FORMULIR LAPORAN MUTU

RUANG: IGD

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

WAKTU TANGGAP PELAYANAN

DOKTER DI IGD

Jumlah pasien gawat, darurat, dan

gawat-darurat yang mendapatkan
pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu ≤ 5 menit.

Jumlah seluruh pasien pasien gawat,

darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit
tersebut.

JAM BUKA PELAYANAN GAWAT

DARURAT

Jumlah kumulatif jam buka gawat

darurat dalam satu bulan

Jumlah hari dalam satu bulan

KEMATIAN PASIEN KURANG 24 JAM

Jumlah pasien yang meninggal

dalam priode < 24 jam sejak pasien
datang ke unit gawat darurat
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh pasien yang ditangani

di unit gawat darurat

KEMAMPUAN MENANGANI LIFE

SAVING ANAK DAN DEWASA

Jumlah komulatif pasien yang

mendapat pertolongan life saving di
unit gawat darurat
Jumlah pasien yang membutuhkan
penanganan life saving di unit gawat
darurat

KETEPATAN MELAKUKAN TBAK SAAT

MENERIMA INSTRUKSI VERBAL
MELALUI TELPON
Jumlah pasien yang disampling
yang melakukan komunikasi
verbal/lisan/ melalui telepon dengan
metode SBAR dan TBK secara
benar
Jumlah staf yang disampling yang
melakukan komunikasi verbal/lisan/
melalui telepon dengan metode SBAR
dan TBK

Pariaman, .................................. 20

PIC IGD

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: RAJAL

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KETEPATAN PENYEDIAAN

REKAM MEDIS RAJAL

Jumlah pasien yang penyediaan

rekam medisnya pada pelayanan
rawat jalan ≤ 60 Menit

Total sampel penyediaan rekam medis

yang diamati

KEGIATAN PENEGAKAN DIAGNOSIS

TB MELALUI PEMERIKSAAN
MIKROSKOPIS
Jumlah penegakan diagnosis TB
melaui pemeriksaan mikroskopis
TB di rumah sakit dalam1 bulan

Jumlah penegakan diagnosis TB di

rumah sakit dalam 1 bulan

PASIEN RAWAT JALAN

TUBERCULOSIS YANG DITANGANI
DENGAN STRATEGI DOTS
Jumlah semua pasien rawat jalan
tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat jalan
tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit dalam waktu 1 bulan

WAKTU TUNGGU DI RAWAT JALAN

Jumlah pasien yang waktu

tunggunya di rawat jalan < 60
menit
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh pasien rawat jalan

yang di survey (minimal n = 50)

JAM BUKA PELAYANAN

Jumlah hari pelayanan rawat jalan

spesialistik yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan

Jumlah seluruh hari pelayanan Rawat

Jalan Spesialistik dalam 1 bulan

Pariaman, .................................. 20

PIC RAJAL

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: PKRS

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA DILAKSANAKANNYA
KEGIATAN PENYULUHAN
KELOMPOK DI
RUANGAN/INSTALASI/POLIKLINIK

Jumlah Ruangan yang melakukan

Penyuluhan

ANGKA KEPATUHAN
RUANGAN/INSTALASI/POLIKLINIK
TERHADAP JADWAL KEGIATAN
PENYULUHAN KELOMPOK

Jumlah Ruangan yang

melakukan Penyuluhan

Jumlah Ruangan / Instalasi di RS

SURVEY PELAKSANAAN ASESMEN

KEBUTUHAN EDUKASI PADA
PASIEN DAN KELUARGA DICATAT
DI REKAM MEDIS

Jumlah pasien baru rawat inap

yang mendapat asesmen pada
pasien dan keluarga

Jumlah seluruh pasien baru yang

dirawat inap dalam 1 bulan
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

SURVEY PELAKSANAAN EDUKASI

SESUAI KEBUTUHAN PADA
PASIEN DAN KELUARGA DICATAT
DI REKAM MEDIS

Jumlah pasien baru rawat inap

yang mendapat edukasi pada
pasien dan keluarga

Jumlah seluruh pasien baru yang

dirawat inap dalam 1 bulan

ANGKA KETERSEDIAAN LEAFLET

BERDASARKAN SEPULUH
PENYAKIT TERBANYAK YANG ADA
DI
RUANGAN/INSTALASI/POLIKLINIK

Jumlah Leaflet yang tersedia di

RS

Jumlah Leaflet yang seharusnya

tersedia di Rumah Sakit

Pariaman, .................................. 20

PIC PKRS

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: RANAP

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Jumlah visite dokter antara jam 08.00

