CONTOH FORM MIKROPLANNING, MOHON DIISI

SESUAI DATA DATA DI WILAYAH BAPAK IBU, TERIMA KASIH

SALAM IMUNISASI

SUB PIN POLIO

PUSKESMAS ..........
April 2023

STOP POLIO
 INFORMASI UMUM

PUSKESMAS : CIBUGEL
Kab/Kota : SUMEDANG
: JAWA
Provinsi
BARAT

1 Luas Wilayah

2 Jumlah desa / kelurahan

3 Statistik Vital

Angka Kelahiran

Angka Kematian

Angka Kematian Bayi

Angka Kematian Ibu

4 Jumlah Rumah Sakit

5 Jumlah Klinik Kesehatan

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi

Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan

NB :
1 Luas Wilayah diisi dalam satuan km2 dikolom hijau
2 Pengisian Statistik Vital diisi dengan angka absolut dan prosentase (%)
3 Jumlah tenaga kesehatan diisi tenaga kesehatan di puskesmas dan yang membuka praktek di wilayah kerja pu

15
 Tenaga Kesehatan Di Wilayah Kerja Adalah : Tenaga Kesehatan yang terdapat di Klinik Kesehatan Swasta/Praktek Mandiri

dan Rumah Sakit Diwilayah Kerja Puskesmas

buka praktek di wilayah kerja puskesmas (dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, bidan)
PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Berikan tanda yang berbeda pada lokasi:

- Pelayanan Imunisasi Polio yang tidak
dapat terjangkau/ tidak dapat dilayani oleh
tenaga puskesmas yang tersedia :
Kampung, Posyandu, Masjid, dan tempat
pelayanan lainnya sehingga membutuhkan
bantuan dari luar Puskesmas
- Pelayanan Imunisasi Polio yang dapat dilayani
oleh tenaga puskesmas yang tersedia : Kampung,
Posyandu, Masjid, Puskesmas, dan tempat
pelayanan lainnya
 FORMAT PENDATAAN SASARAN ANAK 0-59 BULAN

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : JAYAMANDIRI

Kabupaten : SUMEDANG Posyandu : PATROL
Puskesmas : CIBUGEL
tanggal/bulan/tahun

Jenis
Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Anak NIK Orang Tua Nama Orang Tua Alamat

