SALAM IMUNISASI
PUSKESMAS ..........
FEBRUARI 2023
STOP POLIO
STOP POLIO
INFORMASI UMUM
Provinsi : SUMATERA
BARAT
3 Statistik Vital
Angka Kematian
Dokter Spesialis 0
Dokter Umum 2
Dokter Gigi 1
Perawat 7
Bidan 12
Farmasi 2
Kesehatan Masyarakat 2
Kesehatan Lingkungan 1
PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS
angkau/ V
g tersedia :
nan
ar
oleh tenaga
Masjid,
V
FORMAT PENDATAAN SASARAN ANAK 0-59 BULAN
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
L P bila tidak)
1 1 PAKAN SELASA 0
Sauqi Lubis 1/7/2023 2 Muhasnida
2 1 PAKAN SELASA 0
Naura 10/24/2022 4 sulis
4 1 PAKAN SELASA 1
Haziq 9/9/2022 6 ririn febriana
7 1 PAKAN SELASA 1
Raffa 6/29/2022 8 mira aprilia
8 1 PAKAN SELASA 1
Devano akbar 3/4/2022 12 Yulia rahmi
9 1 PAKAN SELASA 1
Maulana 3/24/2022 11 sisri p warni
10 1 PAKAN SELASA 1
adzkia 3/10/2022 12 Peni
20 1 PAKAN SELASA 1
Chaninia qhayanandci 3/6/2021 24 Chichilia B
21 1 PAKAN SELASA 1
Arsy 3/5/2021 24 Rosni syarifah
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
27 KINANDAR 16-06-2021 1
#VALUE!
1 1311061606210002 DURIAN TIGO CAPANG
Total 19 10 28
NAGARI : ALAM PAUH DUO
Provinsi : SUMATERA BARAT Desa/Kelurahan : DURIAN TIGO CAPANG
Kabupaten : SOLOK SELATAN Posyandu : BOUGENVIL III
Puskesmas : PAUH DUO
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
Total 48 46 94
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
L P bila tidak)
Total 8 7 15
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
L P bila tidak)
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
43 25 68
Total
NAGARI : PAUH DUO NAN BATIGO
Provinsi : SUMATERA BARAT Desa/Kelurahan : TARATAK BUKAREH
Kabupaten : SOLOK SELATAN Posyandu : PUTRI MALU I
Puskesmas : PAUH DUO
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
29 28 55
Total
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
22 25 45
Total
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
6 JIHAN OKTALIA AMANDA 27/10/2018 #VALUE! 1 1311062710180001' ADRIANTO JULI PUTRA PANINJAUAN 1
14 NURYOLA KENTANITAKA 15/09/2020 #VALUE! 1 1311065509200001' YOZI DESLA ESA PUTRA PANINJAUAN 1
20 RAIMA ALIKA RISQILLA 23/05/2022 #VALUE! 1 1310416305229408' RODI AFRIYO PENDRA PANINJAUAN 1
Total 13 12 24
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
Total 19 11 30
NAGARI : LUAK KAPAU
Provinsi : SUMATERA BARAT Desa/Kelurahan : JANJANG KAMBING
Kabupaten : SOLOK SELATAN Posyandu : CEMPAKA III
Puskesmas : PAUH DUO
17 20 36
Total
NAGARI : LUAK KAPAU
Provinsi : SUMATERA BARAT Desa/Kelurahan : PINANG SINAWA
Kabupaten : SOLOK SELATAN Posyandu : CEMPAKA I
Puskesmas : PAUH DUO
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
Total 39 21 60
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
14 25 39
Total
Total 15 18 33
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
Total 30 28 56
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
L P bila tidak)
63 1 TARATAK BARU 0
