FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Desa/Kelurahan : wulung

Kabupaten : Posyandu : agawe santoso 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

MUHAMMAD MALIK
1 11/28/2017 3316022811170003
EL ZHAFRAN
58
FAIZAN RIZKY
12/19/2017 3316021912170001
2 FERDIANSYAH 57
ABIZAR FADIL
3 10/27/2017
ALGHIFARI
59
EDO MUSTIKA
1/26/2018 3316012601180001
4 DANANJAYA 56
5 AQILA SHAFIRA 1/13/2018 56
6 DINDA AYU FITRIANI 6/12/2018 51 3316025206180001

RAFATAR ADITYA
7 8/25/2018 3316022508180001
PRATAMA
49
8 KHOIRUL ANAM 10/1/2018 48 3306070110180002
SAMITA ARDIVA
9 11/25/2018 3316026511180002
PUTRI 46
MUHAMMAD AINUR
11/27/2018 3316022711180003
RASYID
10 46
RYUGA FAQIH
11 12/18/2018 3316021612180001
DAVANKA
45

MUHAMMAD
12/10/2018 3316021012180004
MAFAZA ALHAQI
12 45

13 NAZRIL ALKHALIFI ZIK 12/14/2018 3316021412180005

45
APRILIONA KINAN
14 4/2/2019 42 3316024204190001
WILIF DZAKIRA
15 ARSALAN MALIK IBRA 9/6/2019 36 3316020609190001

SALSABILA AYU HANI 10/27/2019 3316026210190001

16 35

17 SITI PUJI NUR CAHYAN 10/22/2019 3316026210190001

35
 HANAN KUSUMA AJI 10/25/2019 3316022510190001
18 35

19 NAFISAH LUTHFIASARI 2/4/2020 3316024402200001

31

NASWA AULIA PUTRI 4/3/2020 3316024304200002.

20 29
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel

MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib 4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
PUTRI FIQIH
WIJAYANTI/M ANIS Kd. Banteng. Wulung
ZAKARIA

DEVI SUSANTI/FERRY
Kd. Banteng. Wulung
ROBIANTO

INDARTI/UMARI Kd. Banteng. Wulung

SUSTRI PUJIANTO /
Kd. Banteng. Wulung
SRIYANTO
RESTIAN / MUNASALIM Kd. Banteng. Wulung
RUSMINI / BAKDI Kd. Banteng. Wulung

MARIFATUL NURUL
HIDAYAH/ BOWO Kd. Banteng. Wulung
SETIAWAN

NATALIA/IMAM Kd. Banteng. Wulung

SRI LESTARI / KUSNAN Kd. Banteng. Wulung

RINI DWI
Kd. Banteng. Wulung
CAHYANI/JUPRIYANTO

EMPUNG / PARNO Kd. Banteng. Wulung

SITI NUR LAELI

KAMILATUN/SULIA Kd. Banteng. Wulung
ANANDRI

YUNITA PUSPITA SARI/

Kd. Banteng. Wulung
NUR ROKHIM
SITI KHOLIFAH/WIDODO Kd. Banteng. Wulung
DENI YANTI / RAMIJAN Kd. Banteng. Wulung

NOVITA EKA
Kd. Banteng. Wulung
FITRIANA/SUGIONO

SUJINAH/MUHAMAD
Kd. Banteng. Wulung
RINDOWAN
 ROFINDHA SYACH
MERLANA/ TOMI Kd. Banteng. Wulung
KRISBIANTARA

FATIMATUZ
Kd. Banteng. Wulung
ZAHRA/ZAENAL

YENI RISTIANI/MUH
Kd. Banteng. Wulung
IMRON

0 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib 4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 Dukuh Posyandu Mawar 9 9

TOTAL 9 9
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
8 15 41
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8 15 0 0 0 41
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 3 1 Santi, kader Lita 8 May

1 1 3 1 Ani, Suci, Kader Cici 9 May
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Dukuh Posyandu Mawar 2 3 2 2
2 0 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 2 3 2 4
 Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfu
Jumlah Kebutuhan Logistik
di Puskesmas
Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
2 2 3 33 1 1 1
0 2 3 0 1 1

2 4 6 33 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi
di Puskesmas Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 3
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Abadi Jaya Dukuh Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 4 April Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik Iman