L P

1 Afghan Irfan Kertawijaya 4/23/2018 62 1 3211042304180001 3211044606890008 Nanan Sunandar/Nia Suntiawati Patrol 03/04
2 Caca 2-may-18 62 1 3211044206180002 3211045109820001 Enung nuraeni / Rodiat dsn patrol 04/03
3 Asep Aris Somantri 6/9/2018 60 1 3211040906180002 3211045606920004 Agus Suparman/Emi Miswati Patrol 08/02
4 Yulia rahmayani 7/5/2018 59 1 3215304507180001 3215306603920003 Marta eni/aah cikande 4/2
5 Rival cahya 7/27/2018 59 1 4200727718838 3211045112920008 deni winandar/ cacah cahyati patrol 4/2
6 Rido gustian 8/17/2018 58 1 3211041708180001 iskandar/ lina marlina patrol 4/3
7 Ai Mulyani 10/24/2018 56 1 3211046410180001 3211045405820004 Rahmat/Enok Patrol 04/04
8 Anisa nuraeni 11/8/2018 55 1 3211044811180001 32110446101830001 Nana/aah patrol 4/2
9 zahra nabila 9-nov-18 55 1 3211044911180000 3211046709990001 Anisa /Enjang dsn patrol 01/03
10 Siti Rodiah 11/27/2018 55 1 3211046711180001 3211044808850010 Ramdani/Siti Karmila Patrol 03/04
11 Marsel albukhori 12/2/2018 54 1 3211040212180001 3211046704940009 Uus saepuloh/mira Patrol 3/3
12 Adit Muhammad Hernawan 12/5/2018 54 1 3211040512180001 3211046007920007 Rohman Rohiman/Niawati Patrol 07/02
13 ALFINO 12-Dec-18 54 1 3211041212180001 3211044804000005 Novi apriliani / Tatang dsn patrol 02/03
14 Lapatar 12-14-2018 #VALUE! 1 3211045208920002 Ai Yeni/ Agus Dsn. Patrol 2/4
15 Savwan bilan januarsah 1/24/2019 53 1 3211042401190003 ucu/ ani rohaeni patrol 1/3
16 shakila putri a 3/17/2019 51 1 3211045703190001 32110442069900001 kamaludin malik/ siti aisyah patrol 6/2
17 Kirana nada h 3/29/2019 50 1 3211046903190002 32110450019300013 aceng suparman/ ina riani patrol 1/3
18 ALFA RIZKI 6-May-19 49 1 3211040605190001 3205396207930002 INDAH/ WAWAN dsn patrol 02/03
19 lidia fitriyah 6/30/2019 47 1 3211047006190001 3211045304910004 Dadang/laela patrol 2/3
20 Irfan 7/3/2019 47 1 3211040307190001 3211044106000003 Rafi/Nuhasanah Patrol 01/02
21 Sahila raya agustin 8/15/2019 46 1 3211045508190002 3205395102940001 Dadan/ Sri dewi dawini Patrol 3/2
22 Ridho septian p a 9/13/2019 45 1 3211041309190005 3211047009940001 indo/ sri mulyani patrol 2/4
23 Anita setiani 9/20/2019 45 1 3211046009190001 3211046705880001 Nana/Iis aisah Patrol 1/2
24 Rian Hafiz alfarizi 20-Sep-19 45 1 3211042009190002 3211042002110001 Andri yakob/ fitriyahrim Patrol 3/1
25 Zaydan rahman a 17-Nov-19 43 1 3211041711190001 3211040607110002 kokom komalasari patrol 2/3
26 Muhammad idris 6-Dec-19 42 1 3211040612190001 3211045004950005 ujang sopah/iin patrol 1/3
27 Kamila nur asyfa 4-Jan-20 41 1 3211044401200001 3211046803000001 Dadan ramdani/ yayu pujianti Patrol 4/3
28 Rania khumaira aishwanahla 31-Jan-20 40 1 3211047101200001 3211044212920001 Sandi/ cucu anggareni Patrol 4/3
29 M. ALBI NAWAWI 7-Apr-20 38 1 3211040704200001 3211044307970005 RIDA / DENI dsn patrol 04/03
30 Yuanita Nur Anisa 8-Apr-20 38 1 3211044804200001 Komarudin/ Siti A Patrol 04/04
31 Farel aureliano alvarizky 12-Apr-20 38 1 3211041204200003 3211066008980004 Dadan rosida/ risna yati Patrol 3/3
32 Alfarizqi Ramadan 26-Apr-20 37 1 3211042604200004 3205395304000003 Canra Solehudin/Aulia Eprianti Patrol 04/04
