 2/11/2018
5 M RAIHAN 3/3/2018
6 PUTRA FIRMANSYAH 8/3/2018
7 MUHAMAD IQBAL 4/18/2018
8 NIZAM 7/22/2019
9 HAMIZAN 7/12/2019
10 RADITYA 9/18/2019
11 RAFKA 2/3/2020
12 TAQI
13 ARKAN 2/15/2020
14 M.NARENDRA 5/27/2020
15 M.FAHRI 6/27/2020
16 ADHITAMA 9/7/2020
17 M GIBRAN 10/30/2020
18 FAIZAL 12/23/2020
19 MUHAMAD SYABAN 3/28/2021
20 MUHAMAD RAIZAN 6/18/2021
21 GALIH 7/4/2021
22 HAZIQ 8/22/2021
23 RAFASYA 10/3/2021
24 SIFA 10/27/2017
25 TASYA 11/8/2017
26 NAYLA 1/29/2018
27 AZIZAH 6/2/2018
28 CINTIA 6/8/2018
29 NAKISYA 11/30/2018
30 ALISYA 1/27/2019
31 VIANKA 2/5/2019
32 NADIRA 2/22/2019
33 ALVANY 4/22/2019
34 RANIA RAHMAWATI 5/6/2019
35 ZASIKA 8/2/2019
36 HAMIDAH NURAINUN 12/29/2020
37 IMELKA LOUIS ANASTASYA 1/25/2020
38 TIARA 8/12/2020
39 ALULA 9/29/2020
40 ANINDISA 3/31/2021
41 JIHAN NURUL N 10/29/2021
42 SITI RISA 1/4/2021
43 SAFAIRA 12/21/2020
44
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 9 MEKAR ASIH

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217042008170000 RENI/DEWI KP TANGKIL 0 4


3217042311170000 DIKDIK/AAN KP TANGKIL 1 4
3217042202190000 DEDI/NANI KP TANGKIL 1 4
3217041102080000 ROHENDI/LIA KP TANGKIL 1 4
3217040303180001 DIKA/RAHMAWATI KP TANGKIL 1 4
3217040308182214 RUSANDI/LILIS KP TANGKIL 1 4
3217041812180000 SANDI/ITA KP TANGKIL 1 4
3217042202190000 KURNIAWAN/AI R KP TANGKIL 1 4
3217041207190002 RADIK/RITA KP TANGKIL 1 4
3217041610190008 DIDIN/RATNA KP TANGKIL 0 4
ASEP/ANI KP TANGKIL 1 4
ARIF/SITI KP TANGKIL 1 4
3217041502202216 AGUS/SITI A KP TANGKIL 1 3
RAHMAN/NENG KP TANGKIL 1 4
3217042406202217 KUSNADI/LINA KP TANGKIL 2 1
3217040709202450 HERMAWAN/LENI KP TANGKIL 1 4
3217043010201962 YOGI/LUSI KP TANGKIL 1 4
321704212207686 DANI/AI SITI KP TANGKIL 1 1
3217042803210001 DANIEL/YATI KP TANGKIL 1 4
YANA/MARYANI KP TANGKIL 1 2
HERMAN/LIA KP TANGKIL 1 2
ROBI/DEWI KP TANGKIL 1 2
ENGKUS/LETY KP TANGKIL 1 2
3217044605190000 SURYANA/ELIS KP TANGKIL 1 4
3217044811170000 ASEP K/EMAY KP TANGKIL 1 4
3217042901188152 HERMAWAN/LENI KP TANGKIL 1 4
3217046206180000 ILWAN/ARIN KP TANGKIL 1 4
3217045806180003 RAHMAT/WINA KP TANGKIL 1 4
32170447011170000 KUSTIWA/ROHATI KP TANGKIL 1 4
3217046701190001 KARYA/ETI RT 02 RW 09 1 4
3217044502190000 SOLEH/MIRA KP TANGKIL 1 4
3217046702190000 CANDRA/AI JUARIAH KP TANGKIL 0 4
3217046204192212 DERY/SEFI KP TANGKIL 1 4
3217044605190000 TAJUDIN/AI SITI KP TANGKIL 1 4
3217044802191365 EKA/RISMA KP TANGKIL 1 4
3217046912190002 YANA/WULAN KP TANGKIL 1 4
3217046501200004 SUHARDI/WINDI KP TANGKIL 1 1
3217044812204711 TIO/AI KURNIAWATI KP TANGKIL 1 4
3217046909203004 JUN/DEVA KP TANGKIL 1 4
DIAN/SUSAN KP TANGKIL 1 3
ANAS/LINA 1 4
CUCU/ERNA KP TANGKIL 1 4
ANDRE/ANGGI KP TANGKIL 1 4

TOTAL 41 153

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 3 59 1 0 0 1
1 3 56 0 0 0 1
1 3 53 0 0 0 1
1 3 53 0 0 0 1
1 3 52 0 0 0 1
1 3 47 0 0 0 1
1 3 51 0 0 0 1
1 3 36 0 0 0 1
1 3 36 0 0 0 1
1 3 34 1 0 0 1
1 4 29 0 0 0 0
1 3 1471 0 0 0 0
2 2 29 0 0 0 1
1 3 26 0 0 0 1
2 0 25 0 1 0 1
1 3 22 0 0 0 1
0 3 21 0 0 1 1
2 2 19 0 1 0 1
1 3 16 0 0 0 0
2 2 13 0 0 0 1
2 2 12 0 0 0 1
2 2 11 0 0 0 0
1 2 9 0 0 0 0
1 3 57 0 0 0 1
1 3 56 0 0 0 1
1 3 54 0 0 0 1
1 3 49 0 0 0 1
1 3 49 0 0 0 1
1 3 44 0 0 0 1
1 3 42 0 0 0 1
1 3 41 0 0 0 1
1 3 41 1 0 0 1
1 3 39 0 0 0 1
1 3 38 0 0 0 1
1 3 35 0 0 0 1
1 3 19 0 0 0 1
2 1 30
1 3 23 0 0 0 1
1 3 22 0 0 0 1
2 2 16 0 0 0 1
1 3 9 0 0 0 0
1 3 18 0 0 0 1
1 3 19 0 0 0 1
1471 0 0 0 0
50 118 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 -1 0 2 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 1 0 4 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 1 0 2 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1

1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 -1 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

1 2 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 2 1
0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 0 0
0 1 1
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 2 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1

0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 0 0
0 1 1
0 1 1
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib


1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 BILQIS SUMAYA 8/18/2017


2 DELISA RAHAYU 3/18/2018
3 ADIPA RAPANIA 12/23/2018
4 BALQIS ZALESYA 1/31/2019
5 KEYSA SABRINA 1/23/2019
6 SITI RADIATUL 5/15/2019
7 ALHIRA NURPATIN 6/30/2019
8 RAPIPAH AYU 7/13/2019
9 LAISYA AGISTIANI 8/17/2019
10 DESTI P 12/21/2019
11 CINTA NAURA 6/3/2020
12 JULIYANTI 7/10/2021
13 SHAPA NAURA 3/21/2021
14 HUMAIRA SHAKILA 5/2/2019
15 MAURA MECA 2/15/2022
16 RINDU AISYA P 1/26/2022
17 SIPA HORUNISA 1/6/2019
18 ZAKIRA 3/6/2021
19 SEAN 9/30/2018
20 IQBAL MALIK 4/4/2018
21 M SIHABUDIN 9/30/2018
22 MUHAMAD RENDI 9/16/2019
23 RAIHAN PUTRA M 1/21/2019
24 DEPA ERLANGGA 7/3/2019
25 NUR RISTY 3/20/2019
26 ARKA 5/24/2019
27 M RAYHAN 1/14/2020
28 AKBAR 12/3/2020
29 FATIR 10/10/2020
30 M ADITIYA 1/16/2019
31 RADIKA PRATAMA 4/3/2021
32 FAHREZA 4/10/2021
33 FAHREZI 4/10/2021
34 RAIKAL GALANG 12/27/2021
35 HAIDAR N 2/28/2021
36
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 10 MAWAR MERAH

