FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN PASIEN TERKONFIRMASI YANG DI ISOLASI MANDIRI

DI PUSKESMAS …................................................
Nama Petugas :

Tanggal Pemantauan dan Hasil Pemeriksaan Pemantauan ISOLASI Mandiri B

No NAMA PASIEN ISOLASI NIK L/P Usia
Hasil Pemriksan Hasil Pemriksan Hasil Pemriksan Hasil Pemriksan Hasil Pemriksan Hasil Pemriksan
tgl…... Pemantauan tgl…... Pemantauan tgl…... Pemantauan tgl…... Pemantauan tgl…... Pemantauan tgl…... Pemantauan tgl…...

* Isi Sesuai Tanggal Pemantauan

* Isi tindakan dan hasil dari pemantauan
" Kolom Tanggal pemantauan dan Hasil pemantauan dapat menyesuaikan dengan Riil Kegiatan
ANDIRI

uan ISOLASI Mandiri Bulan …................

Hasil Hasil Hasil Hasil Hasil Hasil
Hasil Pemriksan Pemriksan Pemriksan Pemriksan Pemriksan Pemriksan Pemriksan
Pemantauan tgl…... Pemantaua tgl…... Pemantaua tgl…... Pemantaua tgl…... Pemantaua tgl…... Pemantaua tgl…... Pemantaua
n n n n n n
 HASIL PEMANTAUAN PASIEN ISOLASI MANDIRI
PUSKESMAS CISOMPET

Bulan :
Nama Petugas :

TANGGAL
NO HASIL PEMERIKSAAN PEMANTAUAN
PEMANTAUAN

Garut , 2022
Petugas

( )
( )
 HASIL PEMERIKSAAN SWAB
PUSKESMAS CISOMPET

Bulan :
Nama Petugas :

TANGGAL
NO HASIL PEMERIKSAAN PEMANTAUAN
PEMANTAUAN

Garut , 2022
Petugas

( )
( )
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(Untuk Pemantauan Kontak Erat dan Suspek/Probable)
Nama Tracer : No. ID Tracer :
Kode/Nama Puskesmas : Kab/Kota :
Nama Kasus Konfirmasi :
NIK Kasus Konfirmasi :

Lokasi Riwayat Pengambilan Hasil Pemeriksaan

Hari ke - (Tanggal dan Hasil Pemantauan) **) Spesimen ***) Penunjang ***)
Tgl Lahir/ Tgl Kontak Pemantauan/
No NAMA PASIEN ISOLASI NIK L/P No. HP Keterangan
Umur Terakhir *) Karantina/
Koordinat GPS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Tanggal Jenis Lab Rontgen

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan:
1. * Tanggal kontak terakhir dengan kasus konfirmasi (untuk kontak erat)
2. ** Diisi tanggal dan hasil pemantauan dengan kode (X = Sehat; D = Demam; B = Batuk; S = Sesak Napas; C = Hilang penciuman/perasa; L = Gejala Lain; A = Aman/Selesai Karantina; R = Rujuk ke RS)
3. *** Diisi jika saat pemantauan terjadi perubahan status (menjadi suspek/bergejala)
4. Kolom keterangan diisi dengan upaya yang dilakukan di tempat rujukan kasus, kondisi kasus terakhir, dan lain-lain