sampai dengan 14.00 yang disurvei

Jumlah pelaksanaan visite dokter yang

disurvei

KEJADIAN INFEKSI PASCA OPERASI

Jumlah pasien yang mengalami

infeksi pasca operasi dalam satu
bulan

Jumlah seluruh pasien yang

dioperasi dalam satu bulan

KETEPATAN MELAKUKAN TBAK

SAAT MENERIMA INSTRUKSI
VERBAL MELALUI TELPON
Jumlah pasien yang disampling
yang melakukan komunikasi
verbal/lisan/ melalui telepon
dengan metode SBAR dan TBK
secara benar
Jumlah staf yang disampling yang
melakukan komunikasi verbal/lisan/
melalui telepon dengan metode SBAR
dan TBK

ANGKA KEJADIAAN INFEKSI

NOSOKOMIAL PLEBELITIS

Jumlah pasien dirawat yang

dilakukan tindakan pemasangan
infuse
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan tiap bulan indikator rumah

sakit

KEGIATAN PENCATATAN DAN

PELAPORAN TUBERCULOSIS DI
RUMAH SAKIT

Jumlah seluruh pasien TB rawat

inap yang dicatat dan dilaporkan

Seluruh kasus TB rawat inap di rumah

sakit

PENEGAKAN DIAGNOSIS TB
MELALUI PEMERIKSAAN
MIKROSKOPIS TB

Jumlah penegakan diagnosis TB

melaui pemeriksaan mikroskopis
TB di rumah sakit dalam 3 bulan

Jumlah penegakan diagnosis TB di

rumah sakit dalam 3 bulan

PASIEN RAWAT INAP

TUBERCULOSIS YANG DITANGANI
DENGAN STRATEGI DOTS

Jumlah semua pasien inap

tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh pasien rawat inap

tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit dalam waktu 1bulan

KEMATIAN PASIEN ≥ 48 JAM

Jumlah kejadian kematian pasien

rawat inap > 48 jam dalam satu
bulan

Jumlah seluruh pasien rawat inap

dalam satu bulan

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN

JATUH

Jumlah pasien dirawat dalam bulan

tersebut dikurangi jumlah pasien
yang jatuh yang berakibat
kecacatan atau kematian

Jumlah pasien dirawat dalam bulan

tersebut

KEJADIAN TERTUSUK JARUM

Jumlah kejadian tertusuk benda

tajam pada staff medis dan non
medis di RS

Jumlah seluruh staff di RS

KEJADIAN PULANG PAKSA

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien pulang paksa dalam

satu bulan

Jumlah seluruh pasien yang dirawat

dalam satu bulan

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN
PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIS
1X24 JAM DI RAWAT INAP

Jumlah assessment awal medis

yang tidak lengkap 1x24 jam

Jumlah seluruh pasien baru rawat inap

per bulan

ANGKA KETIDAKTEPATAN
PEMASANGAN GELANG
IDENTIFIKASI PADA PASIEN BARU
DAN BAYI BARU LAHIR

Jumlah pasien baru di rawat inap

yang memakai gelang pasien pada
saat pertama kali masuk rawat inap
dengan tepat selama 1 bulan