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217045808170003 NANDANG/ANIAH KP LEBAKLEUNGSIR 1 4


3217043800310003 ADE S/AAN KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217046303190002 SAEPUDIN/NINA KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217047101190002 SUGIMAN/DIAN P KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217046303190002 ASEP/IIS N KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217045504190004 IHSAN/SANTI KP LEBAKLEUNGSIR 1 0
3217047006190007 SABARUDIN/ATI KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217045307190001 PONIMAN/RENI KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217045708190005 HALIMI/SUKAESIH KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
32170431001120012 ILYAS/DIAN A RT 03 RW 10 1 4
3217044301100002 SUMARNA/DARLIAH KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217043807100002 DADI/SULASTRI KP LEBAKLEUNGSIR 1 3
3217042103210004 DEDE/ROHATI KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217044205190002 ASEP/RIKA KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217045502220001 AHMAD/NOPI KP LEBAKLEUNGSIR 1 2
3217040911120099 SUPRIATNA/SUSANTI KP LEBAKLEUNGSIR 1 2
3217044601190001 RIZKI/FITRI KP LEBAKLEUNGSIR 1 2
3217044603210003 JAELANI/MEGA KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217041205220005 YOSI/AILA KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217040404180003 MAMAN/TITI KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217043009180001 SOLEH/EKA KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217042102190002 TARYANA/IMAS KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217042102190002 ABEL/YULI KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217040507190003 IRFAN/ROSE KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217042003190003 DENI / DEWI KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
321704816190002 SUPIADIN/ETI KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
321704140120004 TATANG/SRI KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217040312200002 BUDI/DEDE KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217041008200003 APIP/NANI KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217048160190002 JEJEN/LINDA KP LEBAKLEUNGSIR 1 0
3217043304210002 AGUS/DEDE W KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217041004210001 DIKI/ASRI KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217041004210002 DIKI/ASRI KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217042712210003 AILA/DIKI KP LEBAKLEUNGSIR 1 4
3217042901220002 SIGIT/MARLINA KP LEBAKLEUNGSIR 1 2

TOTAL 35 123

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 3 59 0 0 0 1
1 3 52 0 0 0 1
1 3 43 0 0 0 1
0 3 42 0 0 1 1
1 3 42 0 0 0 1
0 0 38 0 1 1 1
1 3 37 0 0 0 1
1 3 36 0 0 0 1
1 3 35 0 0 0 1
1 3 31 0 0 0 1
1 3 25 0 0 0 1
1 2 12 0 1 0 1
1 3 16 0 0 0 0
1 3 38 0 0 0 1
1 1 5 0 0 0 0
1 1 6 0 0 0 0
1 2 42 0 1 0 1
1 3 16 0 0 0 0
1 3 46 0 0 0 1
1 3 51 0 0 0 1
1 3 46 0 0 0 1
1 3 34 0 0 0 1
1 3 42 0 0 0 1
1 3 36 0 0 0 1
1 3 40 0 0 0 1
1 3 38 0 0 0 1
1 3 30 0 0 0 1
1 3 19 0 0 0 1
1 3 21 0 0 0 1
0 0 42 0 1 1 1
1 3 15 0 0 0 0
1 3 15 0 0 0 0
1 3 15 0 0 0 0
1 3 7 0 0 0 0
1 1 17 0 1 0 1
1471 0 0 0 0
32 91 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 1 0 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 2 0 2 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 2 0 2 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 0 0
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 0 0
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib


1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 SELLI OKTAVIANI 10/19/2017


2 NATASYA ALMAHIRA 4/1/2021
3 GHEA AULIA PUTRI 12/26/2020
4 ARSYLA 4/29/2020
5 NISA SYABANIAH 4/27/2019
6 SABILA NURFERIYANTI 2/5/2019
7 KHANZA ARSYID AZAHRA 8/17/2020
8 NAYLA 6/26/2018
9 SHIZA ABINA ALMAGHVIRA 1/12/2021
10 KANAYA ALMAHIRA 10/25/2020
11 RINA NUR SAKILA 10/1/2019
12 AULIA IZZATUNNISA 7/3/2021
13 NADIA SYAKIRA 1/17/2018
14 RYAN DZAKI 8/19/2020
15 ABU SHIDQI ARSALAN 2/27/2020
16 AHMAD RIZHAM .N 12/9/2020
17 MUHAMAD RAMDAN .H 12/10/2018
18 MUHAMAD NAZRIL ILHAM 4/7/2018
19 MUHAMAD FAQIH HAYDAR 3/23/2021
20 ANDHIKA SIDIQ NUGRAHA 7/7/2019
21 NANDA ABDUL GHOPAR 6/11/2018
22 RAFAEL FAIRUS 10/29/2017
23 ZIARI HAMZAH 2/11/2018
24 MUHAMAD RAFKA A 4/20/2018
25 RAHADIAN AHMAD 7/16/2018
26 MUHAMAD NABIL ANNAUFAL 5/9/2018
27 MUHAMAD ALLPI FIRMANSYAH 12/3/2018
28 ALI ALFARIZQI 12/16/2020
29 BILAL ANUGR AH 6/30/2020
30 RIZKI NOVRIANSYAH 11/14/2019
31 GUNAWAN 5/18/2021
32 ALIP AL-YUSUP 8/18/2021
33 CIKAL KUKUH 5/20/2019
34 LUTHFI A.AL.HAFIZ 5/5/2018
35 RAFKA PADILAH 8/11/2018
36
65
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 11 MAWAR PUTIH

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217045910170003 ELIN/M YUSTIKA KP CIKAWUNG 1 4


3217041312180010 JAJANG/AI R KP CIKAWUNG 1 4
3217046612200004 DIAN/FITRI KP CIKAWUNG 1 4
CEPI/NUR HASANAH KP CIKAWUNG 1 4
3217046704190002 IWAN/ELIS KP CIKAWUNG 1 4
3217044502190004 AHMAD/NISA KP.CIKAWUNG 1 4
321704241020196 ASEP/DEWI KP.CIKAWUNG 1 4
YUS/NENG SITI KP.CIKAWUNG 1 4
SAEPUL / AISAH KP.CIKAWUNG 1 4
3217046570200003 IWAN/PUPUT KP.CIKAWUNG 1 4
32170411090003 ARIS/JUJU KP.CIKAWUNG 1 4
3217044307210002 HUHIAT/IDA KP.CIKAWUNG 1 4
3217046701180003 AHMAD/SISKA KP.CIKAWUNG 1 4
321704198200001 IMAN/SITI KP.CIKAWUNG 1 4
3217042702210005 ROHANA/ATIKAH KP.CIKAWUNG 1 4
3217041504990004 YUDI/TINI KP.CIKAWUNG 2 3
3217041012180003 YUDI/TINI KP.CIKAWUNG 2 3
3217040704180002 CECEP/SINTA KP CIKAWUNG 1 4
ADE/IMA KP.CIKAWUNG 1 4
3217040707190001 IWA/NINING KP.CIKAWUNG 1 4
3217041106170003 DEDE/ERNA KP.CIKAWUNG 1 4
HERI/SANTI KP.CIKAWUNG 1 4
3217041102180003 SANDI/SULASTRI KP.CIKAWUNG 1 4
3217042004180001 M.RAMDAN/LINA KP.CIKAWUNG 1 4
3217041607180002 ENUT/WASILAH KP.CIKAWUNG 1 4
3217040905180003 TARUNA/NURJANAH KP.CIKAWUNG 1 4
3217040312180002 SUTISNA/TOTO KP.CIKAWUNG 1 4
3217040305160003 ELIN/N.YUSTIKA KP.CIKAWUNG 1 4
3217043006200006 ANDENG/NINA KP.CIKAWUNG 1 4
AGUNG.K/NENG JUARIAH KP.CIKAWUNG 1 4
IDIM/KOKOM KP.CIKAWUNG 1 4
3217041808210001 FIRMAN/SOPIAN KP.CIKAWUNG 1 4
3217112005190001 FERI/RETNO KP.CIKAWUNG 1 4
3217040505180001 A.SAEPUL/RINA KP.CIKAWUNG 1 4
3217041108180004 YANA/RISMA KP.CIKAWUNG 1 4