33 Azkayra Ramadhani Apandi 14-May-20 37 1 3211045405200003 3211044908940001 Apandi/Ernasari Patrol 02/04
34 M HAIKAL 29-Jun-20 35 1 3211047105010004 Sri Riska/ Dindin dsn patrol 01/03
35 Zunaira tantri mulyana 11-Jul-20 35 1 3211045107200001 3205384106960008 Dedi mulyana/ herliyani patrol 2/4
36 M. Fqih mujadid 28-Jul-20 34 1 3211042807200002 3211045001880002 Dedi kusnadi/ popon patimah patrol 1/3
37 Zahra nur assyfa 25-Sep-20 32 1 3211046509200001 3211044810030005 Dede dadan jaenudin/ ratna juita patrol 4/2
38 Kevin Septian 28-Sep-20 32 1 3211042809200002 3211044401930005 Emul Mulyadi/Winda Patrol 03/04
39 shaqila oktaviani 1-Oct-20 32 1 3211044110200001 321104060795006 saefuloh/ reni andriani patrol 4/3
40 Nesya humaira taryana 27-Oct-20 31 1 3211046710200002 3211046008910006 Cecep cepi taryana/euis Patrol 3/2
41 arzan kinza r 21-Nov-20 30 1 3211042111200002 3211044610020005 ali waliyudin/ fitri ratnasari patrol 2/3
42 M. Azwar haidar 26-Nov-20 30 1 3211042611200001 3205396311970001 jajang ramdani/ enyas patrol 3/3/
43 Syakira Fika Adriana 13-Dec-20 30 1 3211045312200001 321104210880009 Saepudin/Karwati Patrol 04/04
44 Nurkalisa zahira 4-Feb-21 28 1 32114420121001 3111044403150001 Raka /Ririn dsn patrol 04/03
45 Renata vebriani 19-Feb-21 27 1 3211045902210001 3211046404000002 Ridwansyah/ lia apriliani patrol 2/3
46 M. Reyhan alfarizky 13-Mar-21 27 1 3211045303210001 3205397008020004 ujang sutisna/ rita agustina patrol 2/3
47 m. Abizhar alfvaro 18-Mar-21 26 1 3211041807220001 3211046107030001 Nuraeni /Tedi R dsn patrol 04/04
48 Almahyra 6/3/2021 24 1 3211046603210001 321104668000003 Sarifah/ taufik Dsn. Patrol 2/4
49 Ahmad rafa nugraha 27-Mar-21 26 1 3211042703210001 siti nurlela/ ahmad jamaludin patrol 4/2
50 Rava Nugraha 27-Mar-21 26 1 3211042703210001 3211044605000007 siti nurlela / ahmad dsn patrol 04/03
51 Nur khalisa zahra 2-Apr-21 26 1 3211044204210001 hendrik/ iin herlina patrol 4/3
52 Ghibran arsya v 21-May-21 24 1 3211042105210002 iwan k/ utin rantini patrol 1/3
53 Tiara nurfadillah 23-May-21 24 1 3211046305210001 3205391003790002 alimudin/ aas astuti patrol 1/4
54 Alika Salsabila 8-Jul-21 23 1 3211044807210001 321104107940005 Abdul Rohman/Mariah Patrol04/04
55 M. alzam m 22-Jul-21 22 1 3211042207210001 3211046707010001 cecep rozaki/ pitri nur aidah patrol 1/4
56 Siti AFITUR 25-Jul-21 22 1 3211046507210001 3211044501930006 Nani /Rahmat dsn patrol 04/03
57 Muhammad Alfarizqi 27-Sep-21 20 1 3211042709210002 3211045405890005 Jajat Supriatna/Ijah Siti Hodijah Patrol 04/04
58 Rysakha alfatih p 5-Oct-21 20 1 3211040510210001 3211086905960001 ridwan eka p/ ina maryati patrol 2/4
59 keysha aurelia p 20-Oct-21 19 1 3211046010210001 32110463019800003 wahyu/ pitriyanti Dsn. Patrol 1/4
60 M. Fadil 13-Nov-21 18 1 3211041311210001 Sumiati/ Dede Tating Dsn. Patrol 4/2
61 Raffa Hamdani 24-Nov-21 18 1 3211042410210001 3211045007010006 Mulyadi/Rinda Yudila Patrol 03/04
62 Nabila Safitri 25-Nov-21 18 1 321104651120002 3211045312010001 Dina Mardiana/ M Qodar Dsn. Patrol 4/2
