PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS CISOMPET
Jln. Raya Cisompet No. 740 Desa Cisompet Kec. Cisompet Kab Garut
Tlp. (0262) 513 118 E-mail :puskesmascisompet@yahoo.com- 44174

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Nama Pasien : Tanggal datang : Alamat :

No RM : Jam Datang :
PEMERIKSAAN
□ Tampak mengantuk /
KESADARAN □ Sadar penuh □ Tidak sadar
gelisah bicara tidak jelas

PERNAFASAN □ Nafas normal □ Tampak sesak □ Tidak bernapas

RESIKO JATUH □ Resiko rendah □ Resiko sedang □ Resiko Tinggi

□ Nyeri dada kiri

NYERI DADA □ Tidak ada □ Ada (Tingkat sedang)
tembus punggung

SKALA NYERI

Lokasi :

□ 1-3 □ 4-6 □ 6 - 10

BATUK □ Tidak ada □ Batuk > 2 minggu

KEPUTUSAN □ Sesuai □ Poliklinik disegerakan □ IGD

Antrian

Garut, ..........................2022

Petugas

(......................................................)