TOTAL 37 138

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 3 57 0 0 0 1
1 3 16 0 0 0 0
1 3 19 0 0 0 1
1 3 27 0 0 0 1
1 3 39 0 0 0 1
1 3 41 0 0 0 1
1 3 23 0 0 0 1
1 3 49 0 0 0 1
1 3 18 0 0 0 1
1 3 21 0 0 0 1
1 3 34 0 0 0 1
0 3 12 0 0 1 0
0 3 54 0 0 1 1
1 3 23 0 0 0 1
1 3 29 0 0 0 1
0 1 19 0 1 1 1
0 2 43 0 1 1 1
1 3 51 0 0 0 1
1 3 16 0 0 0 0
1 3 36 0 0 0 1
1 3 49 0 0 0 1
1 3 57 0 0 0 1
1 3 53 0 0 0 1
1 3 51 0 0 0 1
1 3 48 0 0 0 1
1 3 50 0 0 0 1
1 3 43 0 0 0 1
1 3 19 0 0 0 1
1 3 25 0 0 0 1
1 3 32 0 0 0 1
1 3 14 0 0 0 0
1 3 11 0 0 0 0
1 3 38 0 0 0 1
0 0 50 0 0 1 1
1 3 47 0 0 0 1
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
30 99 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 0 0 1 0
1 0 1 1 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 1 1 3 1 1 1
1 1 1 2 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 4 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 1 1
0 0 0
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 0 0
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib


1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 DIMAS.M.PRATAMA 4/6/2018
2 AGUNG M MALIK 8/28/2018
3 M IRFAN ARSAD 1/10/2019
4 ABDUL M NAZRIL 7/5/2019
5 M NAUFAL MAULIDAN 12/7/2019
6 M RIZKI SAPUTRA 6/26/2020
7 AHMAD YUDI PERMANA 7/25/2020
8 RIKA RAHMAWATI 11/16/2017
9 KESYA MILA 11/18/2017
10 DZAHRA MAULINDA 1/5/2018
11 ZAHRA EKA ROMANSAH 12/19/2018
12 NAILA AKIPA 3/5/2019
13 RAISA APRILIA 4/24/2019
14 RITA NURAISYAH 4/30/2019
15 NABILA AULIA 10/6/2019
16 SITI NOVIANTI 11/18/2019
17 NINA HANDAYANI 2/16/2020
18 DELA JUITA 9/4/2020
19 SAKILA RAISA 9/10/2020
20 NADIRA SYIFA AZZAHRA 9/28/2020
21 DINI NURAENI 3/23/2021
22 KHOIRUNISA HAPIZAH 5/30/2021
23
65
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 12 KASIH IBU

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217040604180000 AMIN/DESI KP CIMUNAKA 1 2


3217042408180004 AGUS/MARTINI KP CIMUNAKA 1 4
E KOSWARA/AI SUSI KP CIMUNAKA 1 0
3217040507192204 JAJANG/ELIS S KP CIMUNAKA 1 4
3217040712192205 SOBARUDIN/RIAN KP CIMUNAKA 1 4
3217042606202208 ASEP R/HERNI KP CIMUNAKA 1 4
3217042507209111 USA S/WINA KP CIMUNAKA 1 4
3217044611170000 HERMAN/PATIMAH KP CIMUNAKA 1 4
3217045811170001 ANDRE/USI KP CIMUNAKA 1 0
3217044501180001 AJO/NUR KP CIMUNAKA 1 4
3217045912182202 MAMAN/YANI KP CIMUNAKA 1 4
3217044503192206 BABAN/NENG WATI KP CIMUNAKA 1 4
3217044204190009 SUMPENA/TITIN KP CIMUNAKA 1 4
3217047004190003 YAYAT R/ROYATI KP CIMUNAKA 1 4
3217044610192270 TRIYANA/SITI KP CIMUNAKA 1 4
RUSTANDI/RINA KP CIMUNAKA 1 0
3217045602202210 TARMUDIN/CUCUN KP CIMUNAKA 1 4
TARMAN/DARYAH KP CIMUNAKA 1 4
3217045009209124 ASEP/ANI KP CIMUNAKA 1 4
3217046809207105 ASEP/RINI KP CIMUNAKA 1 4
BUDI/ANI KP CIMUNAKA 1 4
HADI R/ROSIPA KP CIMUNAKA 1 0

TOTAL 22 70
dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 1 51 0 1 1 1
1 3 47 0 0 0 1
0 0 42 0 1 1 1
1 3 36 0 0 0 1
0 3 31 0 0 1 1
1 3 25 0 0 0 1
1 3 24 0 0 0 1
1 3 56 0 0 0 1
0 0 56 0 1 1 1
1 3 54 0 0 0 1
1 3 43 0 0 0 1
1 3 40 0 0 0 1
1 3 39 0 0 0 1
1 3 39 0 0 0 1
1 3 33 0 0 0 1
0 0 32 0 1 1 1
1 3 29 0 0 0 1
1 3 22 0 0 0 1
1 3 22 0 0 0 1
0 3 22 0 0 1 1
1 3 16 0 0 0 0
0 0 14 0 1 1 1
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
15 52 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 2 1 3 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 4 1 3 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 0 0
0 2 1
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 SALMAN.N 7/19/2017
2 SITI NURAENI 9/19/2017
3 SITI HASANAH 4/26/2017
4 ICA SALSABILA 8/21/2018
5 M.RIDHO 7/30/2018
6 M.DHAFA 12/16/2018
7 AHMAD MULYADI 2/17/2019
8 M.ALFA RABI 8/8/2019
9 M.FARHAN 11/23/2019
10 M.ZAKY 2/27/2021
11
65
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 13 BAROKAH

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217045208170005 TETE/NANI KP.CIPARI 1 4


3217045909170002 RAHMAT/CUCUN KP.CIPARI 1 4
32170446804170002 JAMAL/NURSAADAH KP.CIPARI 1 4
3217046108180001 LUKMAN/AI HAYATI KP.CIPARI 1 4
3217043007180004 ACEP/NENG DESI KP.CIPARI 1 4
3217041612180001 IWAN/TINI KP.CIPARI 1 4
32170411702199319 KUSNADI/MIA KP.CIPARI 1 4
3217040808190001 EMAN/NANI KP.CIPARI 1 4
3217042311190008 NANDANG/IMAS KP.CIPARI 1 4
3217042702210003 ELSA KP.CIPARI 1 4

TOTAL 10 40

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 3 60 0 0 0 0
0 3 58 0 0 1 1
0 3 63 0 0 0 0
0 3 47 0 0 1 1
0 3 48 0 0 1 1
0 3 43 0 0 1 1
0 3 41 0 0 1 1
0 3 35 0 0 1 1
0 3 32 0 0 1 1
0 0 17 0 0 1 1
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
0 27 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 3 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 0 0
0 2 1
0 0 0
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 ALIPAH 10/27/2017
2 DESTI 12/3/2017
3 AUREL SALSA 12/18/2017
4 BETI LESTARI 1/22/2018
5 ZELA WILANDA 2/16/2018
6 DEPA AZARA 5/30/2018
7 ZIHAN 5/30/2018
8 KAILA R 11/8/2018
9 ANGGI DEWI 11/26/2018
10 PANIA RIZKI 11/26/2018
11 AZARA RENI 1/13/2018
12 RANI NURFADILAH 9/18/2019
13 ANGGITA KHUMAIRA 1/11/2020
14 NAZMI KHUMAIRA 4/3/2020
15 MARSA 4/17/2020
16 PUTRI SALWA 5/25/2020
17 KEISYA N 6/26/2020
18 NAIRA AINUR 7/3/2020
19 SAIRA A 7/13/2020
20 ERINA ALPIANI 1/11/2021
21 ZEA AMALIA HUSNA 10/22/2020
22 ALRA IRFANYA M 6/20/2020
23 RAISA PUTRI OKTAPIANI 10/11/2020
24 RESYA PUTRA A 9/17/2018
25 DERI 10/5/2017
26 TEZA 10/9/2017
27 RANDI M 11/6/2017
28 M RIFKI 12/27/2017
29 JUJUN J 12/22/2017
30 RAPA FAUZAN 2/10/2018
31 M RISKI 5/2/2018
32 AKBAR M 1/7/2019
33 M YUSUP A 1/17/2019
34 ADAM SAPIRA 4/3/2019
35 M HAFIZ K 7/1/2019
36 PAHREZA Z 7/27/2019
37 RAIKAL AINUR 9/1/2019
38 M FAZRI ARIZ 9/15/2019
39 M LIDAN A L 2/17/2020
40 ZAKI 4/2/2020
41 ADNAN 4/3/2020
42 DERI SAPUTRA 12/18/2020
43 DANDI AL GHIRI 5/11/2018
44 M AZZAM R 1/2/2017
45
65
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 14 DAHLIA