Jumlah seluruh pasien baru di rawat

inap dan bayi baru lahir selama 1
bulan

KEPATUHAN PASIEN DALAM

PEMBUANGAN DAHAK / SPUTUM

Jumlah pasien yang disampling

yang melakukan pembuangan
dahak/sputum secara benar
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah staf yang disampling yang

melakukan pembuangan
dahak/sputum secara benar

PEMBERIAN ASPIRIN DALAM 24 JAM

SEJAK PASIEN DIDIAGNOSA
MENDERITA AMI

Jumlah pasien AMI yang diberi

Aspirin dalam 24 jam

Jumlah seluruh pasien dengan AMI

ANGKA PASIEN DENGAN GAGAL

JANTUNG YANG DIEDUKASI

Jumlah pasien gagal jantung yang

dikonseling untuk tidak merokok
dalam 1 bulan

Jumlah pasien gagal jantung yang

dirawat inap dalam 1 bulan

ANGKA PASIEN DENGAN STROKE

ISKEMIK (SNH) MENDAPATKAN
TERAPI ANTITROMBITIK
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien SNH yasng

mendapatkan terapi antitrombitik
dalam 1 bulan

Jumlah pasien degan diagnose SNH

dalam 1 bulan

ANGKA PASIEN ANAK DENGAN

ASMA BRONKHIALE YANG
MENERIMA KORTIKOSTEROID
SISTEMIK SELAMA RAWAT INAP

Jumlah pasien anak dengan asma

bronkilae yang mendapatkan terapi
kortikosteroid sistemik dalam 1
bulan

Jumlah pasien asma pada anak-

anak yang dirawat dalam 1 bulan

Pariaman, .................................. 20

PIC RANAP

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: ANAK

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Jumlah visite dokter antara jam 08.00

sampai dengan 14.00 yang disurvei

Jumlah pelaksanaan visite dokter yang

disurvei

KETEPATAN MELAKUKAN TBAK SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELPON

Jumlah pasien baru yang sudah

dilakukan verifikasi oleh petugas
dalam waktu ≤ 24 jam

Jumlah pasien baru yang dikonsulkan

ke dokter oleh perawat via telepon &
verbal

ANGKA KEJADIAAN INFEKSI NOSOKOMIAL PLEBELITIS

Jumlah pasien dirawat yang

dilakukan tindakan pemasangan
infuse

Jumlah pasien rawat inap yang

dirawat
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN TUBERCULOSIS DI RUMAH SAKIT

Jumlah seluruh pasien TB rawat

inap yang dicatat dan dilaporkan

Seluruh kasus TB rawat inap di rumah

sakit

PENEGAKAN DIAGNOSIS TB MELALUI PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS TB

Jumlah penegakan diagnosis TB

melaui pemeriksaan mikroskopis
TB di rumah sakit

Jumlah penegakan diagnosis TB di

rumah sakit

PASIEN RAWAT INAP TUBERCULOSIS YANG DITANGANI DENGAN STRATEGI DOTS

Jumlah semua pasien inap

tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh pasien rawat inap

tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit

KEMATIAN PASIEN ≥ 48 JAM

Jumlah kejadian kematian pasien

rawat inap > 48 jam

Jumlah seluruh pasien rawat inap

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH

Jumlah pasien rawat inap yang

jatuh

Jumlah seluruh pasien rawat inap

KEJADIAN TERTUSUK JARUM

Jumlah kejadian tertusuk jarum

pada staff medis dan non medis di
RS
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh staff di Unit

KEJADIAN PULANG PAKSA

Jumlah pasien pulang paksa

Jumlah seluruh pasien yang dirawat

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIS 1X24 JAM DI RAWAT INAP

Jumlah assessment awal medis

yang tidak lengkap 1x24 jam

Jumlah seluruh pasien baru rawat inap

per bulan

ANGKA KETIDAKTEPATAN PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PADA PASIEN BARU DAN BAYI BARU LAHIR

Jumlah pasien baru di rawat inap

yang memakai gelang pasien pada
saat pertama kali masuk rawat inap
dengan tepat
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh pasien baru di rawat

inap dan bayi baru lahir

KETEPATAN PELAPORAN PASIEN DHF

Jumlah pasien DHF yang

dilaporkan dengan tepat

Jumlah seluruh pasien DHF

Pariaman, .................................. 20

PIC ANAK

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: NAN TONGGA

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Jumlah visite dokter antara jam 08.00

sampai dengan 14.00 yang disurvei

Jumlah pelaksanaan visite dokter yang

disurvei

KEJADIAN INFEKSI PASCA OPERASI

Jumlah pasien yang mengalami

infeksi pasca operasi

Jumlah seluruh pasien yang

dioperasi

KETEPATAN MELAKUKAN TBAK SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELPON

Jumlah pasien baru yang sudah

dilakukan verifikasi oleh petugas
dalam waktu ≤ 24 jam

Jumlah pasien baru yang dikonsulkan

ke dokter oleh perawat via telepon &
verbal
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KEJADIAAN INFEKSI NOSOKOMIAL PLEBELITIS

Jumlah pasien dirawat yang

dilakukan tindakan pemasangan
infuse karena adanya tanda infeksi

Jumlah pasien rawat inap yang

dirawat

KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN TUBERCULOSIS DI RUMAH SAKIT

Jumlah seluruh pasien TB rawat

inap yang dicatat dan dilaporkan

Seluruh kasus TB rawat inap di rumah

sakit

PENEGAKAN DIAGNOSIS TB MELALUI PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS TB

Jumlah penegakan diagnosis TB

melaui pemeriksaan mikroskopis
TB di rumah sakit

Jumlah penegakan diagnosis TB di

rumah sakit

PASIEN RAWAT INAP TUBERCULOSIS YANG DITANGANI DENGAN STRATEGI DOTS

Jumlah semua pasien inap

tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah seluruh pasien rawat inap
tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit

KEMATIAN PASIEN ≥ 48 JAM

Jumlah kejadian kematian pasien

rawat inap > 48 jam

Jumlah seluruh pasien rawat inap

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH

Jumlah pasien rawat inap yang

jatuh

Jumlah seluruh pasien rawat inap

KEJADIAN TERTUSUK JARUM

Jumlah kejadian tertusuk jarum

pada staff medis dan non medis di
RS

Jumlah seluruh staff di Unit

KEJADIAN PULANG PAKSA

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien pulang paksa

Jumlah seluruh pasien yang dirawat

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIS 1X24 JAM DI RAWAT INAP

Jumlah assessment awal medis

yang tidak lengkap 1x24 jam

Jumlah seluruh pasien baru rawat inap

per bulan

ANGKA KETIDAKTEPATAN PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PADA PASIEN BARU DAN BAYI BARU LAHIR

Jumlah pasien baru di rawat inap

yang memakai gelang pasien pada
saat pertama kali masuk rawat inap
dengan tepat

Jumlah seluruh pasien baru di rawat

inap dan bayi baru lahir

KEPATUHAN PASIEN DALAM PEMBUANGAN DAHAK / SPUTUM

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien melakukan

pembuangan dahak/sputum secara
benar

Jumlah pasien TB

PEMBERIAN ASPIRIN DALAM 24 JAM SEJAK PASIEN DIDIAGNOSA MENDERITA AMI

Jumlah pasien AMI yang diberi

Aspirin dalam 24 jam

Jumlah seluruh pasien dengan AMI

ANGKA KEJADIAN DECUBITUS GRII / LEBIH AKIBAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Jumlah pasien decubitus dengan

kategori /grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥ 18 tahun dalam 1 bulan.

Jumlah seluruh pasien baru yang

berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang
sama
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KEMATIAN PASIEN AMI SAAT RAWAT INAP

Pasien AMI yang meninggal selama

perawatan

Semua pasien dengan AMI yang

dirawat

ANGKA PASIEN DENGAN STROKE

ISKEMIK (SNH) MENDAPATKAN
TERAPI ANTITROMBITIK

Jumlah pasien SNH yasng

mendapatkan terapi antitrombitik

Jumlah pasien degan diagnose SNH

Pariaman, .................................. 20

PIC Nan Tongga

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: PENYAKIT DALAM

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Jumlah visite dokter antara jam 08.00

sampai dengan 14.00 yang disurvei

Jumlah pelaksanaan visite dokter yang

disurvei

KEJADIAN INFEKSI PASCA OPERASI

Jumlah pasien yang mengalami

infeksi pasca operasi

Jumlah seluruh pasien yang

dioperasi

KETEPATAN MELAKUKAN TBAK SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELPON

Jumlah pasien baru yang sudah

dilakukan verifikasi oleh petugas
dalam waktu ≤ 24 jam

Jumlah pasien baru yang dikonsulkan

ke dokter oleh perawat via telepon &
verbal
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KEJADIAAN INFEKSI NOSOKOMIAL PLEBELITIS

Jumlah pasien dirawat yang

dilakukan tindakan pemasangan
infuse

Jumlah pasien rawat inap yang

dirawat

KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN TUBERCULOSIS DI RUMAH SAKIT

Jumlah seluruh pasien TB rawat

inap yang dicatat dan dilaporkan

Seluruh kasus TB rawat inap di rumah

sakit

PENEGAKAN DIAGNOSIS TB MELALUI PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS TB

Jumlah penegakan diagnosis TB

melaui pemeriksaan mikroskopis
TB di rumah sakit

Jumlah penegakan diagnosis TB di

rumah sakit

PASIEN RAWAT INAP TUBERCULOSIS YANG DITANGANI DENGAN STRATEGI DOTS

Jumlah semua pasien inap

tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah seluruh pasien rawat inap
tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit

KEMATIAN PASIEN ≥ 48 JAM

Jumlah kejadian kematian pasien

rawat inap > 48 jam

Jumlah seluruh pasien rawat inap

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH

Jumlah pasien rawat inap yang

jatuh

Jumlah seluruh pasien rawat inap

KEJADIAN TERTUSUK JARUM

Jumlah kejadian tertusuk jarum

pada staff medis dan non medis di
ruangan

Jumlah seluruh staff di Unit

KEJADIAN PULANG PAKSA

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien pulang paksa

Jumlah seluruh pasien yang dirawat

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIS 1X24 JAM DI RAWAT INAP

Jumlah assessment awal medis

yang tidak lengkap 1x24 jam

Jumlah seluruh pasien baru rawat inap

per bulan

ANGKA KETIDAKTEPATAN PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PADA PASIEN BARU DAN BAYI BARU LAHIR

Jumlah pasien baru di rawat inap

yang memakai gelang pasien pada
saat pertama kali masuk rawat inap
dengan tepat

Jumlah seluruh pasien baru di rawat

inap dan bayi baru lahir

KEPATUHAN PASIEN DALAM PEMBUANGAN DAHAK / SPUTUM

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang disampling

yang melakukan pembuangan
dahak/sputum secara benar

Jumlah pasien yang disampling yang

melakukan pembuangan
dahak/sputum secara benar

PEMBERIAN ASPIRIN DALAM 24 JAM SEJAK PASIEN DIDIAGNOSA MENDERITA AMI

Jumlah pasien AMI yang diberi

Aspirin dalam 24 jam

Jumlah seluruh pasien dengan AMI

ANGKA KEJADIAN DECUBITUS GRII / LEBIH AKIBAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Jumlah pasien decubitus dengan

kategori /grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥ 18 tahun dalam 1 bulan.

Jumlah seluruh pasien baru yang

berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang
sama
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KEMATIAN PASIEN AMI SAAT RAWAT INAP

Pasien AMI yang meninggal selama

perawatan

Semua pasien dengan AMI yang

dirawat

ANGKA PASIEN DENGAN STROKE

ISKEMIK (SNH) MENDAPATKAN
TERAPI ANTITROMBITIK

Jumlah pasien SNH yasng

mendapatkan terapi antitrombitik

Jumlah pasien degan diagnose SNH

Pariaman, .................................. 20

PIC PENYAKIT DALAM

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: PARU

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Jumlah visite dokter antara jam 08.00

sampai dengan 14.00 yang disurvei

Jumlah pelaksanaan visite dokter yang

disurvei

KEJADIAN INFEKSI PASCA OPERASI

Jumlah pasien yang mengalami

infeksi pasca operasi

Jumlah seluruh pasien yang

dioperasi

KETEPATAN MELAKUKAN TBAK SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELPON

Jumlah pasien baru yang sudah

dilakukan verifikasi oleh petugas
dalam waktu ≤ 24 jam

Jumlah pasien baru yang dikonsulkan

ke dokter oleh perawat via telepon &
verbal
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KEJADIAAN INFEKSI NOSOKOMIAL PLEBELITIS