63 M. Wafda 26-Nov-21 18 1 3211042411210001 321104500882000 Yeni/ Edi Dsn. Patrol 5/2
64 Kirey Oktaviana 26-Nov-21 18 1 3211046611210002 3205394410990003 Mira Oktaviani/ Komarudin Dsn. Patrol 5/2
65 M. Syakir 18-Dec-21 17 1 3211041812210001 3211045205960001 Cucun/ Kamaludin Dsn. Patrol 4/4
66 Pratiwi 22-Dec-21 17 1 3211042212210001 Wiwin/ Hendra Dsn. Patrol 1/2
67 Nabila 30-Dec-21 17 1 3211047012210001 32111045004930003 Ai Susilawati/ Dadar Dsn. Patrol 4/2
68 Deby Putra 7-Jan-22 17 1 3308047112880005 Purtinah/ Irsan Dsn. Patrol 52
69 M. Rizki 14-Feb-22 15 1 3211044909830004 Yuyun/ Ade Oman Dsn. Patrol 4/1
70 Raisha putri 17-Feb-22 15 1 3211045702220001 3211046706890004 Kartika/ Nana Dsn. Patrol 8/2
71 M. Miftahul Rizki 15-Mar-22 14 1 3211041503220001 3211044202870003 Karwati/ Nana Dsn. Patrol 7/2
72 Mutiara Rahayau Ningrat 20-Mar-22 14 1 3211046003220002 3211046304850001 Imas nung/ Dudi Dsn. Patrol 8/2
73 Meira Cantika 4-May-22 13 1 3211044405220001 3211046711950005 Ucu nopa L/ Taopik Dsn. Patrol 2/1
74 SALMA CAHYANI 12-May-22 12 1 3601114402940001 Nurhayati / Maman dsn patrol 03/03
75 M. Hafiz 24-May-22 12 1 3211042405220001 3211046704940007 Rosita/ Jajat Dsn. Patrol 4/2
76 Aurelia 19-Jul-22 10 1 Rosita/ Dede Dsn. Patrol 7/2
77 Abizar 22-Jul-22 10 1 3211041807220001 Nuraeni/ Tedi Dsn. Patrol 4/1
78 Dika Putra 5-Aug-22 10 1 3205395009980002 Fitriyana/ Supriatna Dsn. Patrol 8/2
79 Ranisa Zara M 14-Aug-22 9 1 3211045408220001 3211044106000003 Nurhasanah/ Rafi Dsn. Patrol 1/3
80 M.Alfa Rizky 28-Aug-22 9 1 3211044109920001 Cucu Cahyani / Nono dsn patrol 02/03
81 Habibi 20-Oct-22 7 1 3211044509920001 Sari/ Ahyar Dsn. Patrol 4/1
82 M. Farhan Azzaidan 27-Dec-22 5 1 3211046909990006 Siti Aisyah/ Dede totoh Dsn. Patrol 2/4
83 Arshilla Lutfia M 1-Jan-23 5 1 3211044303910007 Ani/ Dahlan Dsn. Patrol 2/2
84 Alam N'ur Azid 11-Jan-23 4 1 3211045811790001 Titi/ Nono Dsn. Patrol 2/2
85 M. Naufal 7-Feb-23 3 1 3211045106870000 Kokom/ Pendi Dsn. Patrol 1/4
86 Raidah Qaireen R 16-Feb-23 3 1 420071622231058 3201156812930005 Sinta Ayu S/ Hendar Dsn. Patrol 2/3
87 Ahmad Saddad Naser S 17-Feb-23 3 1 3211044704960005 Dian Anita/ M hijrah S Dsn. Patrol 1/4
88 Azqila Nurselia 20-Feb-23 3 1 3211044403890001 Mamah/ Ujang Pardi Dsn. Patrol 7/2
89 M. DEVANO 4-Nov-19 43 1 3211041104190002 32110446050007 AHMAD/ SITI N DSN. PATROL 4/3
90 arpa 30-Jul-19 46 1 3211043007190001 titin/ nana dsn. Patrol 2/4
91 m. rizki aditiya 14-Feb-22 15 1 3211041402220002 3211044909830004 ujang oman/ yuyun dsn. Patrol 2/3
92 nadya oktafiani 16-Oct-20 32 1 3211044610200001 fuji hardianti dsn. Patrol 04/03
93 m. syahdan r.f 6-Jul-21 23 1 cecep/ ika malangbong
94 AIZAS 3-Aug-22 10 1 32110403082220001 3211041403820007 JUNAEDI dsn. Patrol 2/3
95 syaqilla 23-Feb-23 3 1 yuli depok
96 ARFAN 37 1 NIA kurniasih bandung
97 reni andriani 32 1 nuryati jayamekar
98 raisya 21-Jul-19 47 1 deni/ gia selawi
99 putri aisyah 12-Feb-22 15 1 3211044504900004 amir/ imas dsn. Patrol 1/3
100 deril 6-Apr-19 50 1 3211040604190002 3211044504900004 amir/ imas dsn. Patrol 1/4
58 42
 FORMAT PENDATAAN SASARAN ANAK 0-59 BULAN