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

DIKI/DESTI RW 14 1 0
3217044312170006 NCEP AAN/SRI RW 14 1 2
WAWAN/NANI RW 14 2 0
DIDIN/DEDE RW 14 2 0
32170405602180000 ROHMAT/IDA RW 14 2 0
3217047003180003 AJAT/RANI RW 14 1 2
RAHMI/LULU RW 14 1 2
3217044810180001 DEDE/KOMASIH RW 14 1 3
3217046611180005 NANDANG/SUSANTI RT 03 RW 14 1 1
RT 03 RW 14 1 1
3217045301192322 AGUNG/RINI RW 14 1 0
3217045009191645 DENI/ENI RW 14 1 4
321704510120004 ANDRI/LUSI RT 02 RW 14 1 2
WAHYU/ENTIN RW 14 1 1
3217045208170000 RONI/FITRI RT 03 RW 14 1 2
3217046505200005 NURJAN/DEWI RW 14 1 2
321704680620005 TONI/TITIN RT 03 RW 14 1 0
32170444307200005 DARWAN/RINI RT 03 RW 14 1 3
321704530720322 DENI/NUNG P RT 03 RW 14 1 0
3217045101210001 AGUS/CICI RT 01 RW 14 1 3
3217046008200001 RT 02 RW 14 1 4
32170406621022002 RT 03 RW 14 1 1
3217045110200004 YANIN/AI SITI R RT 02 RW 14 1 0
BUDI/RIANI RT 02 RW 14 1 4
DEDI/KOKOM RT 03 RW 14 1 0
OJAK/SITI RT 02 RW 14 1 0
ASEP/SISKA R RW 14 1 2
3217042702170002 HENDI/IDA RT 01 RW 14 1 3
3217042212170005 ASEP J/NUR RT 03 RW 14 1 4
3217041905810004 LILI/ENTANG RT 01 RW 14 1 0
BAYU/AI SHOLEHA RT 03 RW 14 1 0
ASEP/SITI S RT 03 RW 14 1 0
3217041701190001 DIDIN/EUIS RT 01 RW 14 1 2
3217042403190001 UJANG/ALIS RT 03 RW 14 1 0
KOKON/DINI RT 03 RW 14 1 4
3217042707190006 EDI/LILIS RT 03 RW 14 1 4
3217041109190002 MAMAT/ROYANI RT 03 RW 14 1 3
3217041509190005 ASEP S/WIDA N RT 02 RW 14 1 0
321704170220003 LUKI/NUNG RT 02 RW 14 1 4
ALANG/ROYANI RT 03 RW 14 1 0
321704071200002 JAE/MIRLIN RT 03 RW 14 1 2
321704181220001 CACA/SARI RT 02 RW 14 1 0
3217041105180001 OGI/CUCU RT 02 RW 14 1 0
3217040201170002 ASEP/AI SUSI RT 02 RW 14 1 3

TOTAL 47 68

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 57 0 1 1 1
0 0 55 0 1 1 1
0 0 55 0 1 1 1
0 0 54 0 1 1 1
0 0 53 0 1 1 1
0 2 50 0 1 1 1
1 2 50 0 1 0 1
0 2 44 0 1 1 1
0 1 44 0 1 1 1
0 1 44 0 1 1 1
0 0 54 0 1 1 1
1 3 34 0 0 0 1
0 0 30 0 1 1 1
0 0 27 0 1 1 1
0 0 27 0 1 1 1
0 0 26 0 1 1 1
0 0 25 0 1 1 1
0 2 24 0 1 1 1
0 0 24 0 1 1 1
1 3 18 0 1 0 1
0 3 21 0 0 1 1
0 2 25 0 1 1 1
0 0 21 0 1 1 1
1 3 46 0 0 0 1
0 0 57 0 1 1 1
0 0 57 0 1 1 1
0 0 56 0 1 1 1
1 3 55 0 1 0 1
0 3 55 0 0 1 1
0 0 53 0 1 1 1
0 0 50 0 1 1 1
0 0 42 0 1 1 1
0 3 42 0 1 1 1
0 0 39 0 1 1 1
1 3 37 0 0 0 1
0 3 36 0 0 1 1
0 2
0 0 34 0 1 1 1
1 3 29 0 0 0 1
0 0 27 0 1 1 1
1 2 27 0 1 0 1
0 1 19 0 1 1 1
0 0 50 0 1 1 1
0 2 66 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
8 49 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 4 1 4 1 1 1
1 2 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 2 1 2 1 1 1
1 2 0 2 1 0 1
1 1 1 2 1 1 1
1 3 1 3 1 1 1
1 3 1 3 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 2 1 4 1 1 1
1 3 1 4 1 1 1
1 2 1 4 1 1 1
1 2 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 1 1 2 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 1 0 1 1 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 3 1 2 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 2 1 4 1 1 1
1 1 0 1 1 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 2 1 1 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1

1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 2 0 2 1 0 1
1 4 1 3 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1

0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib


1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 MAHIRA 12/8/2017
2 NAYRA AQILA NOVIANTI 11/8/2018
3 DAVITA NISA 3/19/2019
4 NISA AYUDIA INARA 6/10/2019
5 ALMIRA RULIANTI 7/12/2019
6 SAFANA 12/3/2019
7 ZYLA AULIA 8/1/2020
8 SAFIRA HALWA 9/6/2020
9 NAURA ERISKA 8/10/2020
10 NAZIRA OKTAVIANI 10/10/2020
11 NAFEZA 1/27/2021
12 AULIA NAJLA 6/4/2021
13 SALSA YULIANTI 7/13/2021
14 KAMILA NURLAELA 9/22/2021
15 RENA PERMATA 5/31/2021
16 RIFA MAULIDA 12/11/2017
17 M ADRIANSYAH 3/9/2018
18 M RIZKI 11/26/2018
19 ZAKI SANJAYA 1/18/2018
20 M LUKMAN 3/2/2018
21 M YUSUF 6/16/2018
22 RIFAL HAILUL 12/2/2018
23 M ADNAN SYAFAWI 2/26/2019
24 M RAFKA FAHREZA 3/19/2019
25 DEDE ADITYA 6/28/2019
26 RIZKI ALWINATA 7/1/2019
27 AKBAR MALIK MAULANA 9/5/2019
28 EZHAR S 12/4/2019
29 ASHAR ARFAN 10/2/2020
30 NIZAM ALFARIZI 8/24/2020
31 AZLAN 9/17/2020
32 M RAFIF 10/3/2020
33 ALI ARSYAD 3/27/2021
34 M SAWIL 3/28/2021
35 NAZRIL 9/10/2021
65
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 15 CEMPAKA

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217046812170002 RUDI/DEDE KP BONGKOK 1 3


