RIWAYAT KESEHATAN PESERTA

( MEDICAL RECORD )
DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan : ___________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
__________________________________Kode Pos __________________
Nomor Telepon : ___________________________ HP ____________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ___ __________________________________________ Umur : ________
Agama : _ ______________________ Jenis Kelamin : L____________________
Hobby : __ __________________________________________________________
Pendidikan Terakhir : _ ______________________ Fak/Jurusan Teknik__________________________
Tinggi Badan : _________________________ Berat Badan : _______________________

ORANG TERDEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama : ____________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
Telepon : ________________________ HP : ______________________________
Hubungan Keluarga : Ayah / Ibu / Suami / Istri / Kakak / Adik / Ipar / Keponakan *)

LAIN-LAIN
Takut Ketinggian : Ya / Tidak. *)
Bisa Berenang : Ya / Tidak. *)
Mempunyai penyakit jantung, asma, atau lainnya : Ya / Tidak. *)
Jika ya mohon dijelaskan jenisnya
______________________________________________________________________________________
Pernah mengalami kecelakaan patah tulang,dislocation dll : Ya / Tidak
Jika ya mohon dijelaskan jenisnya : patah tulang tangan
kanan______________________________________________________________________________________
Alergi terhadap suntikan, obat, makanan tertentu atau sedang dalam masa penyembuhan : Ya / Tidak. *)
Jika Ya mohon dijelaskan
jenisnya_______________________________________________________________________________
___________________, 20........
Peserta,

_____________________________
*) Coret Yang Tidak Perlu;