LAPORAN SENSUS HARIAN

FORM/KPMKP/001
DATA INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Formulir sensus harian indikator PMKP
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

PELAYANAN DI IGD .............................

BULAN : TAHUN : 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Angka pasien jatuh di IGD dan ruang perawatan (Numerator = Jumlah pasien yang jatuh dengan atau tanpa cedera ; Denominator = Jumlah seluruh pasien yang dirawat)

Numerator

Denominator

2 Angka kelengkapan asesmen pasien emergency di IGD (Numerator = Jumlah pasien baru emergency yang mendapat asesmen awal di IGD ; Denominator = Jumlah seluruh pasien baru yang masuk melalui IGD)

Numerator 1

Denominator 2

Catatan :
1. Mohon diperhatikan apa yang dimaksud dengan NUMERATOR dan DENOMINATOR dari setiap Indikator, sebelum diisi (penjelasannya ada dimasing2 indikator)
2. Mohon data diatas diisi dengan lengkap, Jika tidak ada diberi angka "0"
3. Kolom "JUMLAH" dibagian kanan, WAJIB diisi dengan total keseluruhan selama 1 bulan (tanggal 01 s/d 31 dijumlahkan)
4. Sensus harian ini HARUS ditanda tangani oleh Kepala Ruangan dan Kepala Instalasi sebelum dimasukan ke Komite PMKP
5. Sensus harian ini dimasukan ke Komite PMKP paling lambat tanggal 2 bulan berjalan

Pengumpul Data, Validator,

Kepala Ruangan, Kepala Instalasi,

 FORM/KPMKP/001
Formulir sensus harian indikator PMKP
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 LAPORAN SENSUS HARIAN
FORM/KPMKP/001
DATA INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Formulir sensus harian indikator PMKP
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

PELAYANAN DI RUANG RAWAT .............................

BULAN : TAHUN : 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kepatuhan identifikasi pasien (Numerator = Jumlah proses identifikasi pasien yang menggunakan barcode identitas pasien secara benar ; Denominator = Jumlah seluruh proses identifikasi pasien)

Numerator

Denominator

2 Penundaan operasi elektif (Numerator = Jumlah operasi elektif yang tertunda (dilakukan tidak sesuai jadwal ) ; Denominator = Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi elektif)

Numerator

Denominator

3 Ketepatan jam visite dokter spesialis (jam 06.00 s.d 10.00 Wita) (Numerator = Jumlah visite dokter spesialis sesuai waktu yang ditetapkan (jam 06.00 s/d 10.00 Wita); Denominator = Jumlah visite dokter spesialis yang harus dilaksanakan)

Numerator

Denominator

4 Angka pasien jatuh di IGD dan ruang perawatan (Numerator = Jumlah pasien yang jatuh dengan atau tanpa cedera ; Denominator = Jumlah seluruh pasien yang dirawat)

Numerator

Denominator

5 Kepatuhan pengisian Clinical Pathway (Numerator = Jumlah formulir clinical pathway yang diisi lengkap ; Denominator = Jumlah seluruh pasien yang masuk dalam kriteria clinical pathway)

Numerator

Denominator

6 Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap (Numerator = Jumlah pasien baru yang mendapat asesmen awal oleh dokter dalam 24 jam pertama setelah pasien dinyatakan rawat inap ; Denominator = Jumlah seluruh pasien baru yang di rawat inap)

Numerator

Denominator

Angka kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap (Numerator = Jumlah pasien baru yang mendapat asesmen awal oleh perawat dalam 24 jam pertama setelah pasien dinyatakan rawat inap ; Denominator = Jumlah seluruh pasien baru yang di rawat inap 1x24
7
jam)

Numerator

Denominator

8 Angka kelengkapan asesmen pasien emergency di IGD (Numerator = Jumlah pasien baru emergency yang mendapat asesmen awal di IGD ; Denominator = Jumlah seluruh pasien baru yang masuk melalui IGD)

Numerator

Denominator

9 Angka kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien saat pasien dinyatakan pulang (Numerator = Jumlah rekam medis pasien pulang yang diisi lengkap 1x24 jam saat pasien dinyatakan pulang; Denominator = Jumlah seluruh rekam medis pasien yang pulang)

Numerator
 TANGGAL
NO INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Denominator

10 Angka kepatuhan reasesmen nyeri pada pasien rawat inap (Numerator = Jumlah pasien rawat inap yang mendapat reasesmen nyeri ; Denominator = Jumlah seluruh pasien rawat inap yang harus dilakukan reasesmen nyeri)

Numerator

Denominator

11 Angka kepatuhan reasesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap (Numerator = Jumlah pasien rawat inap yang mendapat reasesmen risiko jatuh ; Denominator = Jumlah seluruh pasien rawat inap yang harus dilakukan reasesmen risiko jatuh)