Provinsi JAWA BARAT Desa/Kelurahan CISALADA

Kabupaten PURWAKARTA Posyandu SALUYU
Puskesmas JATILUHUR
tanggal/bulan/tahun
Jenis
Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Anak NIK Orang Tua Nama Orang Tua Alamat

L P

1 SAHIL 4/12/2018 62 1 3214031704180006 KOMARUDIN/SITI SAKINAH CISALADA RT 05 / RW 01

2 NURSALDI 4/19/2018 62 1 3214032203180003 SAEFUL/NURAMINAH CISALADA RT 02/ RW 01
3 1502
4 1502
5 1502
6 1502
7 1502
8 1502
9 1502
10 1502
11 1502
12 1502
13 1502
14 1502
15 1502
16 1502
17 1502
18 1502
19 1502
20 1502
21 1502
22 1502
23 1502
24 1502
25 1502
26 1502
27 1502
28 1502
29 1502
30 1502
31 1502
32 1502
33 1502
34 1502
35 1502
36 1502
37 1502
38 1502
39 1502
40 1502
41 1502
42 1502
43 1502
44 1502
45 1502
46 1502
47 1502
48 1502
49 1502
50 1502
51 1502
52 1502
53 1502
54 1502
55 1502
56 1502
57 1502
58 1502
59 1502
60 1502
61 1502
62 1502
63 1502
64 1502
65 1502
66 1502
67 1502
68 1502
69 1502
70 1502
71 1502
72 1502
73 1502
74 1502
75 1502
76 1502
77 1502
78 1502
79 1502
80 1502
81 1502
82 1502
83 1502
84 1502
85 1502
86 1502
87 1502
88 1502
89 1502
90 1502
91 1502
92 1502
93 1502
94 1502
95 1502
96 1502
97 1502
98 1502
99 1502
100 1502
101 1502
102 1502
103 1502
104 1502
105 1502
106 1502
107 1502
108 1502
109 1502
110 1502
111 1502
112 1502
113 1502
114 1502
115 1502
116 1502
117 1502
118 1502
119 1502
120 1502
121 1502
122 1502
123 1502
124 1502
125 1502
126 1502
127 1502
128 1502
129 1502
130 1502
131 1502
132 1502
133 1502
134 1502
135 1502
136 1502
137 1502
138 1502
139 1502
140 1502
141 1502
142 1502
143 1502
144 1502
145 1502
146 1502
147 1502
148 1502
149 1502
150 1502
151 1502
152 1502
153 1502
154 1502
155 1502
156 1502
157 1502
158 1502
159 1502
160 1502
161 1502
162 1502
163 1502
164 1502
165 1502
166 1502
167 1502
168 1502
169 1502
170 1502
171 1502
172 1502
173 1502
174 1502
175 1502
176 1502
177 1502
178 1502
179 1502
180 1502
181 1502
182 1502
183 1502
184 1502
185 1502
186 1502
187 1502
188 1502
189 1502
190 1502
191 1502
192 1502
193 1502
194 1502
195 1502
196 1502
197 1502
198 1502
199 1502
200 1502
201 1502
202 1502
203 1502
204 1502
205 1502
206 1502
207 1502
208 1502
209 1502
210 1502
211 1502
212 1502
213 1502
214 1502
215 1502
216 1502
217 1502
218 1502
219 1502
220 1502
221 1502
222 1502
223 1502
224 1502
225 1502
226 1502
227 1502
228 1502
229 1502
230 1502
231 1502
232 1502
233 1502
234 1502
235 1502
236 1502
237 1502
238 1502
239 1502
240 1502
241 1502
242 1502
243 1502
244 1502
245 1502
246 1502
247 1502
248 1502
249 1502
250 1502
251 1502
252 1502
253 1502
254 1502
255 1502
256 1502
257 1502
258 1502
259 1502
260 1502
261 1502
262 1502
263 1502
264 1502
265 1502
266 1502
267 1502
268 1502
269 1502
270 1502
271 1502
272 1502
273 1502
274 1502
275 1502
276 1502
277 1502
278 1502
279 1502
280 1502
281 1502
282 1502
283 1502
284 1502
285 1502
286 1502
287 1502
288 1502
289 1502
290 1502
291 1502
292 1502
293 1502
294 1502
295 1502
296 1502
297 1502
298 1502
299 1502
300 1502
301 1502
302 1502
303 1502
304 1502
305 1502
306 1502
307 1502
308 1502
309 1502
310 1502
311 1502
312 1502
313 1502
314 1502
315 1502
316 1502
317 1502
318 1502
319 1502
320 1502
321 1502
322 1502
323 1502
324 1502
325 1502
326 1502
327 1502
328 1502
329 1502
330 1502
331 1502
332 1502
333 1502
334 1502
335 1502
336 1502
337 1502
338 1502
339 1502
340 1502
341 1502
342 1502
343 1502
344 1502
345 1502
346 1502
347 1502
348 1502
349 1502