3217044811180002 AHMAD/DESTI KP BONGKOK 1 3
3217045903190003 SURYANA/ELIS KP BONGKOK 1
3217045006190002 UJANG S/NURHASANAH KP BONGKOK 1 1
3217045207190001 ROHIMAT/TATI KP BONGKOK 1 0
3217044312190003 ROHANA/LISNA KP BONGKOK 1 1
3217044801200003 FARDI/WIWI KP BONGKOK 1 0
3217044608200003 MAMAT/NANI KP BONGKOK 1 0
3217045008200004 ECEP/DEWI KP BONGKOK 1 0
3217045010200003 AJI/DEWI KP BONGKOK 1 0
3217046701210001 TAUFIK/RESMA KP BONGKOK 1 0
RAHMAT/ANAH KP BONGKOK 1 0
AGUS/SUMIATI KP BONGKOK 1 0
3217046209210003 SAMSUDIN/ELA KP BONGKOK 1 4
RANA/EVA KP BONGKOK 1 4
321045112170001 AHMAD/CICIH KP BONGKOK 1 3
3217040903180003 SOPIAN/AI DARIAH KP BONGKOK 1 4
3217042811180002 DEDE S/PIAH KP BONGKOK 1 0
RUHIYAT/RESTI KP BONGKOK 1 1
321704030180002 DEDE S/ENI KP BONGKOK 1 0
IPAH KP BONGKOK 1 0
3217040212180002 AYEP/DEDEH KP BONGKOK 1 4
3217042602190003 CEP TOHA/DEDE KP BONGKOK 1 4
3217041903190006 GIGIN/IKA KP BONGKOK 1 0
3217042806190002 SAMSUDIN/TITIH KP BONGKOK 1 4
32170401071900010 AEP/ERNA KP BONGKOK 1 4
3210405091900043 ASEP S/SUKMA KP BONGKOK 1 0
3217040412190007 AGUNG/TITIN KP BONGKOK 1 1
3217040210200003 DANI/AYI KP BONGKOK 1 1
32170424820002 YUSUF/IRMA KP BONGKOK 1 0
3217041709200002 RUDI/EVI KP BONGKOK 1 0
RIKI/ENUNG KP BONGKOK 1 0
3217042763210001 AHMAD/LIA KP BONGKOK 1 1
WILDAN/SASA KP BONGKOK 1 0
RIJAL/IMAS KP BONGKOK 1

TOTAL 35 43

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 2 55 0 1 1 1
0 3 44 0 1 1 1
0 40 0 1 1 1
0 0 37 0 1 1 1
0 0 36 0 1 1 1
0 0 31 0 1 1 1
0 0 24 0 1 1 1
0 0 22 0 1 1 1
0 0 23 0 1 1 1
0 0 21 0 1 1 1
0 0 18 0 1 1 1
0 0 13 0 1 1 1
0 0 12 0 1 1 1
0 4 10 0 0 0 0
0 4 14 0 0 1 0
0 2 55 0 1 1 1
0 4 52 0 0 1 0
0 0 44 0 1 1 1
0 0 54 0 1 1 1
0 0 52 0 1 1 1
0 0 49 0 1 1 1
0 3 43 0 0 1 1
0 4 41 0 0 1 0
0 0 40 0 1 1 1
0 4 37 0 0 1 0
0 4 37 0 0 1 0
0 0 34 0 1 1 1
0 0 31 0 1 1 1
1 0 21 0 1 0 1
0 0 23 0 1 1 1
0 0 22 0 1 1 1
0 0 21 0 1 1 1
1 0 16 0 1 0 1
0 0 16 0 1 1 1
10 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
2 34 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 1 1 2 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 3 1 1 1
1 4 1 3 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 -1 0 1 0
1 1 1 2 1 1 1
1 0 1 0 0 1 0
1 4 1 4 1 1 1
1 3 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 0 0 1 0
1 4 1 4 1 1 1
1 0 1 0 0 1 0
1 0 1 0 0 1 0
1 4 1 4 1 1 1
1 3 1 4 1 1 1
1 3 0 4 1 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 0 3 1 0 1
1 4 1 3 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 0 0
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib


1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 ALDI ALDIANSYAH 8/28/2017


2 MUHAMAD HISYAM 12/15/2017
3 MUHAMAD ALFIKRI 1/13/2018
4 TEJA WISNU AJI 2/21/2018
5 MUHAMAD FAJAR 8/9/2018
6 ZAKI MAULANA 11/3/2018
7 ADZRIL RAFIF 12/31/2018
8 AZLAN ZAYDAN 2/6/2019
9 TANTAN WIHARJA 4/4/2019
10 AIMAN NURFALAH 4/28/2019
11 RHAFA NAUFAL 5/6/2019
12 MUHAMAD FADIL 5/15/2019
13 MUHAMAD ALWI 4/5/2019
14 FARJAN NUROHMAN 9/10/2019
15 ALFAN 11/24/2019
16 AGUS PRATAMA 5/25/2020
17 ALFATIR 3/7/2020
18 M.REZA HASYIM 7/15/2020
19 M.AGIL GIFARI 1/8/2020
20 RISKI ADITIA 11/30/2020
21 MUHAMAD REVAN 5/4/2021
22 HAMZAH FAUZAN 5/30/2021
23 RISKA HAERANI 10/2/2018
24 ANASTASYA 6/15/2018
25 EVITA NOVIANTI 11/28/2018
26 NAFISA MUTMAINAH 9/21/2019
27 NAURA 10/12/2019
28 SILVIA AZZAHRA 5/17/2019
29 AISHA PUTRI 1/25/2020
30 AFISA HAIRINA 5/30/2020
31 INTAN LESTARI 7/24/2020
32 INDAH SUSILAWATI 3/28/2020
33 NADHIFA MUSTIKA 4/3/2020
34 MERSYA 5/11/2020
35 MUHAMAD DIAN 9/12/2017
36 RISA NURFITRIAH 12/23/2020
37 RISA SABILA 6/15/2021
38 SILVIA SAPUTRI 2/3/2020
65
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 16

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217042808170008 TISNADI RW.16 0 2


3217041409170003 CUCU RW.16 1 4
3217041301180006 WAHYUDIN RW.16 2 4
3217042102180002 DEDE WASTA RW.16 2 4
3217040108180002 SUTARYA RW.16 1 4
3217040908180002 RUSMANA RW.16 0 4
3217043112180005 SIDIK RW.16 0 1
3217040602190003 RAHMAT HIDAYAT RW.16 1 4
3217040304190004 DANI RW.16 2 4
3217042804190005 IPIT CUHAYA RW.16 2 4
3217040605190005 TEDI RW.16 1 4
3217041505180005 AEP SUTISNA RW.16 0 3
3217040504190004 DEDI RW.16 0 0
3217041009190000 DEDI RAHMAN RW.16 0 3
3217042411190001 DEDI WAHYUDIN RW.16 0 2
'321704250520001 HENDAR RW.16 0 3
3217040703200003 JAJANG RW.16 0 3
3217041507200003 AYI SUMPENA RW.16 0 1
3217040801200002 ENCE PERMANA RW.16 0 0
3217043011200002 DIDA RISMAN RW.16 0 0
3217040405210005 MULYANA RW.16 0 4
3217043005210003 JANI AKBAR RW.16 0 4
321704420160002 TARYANA RW.16 0 0
3217045506180001 ADE ENTIS RW.16 1 4
3217046811180001 SUPRIATNA RW.16 1 4
3217040109190001 ELA MULYANA RW.16 0 2
DERI RW.16 0 2
3217045605190004 IPAN RW.16 1 4
3217046501200001 RIJAL RW.16 0 4
3217047005200006 ADRIAN RW.16 0 4
YAYAN RW.16 0 0
3217040310130003 WAHYU RW.16 0
321704430420004 MAMAT RW.16 0
GUUGUN RW.16 0 1
DEDI RAHMAT RW.16 2 4
3217046312200001 HADI RONI RW.16
3217045506210002 SOLIHIN RW.16
3217044302200003 DEDI RW.16 0 2

