FORMULIR RESUME

KEPERAWATAN KRITIS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
Diagnosa Medis :
Ruang perawatan : No. register…………………

PRIMARY SURVEY
AIRWAY
 Gurgling  Stridor  Snoring  Tidak ada sumbatan

BREATHING
Frekuensi Nafas ………… x/menit

Inspeksi  Simetris  Asimetris Terdapat jejas Deviasi trakea

 Ya  Tidak  Ya  Tidak

Perkusi  Sonor  Hipersonor  Pekak

Auskultasi  Vesikuler  Ronki  Wheezing  Crackles

Palpasi  Krepitasi Nyeri tekan  ya  Tidak

CIRCULATION
Tekanan darah : Frekuensi nadi :
MAP : Irama nadi : Teratur / tidak teratur
Suhu : Pulsasi nadi : Kuat / lemah
Nyeri dada : Tidak / Ya, lama… CRT :
Intake : Akral : Hangat / dingin
Output urine : Warna kulit : Kemerahan/pucat/sianosis
IWL : :  Ya  Tidak
Perdarahan : Tidak / Ya, area…..

DISABILITY
Tingkat kesadaran : GCS : E M V
Pupil :  Isokor Ukuran pupil : Kanan….…mm Kiri………..mm
 An isokor Respon cahaya : Kanan + / - Kiri + / -
Kekuatan otot :

Refleks patologis :

 Kejang  Hemiparese Ka / Ki  Hemiplegia Ka / Ki  AFASIA  DISARTRIA

SKALA NYERI
Skala Numerik

Skala nyeri CPOT ( Critical Care Pain Observation Tool)

INDIKATOR PENJELASAN SKOR

EKSPRESI WAJAH • Tidak terlihat adanya tonus otot wajah [0] rileks, netral
• Terlihat mengerut dahi, alis menurun, otot orbital [1] tegang
menegang dan kontraksi otot levator [2] menyeringai / meringis
• Terjadi seluruh gerakan fasial diatas dan kelopak
mata tertutup kuat-kuat

GERAKAN TUBUH • Tidak bergerak sama sekali (namun tidak berarti [0] tidak ada Gerakan tubuh
tidak merasa nyeri) [1] proteksi
• Terdapat gerakan pelan, yang berhati-hati [2] gelisah
menyentuh atau menggosok lokasi nyeri mencari
perhatian dengan melakukan gerakan
• Menarik selang infus, mencoba duduk,
menggerakan ekstremitas atau memukul, tidak
mematuhi perintah, menyerang staf, mencoba
turun dari tempat tidur

TONUS OTOT • Tidak ada tahanan gerakan pasif [0] rileks

Evaluasi dengan • Terdapat tahanan terhadap gerakan pasif [1] tegang, kaku
memfleksi dan • Terdapat tahanan kuat terhadap gerakan pasif, [2] sangat tegang atau kaku
mengeksistensikan sehingga gerakan pasif tidak dapat diselesaikan
ekstremitas atas
RESPON TERHADAP • Alarm tidak berbunyi, ventilasi dengan mudah [0] toleransi terhadap ventilasi
VENTILATOR (pasien • Alarm berbunyi namun berhenti [1] terbatuk namun toleran
dengan intubasi) • Asinkronisasi : ventilasi terblok, alarm sering [2] melawan ventilasi
terbunyi
ATAU
(pasien tanpa • Berbicara dengan nada normal atau tidak [0] berbicara dengan nada normal
intubasi) mengeluarkan suara atau tidak mengeluarkan suara
• Mengeluh, menggeleng, merintih [1] mengeluh, mengerang, merintih
• Berteriak atau menangis [2] berteriak atau menangis

Nilai ≥ 2 menunjukkan adanya nyeri Total skor

EKSPOSURE
Posisi luka

SECONDARY SURVEY
SISTEM PERNAFASAN
Penggunaan otot bantu nafas  Tidak  Ya
Suara paru  Sonor  Hipersonor  Pekak
Terpasang ETT  Tidak  Ya
Terpasang ventilator  Tidak  Ya
Mode  TV  RR  PEEP I:E
 FiO2
Irama nafas  Tidak teratur  Teratur
Kedalaman  Tidak teratur  Teratur
Sputum  Putih  Kuning  Hijau
Konsistensi  Tidak kental  Kental

SISTEM GASTROINTESTINAL
Distensi  Tidak  Ya, lingkar perut ………
Peristaltik  Tidak ada  Ada, … …x/menit
Defekasi  Tidak normal  Normal

SISTEM PERKEMIHAN
Warna  Bening  Kuning  Merah
Distensi  Tidak  Ya
Penggunaan kateter  Tidak  Ya
Jumlah urine ………….. cc /jam

OBSETRI DAN GINEKOLOGI

Hamil  Tidak  Ya, HPHT Keluhan …...

SISTEM HEMATOLOGI
Perdarahan  Tidak  Ya  Gusi  Nasal
 Ptekie  Ekimosis  lainnya

SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN

Turgor kulit  Tidak elastis  Elastis
Terdapat luka  Tidak  Ya, lokasi luka….
Fraktur  Tidak  Ya, lokasi fraktur..
Kesulitan bergerak  Tidak  Ya
Penggunaan alat  Tidak  Ya, nama alat…..
bantu
ALAT INVASIF YANG DIGUNAKAN
Drain  Tidak  Ya, lokasi  Warna ……. Jumlah…….cc / jam
IV line  Tidak  Ya, lokasi 
NGT  Tidak  Ya

RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

PSIKOSOSIAL
Komunitas yang diikuti
Koping  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
Afek  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi
HDR  Emosional  Tidak berdaya  Rasa bersalah
Persepsi penyakit  Menerima  Menolak
Hubungan keluarga terdekat  Tidak  Ya, orang terdekat

SPIRITUAL
Kebiasaan pasien untuk mengatasi stres dari sisi spiritual……………………..

KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran  Tidak  Ya,…..
Kebutuhan edukasi ……………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG
TERAPI

Waktu
Nama obat Dosis Frekuensi Rute pemberia Kegunaan
n

Infus

Oksigen

Diet

Yang melakukan pengkajian Tanggal dan jam Nama Tanda tangan

 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas adalah :

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal Jam No.Dx Tindakan dan respon Paraf

 EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/jam No.Dx SOAP