RS.

MAHYUZAHRA

RINGKASAN PASIEN MASUK & KELUAR

No. REG: No. MR: No. Pasien Up:
Nama Lengkap : __________________________________________________ STATUS PERKAWINAN
Tgl. Lahir : __________________________________________________  Kawin
Agama : __________________________________________________  Belum Kawin
Kebangsaan : __________________________________________________  Janda/Duda
Alamat : __________________________________________________
Nama Penanggung : ________________________________________________ Dirawat Yang ke :
Hubungan Keluarga : ________________________________________________ Dikirim Oleh :
Pekerjaan : ________________________________________________ Dr. Poliklinik : ____________________
Alamat : ________________________________________________ Dr. Jaga : ____________________
Rujukan dari : ____________________:
Sebab dirawat : Masuk Tanggal : Jam :

Dirawat diruang : Bagian :

Kasus polisi:  Ya Prosedur Masuk RS Melalui:  IRD Peserta BPJS:  PBI  Umum
 Tidak  Poliklinik  Non PBI  Jamsoskes
No BPJS : ______________________________________
Kelas Perawatan/Jaminan : _________________________
Dipindahkan ke Ruang Pindahan dari Ruang
Kelas: ________ Tgl: ________________ Jam: _________ Kelas: ________ Tgl: ________________ Jam: _________
Meninggal Tgl : Sebab Kematian :
Alergi Terhadap : _____________________________________ Cacat Bawaan : ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
Diagnosa Akhir : KODE ICD 10
Utama : __________________________________________________________
Sekunder : 1 : _____________________________________________________ Kode : _____________________________
: 2 : _____________________________________________________ Kode : _____________________________
: 3 : _____________________________________________________ Kode : _____________________________
Kode : _____________________________
Sebab : Kekerasan / Kecelakaan / Keracunan : _______________________________ Kode : _____________________________
Komplikasi : __________________________________________________________ Kode : _____________________________
Patologi : ____________________________________________________________ Kode : _____________________________

Operasi / Tindakan / Anastesi / Persalinan Tanggal Jenis KODE ICD-9-CM

1 : ________________________________ _______________ _______________ ____________________________________
2 : ________________________________ _______________ _______________ ____________________________________
3 : ________________________________ _______________ _______________ ____________________________________

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi:

Status KB
1. Sudah KB A. MOP/MOW B. IUD D. Suntikan E. Kondom F. Pil
2. Belum KB
3. Motivasi Berhasil
4. Tidak Perlu KB, Alasan : _____________________________________________________________________________________
Imunisasi yang pernah didapat: 1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. TFT 5. Campak
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat:
Pengobatan Radioterapi / Ked. Nuklir:
Transfusi Darah Golongan Darah
Keadaan Keluar: Cara Keluar:
1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum 1. Diijinkan Pulang 2. Pulang Paksa 3. Lari
Sembuh 4. Pindah RS Lain 5. Dirujuk ke: _____________________
4. Meninggal <48 jam 5. Meninggal >48 jam
Keluar Tanggal : Dokter yang merawat Dokter supervisor
________________________ Tanda Tangan: Tanda Tangan:
Jam :
________________________
Lama Dirawat : Nama Terang : ________________________ Nama Terang : ________________________
________________________