TOTAL 17 93

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 2 59 1 1 1 1
1 0 55 0 0 0 1
1 3 54 0 0 0 1
1 3 53 0 0 0 1
1 3 47 0 0 0 1
1 3 44 1 0 0 1
0 0 43 1 1 1 1
1 3 41 0 0 0 1
1 3 39 0 0 0 1
1 3 39 0 0 0 1
1 3 38 0 0 0 1
0 3 38 1 1 1 1
0 0 39 1 1 1 1
0 2 34 1 1 1 1
0 1 32 1 1 1 1
0 2 26 1 1 1 1
0 2 28 1 1 1 1
0 0 24 1 1 1 1
0 0 30 1 1 1 1
0 0 20 1 1 1 1
1 3 14 1 0 0 0
0 1 14 1 0 1 1
0 0 45 1 1 1 1
1 3 49 0 0 0 1
1 3 44 0 0 0 1
0 2 34 1 1 1 1
0 2 33 1 1 1 1
0 3 38 0 0 1 1
1 3 30 1 0 0 1
1 3 26 1 0 0 1
0 0 24 1 1 1 1
0 0 28 1 1 1 1
0 0 27 1 1 1 1
1 0 26 1 1 0 1
1 3 58 0 0 0 1
19 1 1 1 1

0 1 29 1 1 1 1
1471 0 0 0 0
16 63 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 2 1 2 1 1 1
1 0 0 4 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 3 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 1 1 2 1 1 1
1 2 1 3 1 1 1
1 1 1 2 1 1 1
1 1 1 2 1 1 1
1 3 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 2 0 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 2 1 2 1 1 1
1 2 1 2 1 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 0 4 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1

1 2 1 3 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

1 3 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 2 1
1 3 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 1 1
1 3 1
1 3 1
0 1 1
0 1 1
1 3 1
1 3 1
0 2 1
1 2 1
1 2 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 2 1
0 1 1
1 3 1

1 3 1
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib


1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 FAISAL ARKA 11/8/2018


2 SAKHA IBADIL 11/13/2018
3 ALIF AL-FARIZI 4/18/2018
4 SURYA ARPANDI 1/3/2019
5 RAKA SAID 1/14/2019
6 ARSYAD ABDUL 2/23/2019
7 MUHAMAD HAIKAL 3/5/2019
8 SOBI AKHIRA S 5/3/2019
9 ABIDZAR RISYAD 5/3/2019
10 M.ABIL SIDIK 7/12/2019
11 M.NIZAR AL-FARIZI 9/20/2019
12 M.DAFIQ 10/28/2019
13 M.DIKA SAPUTRA 1/28/2020
14 DAFFI ARSAD.S 1/12/2020
15 FAIQ AL-BIANSYAH 4/24/2020
16 PUTRI 2/12/2018
17 ALSYA S L 5/6/2018
18 KEISHA N A 6/26/2018
19 SYAKILA F M 6/30/2018
20 MAHIRA S A 7/2/2018
21 ANISA AZAHRA 8/25/2018
22 ALISHA 10/9/2018
23 NAJWA LATIFA T 5/5/2018
24 ULFA FAUZIAH 5/24/2019
25 AINAYA A P 8/23/2019
26 FILDZIA N G 7/7/2019
27 LUSIANA N A 1/30/2020
28 SALSABILA DIANA 3/24/2020
29 KAILA NUR R 5/11/2020
30 SHIMA A N P 6/19/2020
31 SILVIA AGUSTIN 6/19/2020
32 FAULA REVITA W 10/17/2020
33 KINARA ZIVANIA R 4/30/2021
34 SYAKILA N L 7/23/2020
35 ARSYA MUTIA B 10/17/2021
36 AHMAD FAZRIL.N 4/25/2020
37 RAYYAN ZAKI 5/2/2020
38 ALVAN AL-FARIQ 7/23/2020
39 BAGAS AL-FARIZI 7/26/2020
40 MIRZA KHFIAIRULLUTHFI 8/13/2020
41 HAIKAL M.G 12/21/2020
42 ARSYAD ARRAYAN 12/28/2020
43 ABIL SIDQI. A 1/22/2021
44 ILYAS AL-FARIZQI 2/5/2021
45 KIANO SHUWAN.S 3/21/2021
46 CANDRA GUMILAR 6/23/2021
47 RADITYA .A 6/23/2021
48 MUHAMAD IRSYAD 7/29/2021
49 GILANG MAULANA 9/29/2021
50
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 17 TULIP

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217044811180000 DEDE/AI ERNI RW.17 2 3


3217041311180000 ANDRI/JENI RW.17 0 0
3217041804180002 ASEP/HENI RW.17 1 4
321704031190001 WAWAN/RAISA RW.17 1 3
3217041401190000 APRI/LILIS RW.17 1 4
321704230219000 H.NIKO/HJ.DINI RW.17 0 0
3217040503190002 TEGUH/CUCU RW.17 1 4
3217040305190002 APEN.S/HANA.H RW.17 1 4
3217040305190005 NOPIK.MESI RW.17 2 2
3217041207190004 SETIADI/EEN RW.17 2 2
3217042009190001 MUHYI/NURHAYATI RW.17 2 3
3217042602810190002 KOKOM/IMAS RW.17 2 3
32170426012000002 YANA/SRI RW.17 2 1
3217041201200004 DEDI/WIWIN RW.17 1 4
3217042404200001 SOPIAN/KURNIATI RW.17 0 0
32170402052000002 ALI/NENG.H RW.17
3217044605180000 IKSAN/TINA RW.17 1 3
3217046606181111 DEDE/WULAN RW.17 1 4
3217047006180000 SUSANTO/RISMA RW.17 1 4
3217044307180000 HELMI/RISKA RW.17
3217046508180000 EDI/ENUNG RW.17 1 4
3217044910180000 DODO/YETI RW.17 2 4
3217044505180001 SUTIANA/DEDE L RW.17 1 4
3217046405190001 JAJANG/ENI RW.17 1 4
3217046308190001 CECEP/ELA RW.17 2 4
3217044707190002 AJI/RINADA RW.17
3217047001200001 GUNAWAN/SANTI RW.17 2 2
3217046403200001 DIAN/ENI RW.17
3217045105200000 ANWAR/LIA F RW.17 1 4
3217045906200001 IQBQL/DEPI RW.17 2 1
3217045906200000 AGUS/RIKA RW.17 2
3217045710200001 IPIN/AI DARWATI RW.17 2 1
3217047004210000 TOTO/HAMIDAH RW.17 2 4
3217046307200002 EGI K/NURHAYATI RW.17 2 1
H.NIKO/HJ.DINI RW.17
3217042504200001 RYAN/TUTI RW.17 2 0
3217040205200002 YAYAN/YUYU.N RW.17 1 4
3217042307200002 ENTIS/TUTIN RW.17 2 1
3217042607200004 AGUS/WINDA RW.17 2 4
3217041308200003 SOLEH/DESI RW.17 2 2
Agus/ayin RW.17 2 1
3217042812200004 KIKI/LILIS RW.17 2 3
3217042201210001 UJANG/IMAS RW.17 2 2
3217040502213233 EDI/DEDE RW.17 2 1
M.RIDWAN/DEFIA RW.17 2 2
3217043003210003 WARNITA/N.ANGGI RW.17 0 0
3217042306210004 DEDE.S/NENI RW.17 2 1
3217042907210002 AGUS/NANI RW.17 2 1
3217042909210003 UJANG/RINA RW.17 0 4