ATHALLAH AQLAN RAFAEZA 10/21/2022 4 SISKA
64 1 TARATAK BARU 1
SYAFIQ HAMDI 9/16/2022 6 DOSI YULINA FITRI
65 1 TARATAK BARU 0
AMANDA PUTRY RAMANIA 11/19/2022 3 NIA
66 1 TARATAK BARU 0
DAFFA SAPUTRA 11/29/2022 3 NETRI
67 1 TARATAK BARU 0
AL KHALIFI DZIKRI 10/29/2022 4 SITI ZULHIJAH
33 34 62
Total
NAGARI : KAPAU ALAM PAUH DUO
Provinsi : SUMATERA BARAT Desa/Kelurahan : BULANTIAK
Kabupaten : SOLOK SELATAN Posyandu : KEMBANG SEPATU I
Puskesmas : PAUH DUO
36 36 72
Total
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
Jenis Kelamin
Apakah termasuk sasaran IPV (usia
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1 bila ya, 0 TANGGAL PENYUNTIKAN KET
bila tidak)
L P
35 Arumi Fatwa Atira 1/15/2021 1 1311065501210001 Irda eka putra LASUNG BATU 1
26
38 29 61
Total
CRASH PROGRAM POLIO 2023
TARGET SASARAN
PUSKESMAS : Pauh Duo
Kab/Kota : Solok Selatan
Provinsi : Sumatera Barat
No. Nama Desa/Kel Jumlah Dusun Jumlah anak usia 0-59 bulan Jumlah anak usia 4-59 bulan
a b c d
1 Alam Pauh Duo Simancuang 40 40
2 Karang Hitam 30 30
3 Ampalu 59 59
4 Pakan Selasa 95 91
5 Durian Tigo Capang 71 70
6 Persiapan Pekonina Pekonina 94 94
7 Lubuak Paraku 15 15
8 Taratak Tinggi 68 68
9 Kampung Baru 97 97
10 Sapan Sari 47 47
11 Pauh Duo Nan Batigo Taratak Bukareh 104 100
12 Paninjauan 25 24
13 Bukit Sikumpa 30 30
14 Pinang Awan 61 59
15 Luak Kapau Sungai Duo 58 53
16 Tubo Taratak Tinggi 37 36
17 Ujung Jalan 39 39
18 Pinang Sinawa 60 60
19 Janjang Kambing 50 49
20 Batu Bajarang 33 33
21 Kapau Alam Pauh Duo Taratak Baru 67 62
22 Banuaran 58 56
23 Bulantiak 72 72
24 Kampung Nan Baru 46 44
25 Lasung Batu 67 61
26 Koto Kapau 31 31
TOTAL - 1,454 1,420
1454
C
PUSKESMAS : PAUH DUO
Kab/Kota : SOLOK SELATAN
Provinsi :
Isi Kolom berwarna kuning
Pos Imunisasi
Sasaran
No Nama Desa/Kel Jumlah Dusun
A B C D E F G
Perlengkapan Anafilaktik
Jumlah Pos Pelayanan
Dropper/Alat Penetes
Total Pos Imunisasi
Vaccine Carrier
Vial Vaksin IPV
Safety Box 5 L
Pen marker
ADS 0,5 mL
Lainnya
H I J K L M N
D/100
0 2 5 10 5 40 0 1 0 1
0 1 4 8 4 30 0 0 0 1
0 3 7 15 7 59 1 1 1 1
0 4 12 23 12 91 1 1 1 1
0 4 9 18 9 70 1 1 1 1
0 4 12 24 12 94 1 1 1 1
0 0 2 4 2 15 0 0 0 1
0 2 9 17 9 68 1 0 1 1
0 1 12 24 12 97 1 0 1 1
0 2 6 12 6 47 0 0 0 1
0 6 13 25 13 100 1 1 1 1
0 1 3 6 3 24 0 0 0 1
0 2 4 8 4 30 0 1 0 1
0 2 8 15 8 59 1 0 1 1
0 2 7 13 7 53 1 0 1 1
0 2 5 9 5 36 0 0 0 1
0 3 5 10 5 39 0 1 0 1
0 2 8 15 8 60 1 0 1 1
0 2 6 12 6 49 0 0 1 1
0 1 4 8 4 33 0 0 0 1
0 1 8 16 8 62 1 0 1 1
0 1 7 14 7 56 1 1 1 1
0 2 9 18 9 72 1 0 1 1
0 1 6 11 6 44 0 0 0 1
0 1 8 15 8 61 1 0 1 1
0 1 4 8 4 31 0 0 0 1
Jumlah kekurangan
Jumlah kekurangan
Jumlah kekurangan
Jumlah dibutuhkan
Jumlah dibutuhkan
Jumlah tersedia
Jumlah tersedia
Jumlah tersedia
R S T U V W X Y Z ZZ
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 10 10 0 1 1 0
1 2 2 0 10 10 0 1 1 0