Numerator

Denominator

12 Angka kelengkapan laporan operasi (Numerator = Jumlah laporan operasi yang diisi lengkap pada semua pasien yang dilakukan tindakan operasi ; Denominator = Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi)

Numerator

Denominator

13 Ketepatan untuk tidak memberikan antibiotika pada pasien dengan infeksi virus (Numerator = Jumlah pasien dengan infeksi virus yang tidak diberikan antibiotika ; Denominator = Jumlah pasien dengan infeksi virus)

Numerator

Denominator

14 Angka kepatuhan melakukan SBAR (Numerator = Jumlah proses layanan yang dilakukan menggunakan metode SBAR dengan benar sesuai SPO ; Denominator = Jumlah seluruh proses pelayanan dengan metode SBAR)

Numerator

Denominator

Angka kepatuhan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui telepon (Numerator = Jumlah prosedur TBaK yang dilakukan oleh dokter/dokter jaga saat menerima instruksi verbal melalui telepon dan terdokumentasi dalam berkas rekam medis ; Denominator = Jumlah seluruh pelaporan
15
dokter/dokter jaga ke DPJP/konsulen melalui telepon)

Numerator 8

Denominator 10

Prosedur TBaK untuk tindak lanjut pelaporan nilai kritis hasil laboratorium (Numerator = Jumlah instruksi lanjutan tentang pelaporan nilai kritis hasil laboratorium dari dokter kepada perawat yang dilakukan prosedur TBaK ; Denominator = Jumlah seluruh laporan nilai kritis hasil laboratorium yang
16
dilaporkan ke DPJP melalui telepon)

Numerator

Denominator

Catatan :
1. Mohon diperhatikan apa yang dimaksud dengan NUMERATOR dan DENOMINATOR dari setiap Indikator, sebelum diisi (penjelasannya ada dimasing2 indikator)
2. Mohon data diatas diisi dengan lengkap, Jika tidak ada diberi angka "0"
3. Kolom "JUMLAH" dibagian kanan, WAJIB diisi dengan total keseluruhan selama 1 bulan (tanggal 01 s/d 31 dijumlahkan)
4. Sensus harian ini HARUS ditanda tangani oleh Kepala Ruangan dan Kepala Instalasi sebelum dimasukan ke Komite PMKP
5. Sensus harian ini dimasukan ke Komite PMKP paling lambat tanggal 2 bulan berjalan

Pengumpul Data, Validator,

Kepala Ruangan, Kepala Instalasi,

 TANGGAL
NO INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 LAPORAN SENSUS HARIAN
DATA INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

PELAYANAN DI INSTALASI LABORATORIUM

BULAN : TAHUN : 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Angka waktu lapor hasil tes kritis laboratorium (Numerator = Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit ; Denominator = Jumlah hasil kritis laboratorium)

Numerator

Denominator

2 Angka waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (Numerator = Jumlah pasien rawat jalan dan IGD yang menerima hasil pemeriksaan laboratorium ≤ 2 jam ; Denominator = Jumlah seluruh pasien rawat ja

Numerator

Denominator

3 Angka waktu tunggu pemeriksaan laboratorium cito (Numerator = Jumlah pasien cito yang dilakukan pemeriksaan laboratorium ≤ 1 jam ; Denominator = Jumlah seluruh pasien cito yang dilakukan pemeriks

Numerator

Denominator

Catatan :
1. Mohon diperhatikan apa yang dimaksud dengan NUMERATOR dan DENOMINATOR dari setiap Indikator, sebelum diisi (penjelasannya ada dimasing2 indikator)
2. Mohon data diatas diisi dengan lengkap, Jika tidak ada diberi angka "0"
3. Kolom "JUMLAH" dibagian kanan, WAJIB diisi dengan total keseluruhan selama 1 bulan (tanggal 01 s/d 31 dijumlahkan)
4. Sensus harian ini HARUS ditanda tangani oleh Kepala Ruangan dan Kepala Instalasi sebelum dimasukan ke Komite PMKP
5. Sensus harian ini dimasukan ke Komite PMKP paling lambat tanggal 3 bulan berjalan

Pengumpul Data,

Kepala Ruangan,
 FORM/KPMKP/001
Formulir sensus harian indikator PMKP
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

TANGGAL
JUMLAH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
mlah hasil kritis laboratorium)

um ≤ 2 jam ; Denominator = Jumlah seluruh pasien rawat jalan dan IGD yang melakukan pemeriksaan di laboratorium (darah lengkap dan kimia klinik))

minator = Jumlah seluruh pasien cito yang dilakukan pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia klinik, enzim, dan hemostasis darah)

