ASSESMENT MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Tanggal Masuk : Jam datang : No Rekam Medis : ____________________________

Tgl Pengkajian : Jam Periksa : Nama Pasien : ____________________________
Tgl lahir/Umur : _______________________________
SKALA NYERI
Agama : _______________________________
Alamat : _______________________________
_______________________________
______________________________
Pekerjaan : _______________________________
No Telepon : _______________________________
Cara Bayar : Umum BPJS
v
No.__________________________
v
v 1-3 Ringan 4-6 sedang v 7-10 berat Akut
v Kronik
v v Penanggung Jawab : _______________________________
Resiko Jatuh Dewasa Rendah Sedang Tinggi Hubungan dgn Klien : _______________________________
v v v
Resiko Jatuh Anak v Rendah v
Tinggi
TRIASE

Jam: ATS I ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5

v v SURVEY PRIMER
v v v
Jalan Nafas Sumbatan Gangguan Berat Gangguan sedang Gangguan Ringan Bebas
Pernafasan
v Henti Nafas
v Ada ancaman jalan nafas
v Gangguan sedang
vGangguan Ringan v RR 16-20x/m
v v v v v
v RR < 10x/m
v
Respiratory distress
v
RR 24 -32x/m
v SPo2 > 95%
SPo2 < 50% v RR> 32x/m v Spo2 < 90%
v SPo2 90 -95%
v
Sirkulasi Henti Jantung Nadi teraba lemah <50 >150x/m
v v HR 120-150x/m
v
v Nadi tdk teraba v Hipotensi v CRT >2 dtk v TD sistolik > 160

v TD diastoli k > 100

v TD < 80/tdk teratur
v Akral dingin
Kesadaran GCS < 9 GCS 9-12 GCS 13-14 GCS 15 GCS 15
v v v v v
Denyut Nadi (-) Bedah TANDA-TANDA VITAL
Death On
v v TD : RR : spo2 :
Arival (DOA) v Reflek cahaya (-) v Non Bedah

vEKG asystole v KLL NADI : S :

Cara Datang Berjalan Digendong/dibantu berjalan Kursi roda Brankar Ambulance
v v v v v
A. Pengkajian Perawat :
Data Subjektif : Auto Anamnese Alloanamnese
v v
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Riwayat alergi : Tidak Ada Ada, Nama Obat : __________________________

v v
Riwayat penyakit Dahulu : _____________________________________________________________________
Penilaian Gizi : TB : BB : IMT :
B. Data Objektif
Keadaan Umum :
v Baik v Sedang
v
Buruk
Kesadaran : CM Apatis Delirium Somnolen Sopor Koma E: V: M:
v v v v v v
C. Masalah Keperawatan : D. RENCANA TINDAKAN/PEMBERIAN THERAPI OBAT/INFUS/DLL
1. Bersihan jalan nafat tidak efektif Tgl/Jam Tindakan Nama
2. Pola nafas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Gangguan keseimbangan volume cairan kurang dari kebutuhan.
5. Gangguan rasa nyaman; Nyeri……………………
6. Gangguan thermoregulasi(hypertermi/Hipotermi)
7. Gangguan perfusi jaringan perifer.
8. Gangguan ;perfusi jaringan serebral
9. Gangguan integritas kulit.
 10.____________________________________________________

Perawat (Nama& TTD)

ERIKSAAN DOKTER
Jam :

A. Objektif
Keadaan Umum ::
GCS : E V M

Normal Jika tidak normal, Jelaskan

Kepala

Mata

THT

Gigi

Leher

Dada

Perut

Alat gerak

Lain-lain

Pemeriksaan Penunjang ;

B. Analisa (DIagnosa)

C. Planing ( Tindakan dan Pengobatan)

REKONSILIASI OBAT DAN DATA OBAT PASEN YANG DIGUNAKAN SAAT SEBELUM KE PUSKESMAS
NAMA OBAT Aturan Pakai Dilanjutkan
(Yang digunakan sebelum ke Puskesmas) (Dosis & Rute Pemberian) Ya Tidak
Tindak Lanjut ; RUJUK RAWAT MENOLAK RAWAT PULANG
v v v v
ALASAN/TUJUAN :

SAAT PASIEN KELUAR

Jam : TD :
NADI :
TINGKAT KESADARAN RR :
Kondisi ; v Perbaikan v Perburukan SUHU :
Stabil Meninggal SPO2 :
v v GCS : E V M
DI ISI JIKA PASIEN PULANG NAMA JELAS & TTD DOKTER
INstruksi lanjutan OBAT PULANG