Jumlah pasien dirawat yang

dilakukan tindakan pemasangan
infuse

Jumlah pasien rawat inap yang

dirawat

KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN TUBERCULOSIS DI RUMAH SAKIT

Jumlah seluruh pasien TB rawat

inap yang dicatat dan dilaporkan

Seluruh kasus TB rawat inap di rumah

sakit

PENEGAKAN DIAGNOSIS TB MELALUI PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS TB

Jumlah penegakan diagnosis TB

melaui pemeriksaan mikroskopis
TB di rumah sakit

Jumlah penegakan diagnosis TB di

rumah sakit

PASIEN RAWAT INAP TUBERCULOSIS YANG DITANGANI DENGAN STRATEGI DOTS

Jumlah semua pasien inap

tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah seluruh pasien rawat inap
tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit

KEMATIAN PASIEN ≥ 48 JAM

Jumlah kejadian kematian pasien

rawat inap > 48 jam

Jumlah seluruh pasien rawat inap

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH

Jumlah pasien rawat inap yang

jatuh

Jumlah seluruh pasien rawat inap

KEJADIAN TERTUSUK JARUM

Jumlah kejadian tertusuk jarum

pada staff medis dan non medis di
RS

Jumlah seluruh staff di Unit

KEJADIAN PULANG PAKSA

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien pulang paksa

Jumlah seluruh pasien yang dirawat

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIS 1X24 JAM DI RAWAT INAP

Jumlah assessment awal medis

yang tidak lengkap 1x24 jam

Jumlah seluruh pasien baru rawat inap

per bulan

ANGKA KETIDAKTEPATAN PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PADA PASIEN BARU DAN BAYI BARU LAHIR

Jumlah pasien baru di rawat inap

yang memakai gelang pasien pada
saat pertama kali masuk rawat inap
dengan tepat

Jumlah seluruh pasien baru di rawat

inap dan bayi baru lahir

KEPATUHAN PASIEN DALAM PEMBUANGAN DAHAK / SPUTUM

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang disampling

yang melakukan pembuangan
dahak/sputum secara benar

Jumlah pasien yang disampling yang

melakukan pembuangan
dahak/sputum secara benar

PEMBERIAN ASPIRIN DALAM 24 JAM SEJAK PASIEN DIDIAGNOSA MENDERITA AMI

Jumlah pasien AMI yang diberi

Aspirin dalam 24 jam

Jumlah seluruh pasien dengan AMI

ANGKA KEJADIAN DECUBITUS GRII / LEBIH AKIBAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Jumlah pasien decubitus dengan

kategori /grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥ 18 tahun dalam 1 bulan.

Jumlah seluruh pasien baru yang

berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang
sama
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KEMATIAN PASIEN AMI SAAT RAWAT INAP

Pasien AMI yang meninggal selama

perawatan

Semua pasien dengan AMI yang

dirawat

ANGKA PASIEN DENGAN STROKE

ISKEMIK (SNH) MENDAPATKAN
TERAPI ANTITROMBITIK

Jumlah pasien SNH yasng

mendapatkan terapi antitrombitik

Jumlah pasien degan diagnose SNH

Pariaman, .................................. 20

PIC PARU

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: JANTUNG

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Jumlah visite dokter antara jam 08.00

sampai dengan 14.00 yang disurvei

Jumlah pelaksanaan visite dokter yang

disurvei

KEJADIAN INFEKSI PASCA OPERASI

Jumlah pasien yang mengalami

infeksi pasca operasi

Jumlah seluruh pasien yang

dioperasi

KETEPATAN MELAKUKAN TBAK SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELPON

Jumlah pasien baru yang sudah

dilakukan verifikasi oleh petugas
dalam waktu ≤ 24 jam

Jumlah pasien baru yang dikonsulkan

ke dokter oleh perawat via telepon &
verbal
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KEJADIAAN INFEKSI NOSOKOMIAL PLEBELITIS

Jumlah pasien dirawat yang

dilakukan tindakan pemasangan
infuse

Jumlah pasien rawat inap yang

dirawat

KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN TUBERCULOSIS DI RUMAH SAKIT

