RM-005.c/Rev.

1/I/2019
Hal 1/7

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO Nama Pasien :______________________________________

Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232 Tanggal Lahir :______________________________________
Telp : 0911 -362188 ; E–mail : hativers@ymail.com No.RM :______________________________________

ASESMEN PEDIATRI RAWAT JALAN

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :

Jenis Kelamain : ♂ ♀ Umur : __________

Pendidikan :  Prasekolah  Paud  TK  SD  SMP
Poliklinik : ________________________
Tgl Kunjungan : Tanggal_____,____,20__ Pukul _______WIT
Sumber Data :  Pasien  Keluarga, Nama_________________________
 Orang lain,Nama_________________________ Hubungan__________________
Cara masuk :  Kursi roda  Berjalan  Lain-lain___________________
Asal kunjungan :  Datang Sendiri  Rujukan_______________________________

I. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

A. Keluhan Utama :__________________________________________________________________________________
B. Riwayat Keluhan Saat ini :___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit lalu : □ Tidak □ Ya, Penyakit________________________________________
 Pernah dirawat : □ Tidak □ Ya, Diagnosa___________________________ Kapan___________________
Dimana_______________________
 Pernah dioperasi : □ Tidak □ Ya, Jenis Operasi_______________________________________________
 Obat yang sementara diminum : □ Tidak □ Ya (Diserahkan dan ditulis dalam formulir rekonsiliasi obat pada RM 008)
2. Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya, :
 Obat_________________________________________
 Makanan _____________________________________
 Lainnya __________________________________
Reaksi________________________________________________________
3. Riwayat Transfusi : □ Tidak Pernah □ Pernah □ Reaksi Alergi : □ Tidak □ Ya,_________________________________
_________________________________
4. Riwayat Kehamilan Ibu
 Tidak ada masalah  Emesis  Hiperemesis  Preeklamsia  Eklamsia  Usia Kehamilan : ___________minggu

5. Riwayat Persalinan Ibu

 Spontan  Rangsang  Sectio Caesaria  Vakum Extrasi  Lainnya : _______________
 Masalah Post Partum :  Tidak ada  Ya, ____________________________________
BB Lahir: ________Gram PB Lahir ________Cm Lingkar Kepala _______ Cm Lingkar Dada ________Cm

6. Riwayat Imunisasi Dasar

 Lengkap :  Hepatitis B (1,2,3)  Polio (1,2,3)  BCG  DPT (1,2,3)  Campak  Hib (1,2,3)
 Tidak Lengkap, sebutkan yang belum __________________
 Tidak Pernah Imunisasi