TOTAL 64 107

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 2 44 0 1 1 1
0 0 44 1 1 1 1
1 3 51 0 0 0 1
1 3 42 0 1 0 1
1 3 42 0 0 0 1
0 0 41 1 1 1 1
0 2 40 0 0 1 1
1 3 38 0 0 0 1
0 3 38 0 1 1 1
0 1 36 0 1 1 1
0 3 34 0 1 1 1
0 3 33 0 1 1 1
0 3 30 0 1 1 1
0 3 30 0 0 1 1
0 0 27 1 1 1 1
53 1 1 1 1
1 3 50 0 1 0 1
1 3 49 0 0 0 1
1 3 49 0 0 0 1
48 1 1 1 1
1 3 47 0 0 0 1
1 3 45 0 0 0 1
1 3 50 0 0 0 1
1 3 38 0 0 0 1
3 35 0 0 1 1
36 1 1 1 1
1 30 0 1 1 1
28 1 1 1 1
3 26 0 0 1 1
25 0 1 1 1
25 0 1 1 1
21 0 1 1 1
1 3 15 0 0 0 0
24 0 1 1 1
9 1 0 0 0
0 0 27 0 1 1 1
0 3
1 0 24 0 1 0 1
1 3 24 0 0 0 1
0 1 23 0 1 1 1
0 0 19 0 1 1 1
1 3 19 0 1 0 1
0 1 18 0 1 1 1
0 0 17 0 1 1 1
0 1 16 0 1 1 1
0 0 13 1 1 1 1
0 1 13 0 1 1 1
0 1 12 0 1 1 1
1 3 10 1 0 0 0
1471 0 0 0 0
16 80 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 1 1 2 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 1 0 1 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 1 2 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 2 1 1 1 1 1
1 2 1 3 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 1 0 1 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 2 1 3 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 3 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 3 1 4 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 3 1 4 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 4 1 4 1 1 1

1 3 0 4 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 2 1 3 1 1 1
1 3 1 4 1 1 1
1 1 0 1 1 0 1
1 2 1 3 1 1 1
1 3 1 3 1 1 1
1 2 1 2 1 1 1
1 4 1 3 1 1 1
1 3 1 2 1 1 1
1 3 1 2 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 2 1
1 3 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 3 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
1 3 1
1 3 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 3 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
1 3 1
0 2 1
1 3 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
0 0 0
0 2 1
1 1 1
0 2 1

0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
1 3 1
0 2 1
0 2 1
1 1 1
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib


1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 SISKA AMALIA 2/19/2018


2 ARSILA NAIMI 5/5/2018
3 RAWA SEPTIANA 9/17/2018
4 ALESAHA DWI PUTRI 10/18/2018
5 KAIRA PUTRI ADELIA 8/27/2018
6 SAKILA ARSILA 12/20/2019
7 NAZLA ALZAHIRA 4/16/2020
8 CHAYRA NADA.R 8/31/2020
9 UMU HOPIPAH 11/17/2020
10 AQILA FAUZIA 12/30/2020
11 ADEVA KHOERUNNISA 12/27/2020
12 SAYYIDAH SHOFIAH 4/3/2021
13 NAZRA SABIRATULHILYAH 6/23/2021
14 KANIA INDIRA SYAHIRA 9/10/2021
15 M.AKBAR 12/3/2017
16 MUHAMAD YASA 6/23/2018
17 M.RAAUF FIRDAUS 3/14/2019
18 ERFAN ALDIANSYAH 6/16/2019
19 FARHAN SAPUTRA 8/14/2019
20 MUHAMAD ALFATIH 8/7/2020
21 RAFASYA SHIDIQ 9/29/2020
22 M.ABIAZ BARRA .A 1/10/2021
23 M.ZAKARIA 8/15/2021
24 NIZAR HERMANSYAH 10/26/2021
25 REFAN 10/24/2021
26
TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 18 ANYELIR

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217045902180001 RAHMAT/DEHANAWATI KP.LEBAK LEUNGSIR 1 4


3217044505180002 BAYU,N/DESI K KP.LEBAK LEUNGSIR 1 4
3217045709180001 ASEP SUTISNA/LISNA KP.LEBAK LEUNGSIR 1 4
KURNIAWAN/YUNI KP.LEBAK LEUNGSIR 1 4
3217046708180005 HENDRY/CICA KP.LEBAK LEUNGSIR 0 0
3217046012190001 WIDARYA/NELI KP.LEBAK LEUNGSIR 0 0
3217045604200002 SAJALI/AI RITA KP.LEBAK LEUNGSIR 1 4
3217047108200001 DEDI.R/DESI E KP.LEBAK LEUNGSIR 0 4
3217045711200001 AGUS.W/HERNI KP.LEBAK LEUNGSIR 1 4
3217047012200003 DEDE.K/OCSITA KP.LEBAK LEUNGSIR 1 3
3217041208200006 RIKI/YULIANTI KP.LEBAK LEUNGSIR 1 4
321704434210004 ABDUL AZIS/ISMI KP.LEBAK LEUNGSIR 0 0
3217046306210002 ASEP SAEPUL/FITRIANI KP.LEBAK LEUNGSIR 0 0
3217045009210002 EPUL/RANTI KP.LEBAK LEUNGSIR 0 0
3217040312170005 ASEP/RESTI KP.LEBAK LEUNGSIR 1 4
3217042306180004 ASEP SURYANA/RINI KP.LEBAK LEUNGSIR 0 3
3217041403190004 DEAN/NURU/ KP.LEBAK LEUNGSIR 1 4
KUSNADI/PIPIT KP.LEBAK LEUNGSIR 1 4
3217041408190001 CUCU/HARTINI KP.LEBAK LEUNGSIR 0 1
3217040706200002 DEDEN/RISKA KP.LEBAK LEUNGSIR 1 4
GUSTINI/NURFIRMAN KP.LEBAK LEUNGSIR 0 0
3217041901210001 ARY/SITI MARYAM KP.LEBAK LEUNGSIR 1 4
3217041005057236 BURHANUDIN/AI.H KP.LEBAK LEUNGSIR 0 0
HENDI/ROHAENI KP.LEBAK LEUNGSIR 1 4
321704110219009 CUCU/HARTINI KP.LEBAK LEUNGSIR 1 2

TOTAL 15 65
dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 3 53 0 0 0 1
1 3 50 0 0 0 1
1 3 46 0 0 0 1
1 3 45 0 0 0 1
0 0 47 1 1 1 1
0 0 31 1 1 1 1
1 3 27 0 0 0 1
0 3 23 1 0 1 1
1 3 20 0 0 0 1
1 3 19 0 1 0 1
1 3 19 0 0 0 1
0 0 15 1 1 1 1
0 0 13 1 1 1 1
0 0 10 1 0 0 0
1 3 55 0 0 0 1
0 3 49 1 1 1 1
1 3 40 0 0 0 1
1 3 37 0 0 0 1
0 1 35 1 1 1 1
1 3 23 0 0 0 1
0 0 22 1 1 1 1
1 3 18 0 0 0 1
0 0 11 1 0 0 0
1 3 9 0 0 0 0
0 2 9 0 0 0 0
1471 0 0 0 0
14 51 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 1 0 1 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 3 1 1 1
1 4 1 3 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 3 1 3 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 3 1
1 3 1
0 1 1
1 3 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 3 1
1 3 1
1 1 1
0 1 1
1 3 1
0 1 1
0 1 1
1 3 1
0 1 1
1 3 1
0 1 1
1 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 MUHAMAD AKBAR 9/17/2017


2 MUHAMAD RASYA .A 12/4/2017
3 AAM 7/8/2018
4 MUHAMAD RAFI 10/29/2018
5 NATAN ARKA.N 4/2/2019
6 YOSEP MUHAMAD .F 6/9/2019
7 KURNIAWAN 7/7/2019
8 ACEP SAHRUL 8/1/2019
9 MUHAMAD DAFA A 9/22/2019
10 MUHAMAD FAJAR 9/4/2019
11 GIBRAN ABDILAH 12/16/2019
12 AZIZI ALFARIZI 1/26/2021
13 FARHAN ALDIANSYAH 3/18/2021
14 ALIF MUHAMAD 3/15/2021
15 WENDI 10/28/2021
16 KEISYA 9/22/2017
17 AZKAIRA MALIKA.P.A 10/22/2017
18 SINTA WULANDARI 11/23/2017
19 NURAENI 2/18/2018
20 NENI N.A 6/30/2018
21 KEYSHA N.F 7/15/2018
22 SALMA ANGGRAENI 8/18/2018
23 BILQIS.M 12/3/2018
24 ELSYA DESTIYANI 12/25/2018
25 YULIANTI.S 7/8/2019
26 WILONA 10/26/2019
27 DARA AYUDA 3/9/2021
28 SITI NURALIFAH 12/10/2019
29 ADIBA WULANSARI 9/2/2019
30 WIDIA PUTRI 6/1/2019
31 PADMA SUCI 4/7/2019
32 PUTRI 3/2/2019
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 19 SINAR HARAPAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217041709170002 SURYANA/ROHAETI KP.PANGKALAN 1 4