350 1502
351 1502
352 1502
353 1502
354 1502
355 1502
356 1502
357 1502
358 1502
359 1502
360 1502
361 1502
362 1502
363 1502
364 1502
365 1502
366 1502
367 1502
368 1502
369 1502
370 1502
371 1502
372 1502
373 1502
374 1502
375 1502
376 1502
377 1502
378 1502
379 1502
380 1502
381 1502
382 1502
383 1502
384 1502
385 1502
386 1502
387 1502
388 1502
389 1502
390 1502
391 1502
392 1502
393 1502
394 1502
395 1502
396 1502
397 1502
398 1502
399 1502
400 1502
401 1502
402 1502
403 1502
404 1502
405 1502
406 1502
407 1502
408 1502
409 1502
410 1502
411 1502
412 1502
413 1502
414 1502
415 1502
416 1502
417 1502
418 1502
419 1502
420 1502
421 1502
422 1502
423 1502
424 1502
425 1502
426 1502
427 1502
428 1502
429 1502
430 1502
431 1502
432 1502
433 1502
434 1502
435 1502
436 1502
437 1502
438 1502
439 1502
440 1502
441 1502
442 1502
443 1502
444 1502
445 1502
446 1502
447 1502
448 1502
449 1502
450 1502
451 1502
452 1502
453 1502
454 1502
455 1502
456 1502
457 1502
458 1502
459 1502
460 1502
461 1502
462 1502
463 1502
464 1502
465 1502
466 1502
467 1502
468 1502
469 1502
470 1502
471 1502
472 1502
473 1502
474 1502
475 1502
476 1502
477 1502
478 1502
479 1502
480 1502
481 1502
482 1502
483 1502
484 1502
485 1502
486 1502
487 1502
488 1502
489 1502
490 1502
491 1502
492 1502
493 1502
494 1502
495 1502
496 1502
497 1502
498 1502
499 1502
500 1502
501 1502
502 1502
503 1502
504 1502
505 1502
506 1502
507 1502
508 1502
509 1502
510 1502
511 1502
512 1502
513 1502
514 1502
515 1502
516 1502
517 1502
518 1502
519 1502
520 1502
521 1502
522 1502
523 1502
524 1502
525 1502
526 1502
527 1502
528 1502
529 1502
530 1502
531 1502
532 1502
533 1502
534 1502
535 1502
536 1502
537 1502
538 1502
539 1502
540 1502
541 1502
542 1502
543 1502
544 1502
545 1502
546 1502
547 1502
548 1502
549 1502
550 1502
551 1502
552 1502
553 1502
554 1502
555 1502
556 1502
557 1502
558 1502
559 1502
560 1502
561 1502
562 1502
563 1502
564 1502
565 1502
566 1502
567 1502
568 1502
569 1502
570 1502
571 1502
572 1502
573 1502
574 1502
575 1502
576 1502
577 1502
578 1502
579 1502
580 1502
581 1502
582 1502
583 1502
584 1502
585 1502
586 1502
587 1502
588 1502
589 1502
590 1502
591 1502
592 1502
593 1502
594 1502
595 1502
596 1502
597 1502
598 1502
599 1502
600 1502
601 1502
602 1502
603 1502
604 1502
605 1502
606 1502
607 1502
608 1502
609 1502
610 1502
611 1502
612 1502
613 1502
614 1502
615 1502
616 1502
617 1502
618 1502
619 1502
620 1502
621 1502
622 1502
623 1502
624 1502
625 1502
626 1502
627 1502
628 1502
629 1502
630 1502
631 1502
632 1502
633 1502
634 1502
635 1502
636 1502
637 1502
638 1502
639 1502
640 1502
641 1502
642 1502
643 1502
644 1502
645 1502
646 1502
647 1502
648 1502
649 1502
650 1502
651 1502
652 1502
653 1502
654 1502
655 1502
656 1502
657 1502
658 1502
659 1502
660 1502
661 1502
662 1502
663 1502
664 1502
665 1502
666 1502
667 1502
668 1502
669 1502
670 1502
671 1502
672 1502
673 1502
674 1502
675 1502
676 1502
677 1502
678 1502
679 1502
680 1502
681 1502
682 1502
683 1502
684 1502
685 1502
686 1502
687 1502
688 1502
689 1502
690 1502
691 1502
692 1502
693 1502
694 1502
695 1502
696 1502
697 1502
698 1502
699 1502
700 1502
2 0
 SUB PIN POLIO JABAR 2023
SUB PIN POLIO JABAR 2023 TARGET SASARAN
TARGET SASARAN Puskesmas
PUSKESMAS : Provinsi :
Kab/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Nama Desa/Kelurahan Jumlah Dusun Jumlah Sasaran (0-59 Bulan) Sasaran Riil