Validator,

Kepala Instalasi,
 LAPORAN SENSUS HARIAN
DATA INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

PELAYANAN DI INSTALASI RADIOLOGI

BULAN : TAHUN : 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Angka waktu tunggu hasil pemeriksaan foto thoraks elektif ≤ 3 jam (Numerator = Jumlah pasien yang menerima hasil pemeriksaan thoraks foto ≤ 3 jam ; Denominator = Jumlah pasien yang dilakukan pem

Numerator

Denominator

2 Angka waktu tunggu hasil pemeriksaan CT-Scan elektif ≤ 24 jam(Numerator = Jumlah pasien yang menerima hasil pemeriksaan CT-Scan ≤ 24 jam ; Denominator = Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan

Numerator

Denominator

Catatan :
1. Mohon diperhatikan apa yang dimaksud dengan NUMERATOR dan DENOMINATOR dari setiap Indikator, sebelum diisi (penjelasannya ada dimasing2 indikator)
2. Mohon data diatas diisi dengan lengkap, Jika tidak ada diberi angka "0"
3. Kolom "JUMLAH" dibagian kanan, WAJIB diisi dengan total keseluruhan selama 1 bulan (tanggal 01 s/d 31 dijumlahkan)
4. Sensus harian ini HARUS ditanda tangani oleh Kepala Ruangan dan Kepala Instalasi sebelum dimasukan ke Komite PMKP
5. Sensus harian ini dimasukan ke Komite PMKP paling lambat tanggal 3 bulan berjalan

Pengumpul Data,

Kepala Ruangan,
 FORM/KPMKP/001
Formulir sensus harian indikator PMKP
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

TANGGAL
JUMLAH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
≤ 3 jam ; Denominator = Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan thoraks foto)

m ; Denominator = Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan CT-Scan)

Validator,

Kepala Instalasi,
 LAPORAN SENSUS HARIAN
DATA INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

PELAYANAN DI INSTALASI FARMASI

BULAN : TAHUN : 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kepatuhan penggunaan formularium nasional (fornas) (Numerator = Jumah resep sesuai formularium ; Denominator = Jumlah seluruh resep yang diterima)

Numerator

Denominator

2 Ketersediaan obat kemoterapi di Rumah Sakit (Numerator = Jumlah ketersediaan obat kemoterapi di rumah sakit ; Denominator = Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan kemoterapi)

Numerator

Denominator

Catatan :
1. Mohon diperhatikan apa yang dimaksud dengan NUMERATOR dan DENOMINATOR dari setiap Indikator, sebelum diisi (penjelasannya ada dimasing2 indikator)
2. Mohon data diatas diisi dengan lengkap, Jika tidak ada diberi angka "0"
3. Kolom "JUMLAH" dibagian kanan, WAJIB diisi dengan total keseluruhan selama 1 bulan (tanggal 01 s/d 31 dijumlahkan)
4. Sensus harian ini HARUS ditanda tangani oleh Kepala Ruangan dan Kepala Instalasi sebelum dimasukan ke Komite PMKP
5. Sensus harian ini dimasukan ke Komite PMKP paling lambat tanggal 3 bulan berjalan

Pengumpul Data,

Kepala Ruangan,
 FORM/KPMKP/001
Formulir sensus harian indikator PMKP
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

TANGGAL
JUMLAH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
rima)

en yang akan dilakukan kemoterapi)

Validator,

Kepala Instalasi,
 LAPORAN SENSUS HARIAN
DATA INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

PELAYANAN DI BAGIAN KEUANGAN

BULAN : TAHUN : 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Rasio PNBP terhadap biaya operasional (PB) (Numerator = Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) ; Denominator = Jumlah biaya operasional

Numerator Rp.

Denominator Rp.

Catatan :
1. Mohon diperhatikan apa yang dimaksud dengan NUMERATOR dan DENOMINATOR dari setiap Indikator, sebelum diisi (penjelasannya ada dimasing2 indikator)
2. Mohon data diatas diisi dengan lengkap, Jika tidak ada diberi angka "0"
3. Kolom "JUMLAH" dibagian kanan, WAJIB diisi dengan total keseluruhan selama 1 bulan (tanggal 01 s/d 31 dijumlahkan)
4. Sensus harian ini HARUS ditanda tangani oleh Kepala Ruangan dan Kepala Instalasi sebelum dimasukan ke Komite PMKP
5. Sensus harian ini dimasukan ke Komite PMKP paling lambat tanggal 3 bulan berjalan

Pengumpul Data,

Kepala Ruangan,
 FORM/KPMKP/001
Formulir sensus harian indikator PMKP
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

TANGGAL
JUMLAH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Validator,

Kepala Instalasi,