Jumlah seluruh pasien TB rawat

inap yang dicatat dan dilaporkan

Seluruh kasus TB rawat inap di rumah

sakit

PENEGAKAN DIAGNOSIS TB MELALUI PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS TB

Jumlah penegakan diagnosis TB

melaui pemeriksaan mikroskopis
TB di rumah sakit

Jumlah penegakan diagnosis TB di

rumah sakit

PASIEN RAWAT INAP TUBERCULOSIS YANG DITANGANI DENGAN STRATEGI DOTS

Jumlah semua pasien inap

tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah seluruh pasien rawat inap
tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit

KEMATIAN PASIEN ≥ 48 JAM

Jumlah kejadian kematian pasien

rawat inap > 48 jam

Jumlah seluruh pasien rawat inap

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH

Jumlah pasien rawat inap yang

jatuh

Jumlah seluruh pasien rawat inap

KEJADIAN TERTUSUK JARUM

Jumlah kejadian tertusuk jarum

pada staff medis dan non medis di
RS

Jumlah seluruh staff di Unit

KEJADIAN PULANG PAKSA

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien pulang paksa

Jumlah seluruh pasien yang dirawat

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIS 1X24 JAM DI RAWAT INAP

Jumlah assessment awal medis

yang tidak lengkap 1x24 jam

Jumlah seluruh pasien baru rawat inap

per bulan

ANGKA KETIDAKTEPATAN PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PADA PASIEN BARU DAN BAYI BARU LAHIR

Jumlah pasien baru di rawat inap

yang memakai gelang pasien pada
saat pertama kali masuk rawat inap
dengan tepat

Jumlah seluruh pasien baru di rawat

inap dan bayi baru lahir

KEPATUHAN PASIEN DALAM PEMBUANGAN DAHAK / SPUTUM

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang disampling

yang melakukan pembuangan
dahak/sputum secara benar

Jumlah pasien yang disampling yang

melakukan pembuangan
dahak/sputum secara benar

PEMBERIAN ASPIRIN DALAM 24 JAM SEJAK PASIEN DIDIAGNOSA MENDERITA AMI

Jumlah pasien AMI yang diberi

Aspirin dalam 24 jam

Jumlah seluruh pasien dengan AMI

ANGKA KEJADIAN DECUBITUS GRII / LEBIH AKIBAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Jumlah pasien decubitus dengan

kategori /grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥ 18 tahun dalam 1 bulan.

Jumlah seluruh pasien baru yang

berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang
sama
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KEMATIAN PASIEN AMI SAAT RAWAT INAP

Pasien AMI yang meninggal selama

perawatan

Semua pasien dengan AMI yang

dirawat

ANGKA PASIEN DENGAN STROKE

ISKEMIK (SNH) MENDAPATKAN
TERAPI ANTITROMBITIK

Jumlah pasien SNH yasng

mendapatkan terapi antitrombitik

Jumlah pasien degan diagnose SNH

Pariaman, .................................. 20

PIC JANTUNG

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: MATA

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Jumlah visite dokter antara jam 08.00

sampai dengan 14.00 yang disurvei

Jumlah pelaksanaan visite dokter yang

disurvei

KEJADIAN INFEKSI PASCA OPERASI

Jumlah pasien yang mengalami

infeksi pasca operasi

Jumlah seluruh pasien yang

dioperasi

KETEPATAN MELAKUKAN TBAK SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELPON

Jumlah pasien baru yang sudah

dilakukan verifikasi oleh petugas
dalam waktu ≤ 24 jam

Jumlah pasien baru yang dikonsulkan

ke dokter oleh perawat via telepon &
verbal
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KEJADIAAN INFEKSI NOSOKOMIAL PLEBELITIS

Jumlah pasien dirawat yang

dilakukan tindakan pemasangan
infuse

Jumlah pasien rawat inap yang

dirawat

KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN TUBERCULOSIS DI RUMAH SAKIT

Jumlah seluruh pasien TB rawat

inap yang dicatat dan dilaporkan

Seluruh kasus TB rawat inap di rumah

sakit

PENEGAKAN DIAGNOSIS TB MELALUI PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS TB