3217040412170004 AGUSTIANA/ELIS KP.PANGKALAN 1 4
3217040807180002 AMIN/RIMALA KP.PANGKALAN 1 4
3217042910180001 ENDANG/ATIKAH KP.PANGKALAN 1 4
32170400204195125 IRIN/TUTI KP.PANGKALAN 2 0
32170400906190001 WAWAN/DEDEH KP.PANGKALAN 1 4
32170400707194371 TIKA/AI ATIKAH KP.PANGKALAN 1 4
3217040108190004 SAEPUDIN/SANI KP.PANGKALAN 0 0
3217042210190004 SUHENDI/SUMINAR KP.PANGKALAN 2 2
3217042308190011 AJON/ERNA KP.PANGKALAN 2 0
3204061612190001 ROBI/SRI KP.PANGKALAN 1 3
3217042601213214 ARIF Z/SITI A KP.PANGKALAN 0 4
32170402003218247 DADAN/INTAN KP.PANGKALAN 0 4
32170401503218416 HERI/ANI KP.PANGKALAN 0 4
3217042810210003 ASEP/WIWIN KP.PANGKALAN 0 3
3217040911120056 AYI/NUR KP.PANGKALAN 2 0
3217046210170002 DADAN/DARYATI KP.PANGKALAN 1 4
3217046311170001 DIDIN/IPAH KP.PANGKALAN 0 4
3217045802180002 NAYA/SRI.H KP.PANGKALAN 2 2
3217047006180003 DANI/FITRI KP.PANGKALAN 1 4
3217045507180004 AHMAD/TINI KP.PANGKALAN 2 0
3217045808180001 EDE/RITA KP.PANGKALAN 0 0
PAIAUS/RATIH KP.PANGKALAN 1 4
3217046512180003 APEP/APONG KP.PANGKALAN 0 4
3217044807490002 AHMAD/IWOK KP.PANGKALAN 0 4
3217046610190002 DIDIN/SINDI KP.PANGKALAN
3217043008160014 USUP/ASIH KP.PANGKALAN 2
3217045012190002 ASEP/RIKA KP.PANGKALAN 0 4
3217044209190003 IJAL/TIKA KP.PANGKALAN 2 4
3217044106190004 ENGKOS/SANTI KP.PANGKALAN 1 4
3217040511180007 ABAS/CUCU KP.PANGKALAN 2
3217040709160015 WAHYUDIN/SITI KP.PANGKALAN 0 4
TOTAL 29 86

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 3 58 0 0 0 1
1 3 55 0 0 0 1
1 3 48 0 0 0 1
1 3 45 0 0 0 1
0 0 39 0 1 1 1
1 3 37 0 0 0 1
1 3 36 0 0 0 1
0 0 36 1 1 1 1
0 1 34 0 1 1 1
0 0 34 0 1 1 1
0 2 31 0 1 1 1
1 3 18 1 0 0 1
1 3 16 1 0 0 0
1 2 16 1 0 0 1
0 2 9 1 0 0 0
0 0 58 0 1 1 1
1 3 57 0 0 0 1
1 3 56 1 0 0 1
0 0 53 0 1 1 1
1 3 49 0 0 0 1
0 0 48 0 1 1 1
0 0 47 1 1 1 1
0 3 43 0 0 1 1
1 3 43 1 0 0 1
0 3 36 1 0 1 1
33 1 1 1 1
16 0 1 1 1
0 2 31 1 0 1 1
3 34 0 0 1 1
1 3 38 0 0 0 1
39 0 1 1 1
1 3 40 1 0 0 1
15 60 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 2 1 3 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 1 1 2 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 2 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 3 1 1 1
1 0 1 2 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 1 1
0 1 1
1 3 1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
1 2 1
1 1 1
1 2 1
1 1 1
0 2 1
0 1 1
1 2 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
1 3 1
0 2 1
1 2 1
1 3 1
1 3 1
0 2 1
1 3 1
0 2 1
0 1 1
0 2 1
1 2 1
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib


1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Puskesmas : cikalongwetan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P)

1 RIPALDI 9/4/2017
2 AJRIL 3/25/2018
3 REIHAN 10/21/2018
4 AQMAL.S 11/30/2018
5 RAFI ABDILAH 5/16/2019
6 MUHAMAD ROBI.A 4/6/2020
7 MUHAMAD ADRIANSYAH 7/17/2020
8 ALIF AZKA DINA 8/13/2021
9 RAISYA SUKMAWATI 10/2/2017
10 ZERINA AQILA 6/10/2018
11 ZAHIRA FITRIYANI 10/4/2019
12 ARSILA NURAINI 2/26/2021
13 NENG SANIA 12/3/2019
14 YULYANA ARSINTA 12/3/2019
15 NATASYA 12/12/2018
16 SALMA KHOERUNISA 3/27/2018
TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat
JENIS KELAMIN
L
P
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Desa/Kelurahan : mekarjaya
Posyandu : 20. SINAR BIRU

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin


mendapatkan ORI pernah didapat
NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
OPV

3217040409170004 YADI/SITI.N KP.CIMUNCANG 1 4


3217042503180005 YAYAT/NURJANAH KP.CIMUNCANG 1 3
3217042110180008 USEP/SENI KP.CIMUNCANG 1 4
3217043011180003 OTONG/SITI KP.CIMUNCANG 1 4
3217041605192205 JAJANG/MIMI KP.CIMUNCANG 0 0
3217040604200003 BUDI/TITIN KP.CIMUNCANMG 0 0
3217041707200003 YUNUS/IRMA KP.CIMUNCANG 1 4
3217042507200016 HADI/AI KARTIKA KP.CIMUNCANG 0 0
3217044210172206 ESRA/TITIN KP.CIMUNCANG 1 3
3217045006190003 CAHYANA/ANASIH KP.CIMUNCANG 1 4
3217044410190002 MARNA/ELA KP.CIMUNCANG 1 4
3217046602210005 ASMAN/YUNENGSIH KP.CIMUNCANG 0
3217041410120017 YUSUP/WIWI KP.CIMUNCANG 0
3217044312190002 JAJANG/ATIKAH KP.CIMUNCANG 0
321704467031800003 JAJANG/LINA KP.CIMUNCANG 1 4
321704467031800003 WAWAN/SITI J KP.CIMUNCANG 1 4
TOTAL 10 38

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021


bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Umur (bulan) Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 3 58 0 0 0 1
1 3 52 0 1 0 1
1 3 45 0 0 0 1
1 3 44 0 0 0 1
0 0 38 1 1 1 1
0 0 27 1 1 1 1
1 3 24 0 0 0 1
0 0 11 1 0 0 0
1 3 57 0 1 0 1
0 3 49 0 0 1 1
0 3 33 0 0 1 1
17 1 1 1 1
31 1 1 1 1
31 1 1 1 1
1 3 43 0 0 0 1
1 3 52 0 0 0 1
8 30 #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAK
Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
merupakan sasaran melengkapi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 0 0 1 0 0 1
1 1 0 1 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 0 1
1 0 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 4 1 3 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 1
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF!
Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Swe
an Dosis Sasaran
Sasaran Apakah anak September) 2022
Pada Bulan Agustus (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
CR OPV IPV

0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
1 3 1
1 3 1
0 1 1
1 1 1
0 1 1
0 2 1
0 2 1
1 3 1
1 3 1
1 3 1
0 1 1
0 1 1
#REF! #REF! #REF! 1 1
#REF! 1 1
asi Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Sweeping pada Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar pada September
September) 2022 2022
NISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN) (JIKA DIIMUNISASI, ISI TANGGAL PELAYANAN)

DPT-HB-Hib CR OPV IPV DPT-HB-Hib

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

Anda mungkin juga menyukai