Posyandu PAUD

A B C E F
No. Nama Desa/Kel Jumlah Dusun Jumlah Total Sasaran 1 Desa Atu Lintang 11 100 60
2
a b c 3
1 4
2 5
3 6
4 7
5 8
6 9
7 10
8 11
9 12
10 13
11 14
12 15
13 16
14 17
15 18
16 19
17 20
18 21
19 22
20 23
21 24
22 25
23 26
24 27
25 28
26 29
TOTAL - - 30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Total 11 100 60
Total Sasaran Riil
(0-59 Bulan)

G
160
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
160
 SU
PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :
Isi Kolom berwarna kuning

Pos Imunisasi

(Anak usia 0 bulan s.d. 59 bulan)

Jumlah Pos Pelayanan

Jumlah pos PAUD/TK
Jumlah Posyandu
Sasaran
No Nama Desa/Kel Jumlah Dusun

Lainnya
A B C D E F G

1 0 - 0
2 0 - 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 - 0
6 0 - 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 - 0
10 - - 0
11 0 - 0
12 0 - 0
13 0 - 0
14 0 - 0
15 0 - 0
16 0 - 0
17 0 - 0
18 0 0 0
19 0 - 0
20 0 - 0
21 0 - 0
22 0 - 0
23 0 - 0
24 0 - 0
25 0 - 0
26 0 - 0
Total 0 0 0 0
 munisasi