1 2 2 0 10 10 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 0 0 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 10 10 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
1 2 2 0 5 5 0 1 1 0
26 52 52 0 145 145 0 26 26 0
PUSKESMAS : PAUH DUO
Kab/Kota : SOLOK SELATAN
Provinsi : SUMATERA BARAT
isi kolom berwana kuning, Untuk kolom dataran dan keterjangkauan, tulis angka 1 jika "Ya" dan 0 jika "Tidak"
1 2 3 4 5
Dataran Keterjangkauan
Rendah
Tinggi
Sulit
1 Alam Pauh Duo Mutiara Kasih 1 1
Mutiara Hati 1 1
Kenanga II 1
Kenanga III 1
Bougenvil I 1
Bougenvil II 1
Bougenvil III 1
Matahari 1
2 Persiapan Pekonina Palam I 1
Palam II 1
Palam III 1
Palam IV 1
3 Pauh Duo Nan Batigo Putri Malu I 1
Putri Malu II 1
Putri Malu III 1
Putri Malu IV 1
Kenanga I 1
4 Luak Kapau Kamboja I 1
Kamboja II 1
Cempaka I 1
Cempaka II 1
Cempaka III 1
Cempaka IV 1
5 Kapau Alam Pauh Duo Melati I 1
Melati II 1
Kembang Sepatu I 1
Kembang Sepatu II 1
Aru I 1
Aru II 1
TOTAL 16 13 2
CRASH PROGRA
Pelaksa
Waktu Pelaksanaan
10 11 12 13
Perlengkapan Anafilaktik
Jumlah Vaksin carier
Kebutuhan Logistik PPI
Safety Box 5 L
Pen Marker
ADS o,5 mL
Petugas lainnya
Vaksinator (kader, dll)
30 0 0 1 1 1 2 5
40 0 0 1 1 1 2 5
36 0 0 1 1 1 2 5
23 0 0 1 1 1 2 5
64 1 1 1 1 1 2 5
27 0 0 1 1 1 2 5
42 0 0 1 1 1 2 5
28 0 0 1 1 1 2 5
109 1 1 1 1 1 2 5
47 0 0 1 1 1 2 5
68 1 1 1 1 1 2 5
97 1 1 1 1 1 2 5
55 1 1 1 1 1 2 5
45 0 0 1 1 1 2 5
24 0 0 1 1 1 2 5
30 0 0 1 1 1 2 5
59 1 1 1 1 1 2 5
53 1 1 1 1 1 2 5
36 0 0 1 1 1 2 5
60 1 1 1 1 1 2 5
39 0 0 1 1 1 2 5
49 0 1 1 1 1 2 5
33 0 0 1 1 1 2 5
62 1 1 1 1 1 2 5
56 1 1 1 1 1 2 5
72 1 1 1 1 1 2 5
44 0 0 1 1 1 2 5
61 1 1 1 1 1 2 5
31 0 0 1 1 1 2 5
1420 14.2 14.54 29 29 29 58 145
14 15 16 17
Sarana Nama
Transportasi Supervisor Daftar Nama
Nama Partner Bentuk Dukungan Sasaran
(Ada/Tidak)
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
AMBULANCE ADA
0 0 0 0
17
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
ADA ADA
RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MAS
keliling, dll)
Lainnya
1 Alam Pauh Duo
Simancuang ADA ADA ADA ADA
Karang Hitam ADA ADA ADA ADA
Ampalu ADA ADA ADA ADA
Pakan Selasa ADA ADA ADA ADA
Durian Tigo Capang ADA ADA ADA ADA
2 Persiapan Pekonina
Pekonina ADA ADA ADA ADA
Lubuak Paraku ADA ADA ADA ADA
Taratak Tinggi ADA ADA ADA ADA
Kampung Baru ADA ADA ADA ADA
Sapan Sari ADA ADA ADA ADA
3 Pauh Duo Nan Batigo
Taratak Bukareh ADA ADA ADA ADA
Paninjauan ADA ADA ADA ADA
Bukit Sikumpa ADA ADA ADA ADA
Pinang Awan ADA ADA ADA ADA
4 Luak Kapau
Sungai Duo ADA ADA ADA ADA
Tubo Taratak Tinggi ADA ADA ADA ADA
Ujung Jalan ADA ADA ADA ADA
Pinang Sinawa ADA ADA ADA ADA
Janjang Kambing ADA ADA ADA ADA
Batu Bajarang ADA ADA ADA ADA
5 Kapau Alam Pauh Duo
Taratak Baru ADA ADA ADA ADA
Banuaran ADA ADA ADA ADA
Bulantiak ADA ADA ADA ADA
Kampung Nan Baru ADA ADA ADA ADA
Lasung Batu ADA ADA ADA ADA
Koto Kapau ADA ADA ADA ADA
Total
BILISASI MASYARAKAT
Materi KIE
Buku Saku
Spanduk
Lainnya
Banner
Leaflet
Poster