H
Total Pos Vaksinasi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
I
Vial Vaksin nOPV2

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
J
Dropper/Alat Penetes

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
K
Vaccine Carrier

L
D/100
Pen marker

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Sumber Daya

M
Perlengkapan Anafilaktik

Plastik klip
Jumlah Logistik
SUB PIN POLIO JABAR 2023

Plastik limbah medis

Wadah/Kontainer Limbah
P

Medis
Q

Kebutuhan Logistik PPI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah dibutuhkan (1
vaksinator diharapkan

O
memberikan imunisasi 100-
150 sasaran per harinya)

P
Jumlah tersedia
Jumlah Petugas Imunisasi

Q
Jumlah kekurangan

0
R
Jumlah dibutuhkan

S
Jumlah tersedia

T
Jumlah Kader

Jumlah kekurangan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
U
Jumlah dibutuhkan
V

Jumlah tersedia
Jumlah
Supervisor

Jumlah kekurangan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

isi kolom berwana kuning, Untuk kolom dataran dan keterjangkauan, tulis angka 1 jika "Ya" dan 0 jika "T
1 2 3 4 5

Dataran Keterjangkauan

Nama Pos Imunisasi

No Nama Desa
Sekolah/Posyandu/lainnya

Rendah

Mudah
Tinggi

Sulit
1 Desa Atu Lintang PAUD Anggrek 1 1
Posyandu Mawar 1 1
Posyandu Apel 1
Posyandu Melati
2 Desa Celala
TOTAL 1 1 1 2
 SUB PIN POLIO JABAR 202
Pelaksanaan

a 1 jika "Ya" dan 0 jika "Tidak"

6 7 8 9

Jumlah Logistik

Jumlah Sasaran

Kebutuhan Logistik PPI

Plastik limbah medis
Pelaksanaan

Waktu Pelaksanaan

Vial Vaksin Polio

Tanggal

Pen Marker

Plastik klip
Dropper
2/13/2023 9.00-11.00 WIB 0 0 0
2/14/2023 9.00-11.00 WIB 0 0 0
2/15/2023 9.00-11.00 WIB 0 0 0
2/16/2023 13.00-15.00 WIB 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
IO JABAR 2023
anaan

10 11 12 13 14

Nama Petugas Pos Pelayanan

Perlengkapan Anafilaktik
Jumlah Vaksin carier

Nama
Sarana Transportasi
Supervisor
Vaksinator Petugas lainnya
(kader, dll)
0 0 0 0 0 0
 15 16

Dukungan Partner Daftar Sasaran dan Format

Daftar Nama Format

Nama Partner Bentuk Dukungan Sasaran Rekap Harian Form Investigasi KIPI
(Ada/Tidak) (Ada/Tidak) (Ada/Tidak)
0 0
3
2
1
No
Provinsi
Puskesmas
Kabupaten/Kota

Nama
Desa/Kelurahan/Posyandu

-
-
-
:
:
:

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya

ada
Pertemuan Ibu-Ibu

Pengumuman dengan pengeras

suara (Tempat ibadah, mobil
keliling, dll)

Advokasi sosialisasi kpd Tokoh

Agama dan Tokoh Masyarakat
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Leaflet
RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MASYARAKAT

Materi KIE
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 Total
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
34 -
35 -
36 -
37 -
38 -
39 -
40 -
41 -
42 -
43 -
44 -
45 -
46 -
47 -
48 -
49 -
50 -
51 -
52 -
53 -
54 -
55 -
56 -
57 -
58 -
59 -
60 -
61 -
62 -
63 -
64 -
 RAKAT

Materi KIE
Buku Saku

Banner

Lainnya