Jumlah penegakan diagnosis TB

melaui pemeriksaan mikroskopis
TB di rumah sakit

Jumlah penegakan diagnosis TB di

rumah sakit

PASIEN RAWAT INAP TUBERCULOSIS YANG DITANGANI DENGAN STRATEGI DOTS

Jumlah semua pasien inap

tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah seluruh pasien rawat inap
tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit

KEMATIAN PASIEN ≥ 48 JAM

Jumlah kejadian kematian pasien

rawat inap > 48 jam

Jumlah seluruh pasien rawat inap

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH

Jumlah pasien rawat inap yang

jatuh

Jumlah seluruh pasien rawat inap

KEJADIAN TERTUSUK JARUM

Jumlah kejadian tertusuk jarum

pada staff medis dan non medis di
RS

Jumlah seluruh staff di Unit

KEJADIAN PULANG PAKSA

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien pulang paksa

Jumlah seluruh pasien yang dirawat

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIS 1X24 JAM DI RAWAT INAP

Jumlah assessment awal medis

yang tidak lengkap 1x24 jam

Jumlah seluruh pasien baru rawat inap

per bulan

ANGKA KETIDAKTEPATAN PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PADA PASIEN BARU DAN BAYI BARU LAHIR

Jumlah pasien baru di rawat inap

yang memakai gelang pasien pada
saat pertama kali masuk rawat inap
dengan tepat

Jumlah seluruh pasien baru di rawat

inap dan bayi baru lahir

KEPATUHAN PASIEN DALAM PEMBUANGAN DAHAK / SPUTUM

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang disampling

yang melakukan pembuangan
dahak/sputum secara benar

Jumlah pasien yang disampling yang

melakukan pembuangan
dahak/sputum secara benar

PEMBERIAN ASPIRIN DALAM 24 JAM SEJAK PASIEN DIDIAGNOSA MENDERITA AMI

Jumlah pasien AMI yang diberi

Aspirin dalam 24 jam

Jumlah seluruh pasien dengan AMI

ANGKA KEJADIAN DECUBITUS GRII / LEBIH AKIBAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Jumlah pasien decubitus dengan

kategori /grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥ 18 tahun dalam 1 bulan.

Jumlah seluruh pasien baru yang

berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang
sama
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KEMATIAN PASIEN AMI SAAT RAWAT INAP

Pasien AMI yang meninggal selama

perawatan

Semua pasien dengan AMI yang

dirawat

ANGKA PASIEN DENGAN STROKE

ISKEMIK (SNH) MENDAPATKAN
TERAPI ANTITROMBITIK

Jumlah pasien SNH yasng

mendapatkan terapi antitrombitik

Jumlah pasien degan diagnose SNH

Pariaman, .................................. 20

PIC MATA

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: NEURO

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Jumlah visite dokter antara jam 08.00

sampai dengan 14.00 yang disurvei

Jumlah pelaksanaan visite dokter yang

disurvei

KEJADIAN INFEKSI PASCA OPERASI

Jumlah pasien yang mengalami

infeksi pasca operasi

Jumlah seluruh pasien yang

dioperasi

KETEPATAN MELAKUKAN TBAK SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELPON

Jumlah pasien baru yang sudah

dilakukan verifikasi oleh petugas
dalam waktu ≤ 24 jam

Jumlah pasien baru yang dikonsulkan

ke dokter oleh perawat via telepon &
verbal
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KEJADIAAN INFEKSI NOSOKOMIAL PLEBELITIS

Jumlah pasien dirawat yang

dilakukan tindakan pemasangan
infuse

Jumlah pasien rawat inap yang

dirawat

KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN TUBERCULOSIS DI RUMAH SAKIT

Jumlah seluruh pasien TB rawat

inap yang dicatat dan dilaporkan

Seluruh kasus TB rawat inap di rumah

sakit

PENEGAKAN DIAGNOSIS TB MELALUI PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS TB

Jumlah penegakan diagnosis TB

melaui pemeriksaan mikroskopis
TB di rumah sakit

Jumlah penegakan diagnosis TB di

rumah sakit

PASIEN RAWAT INAP TUBERCULOSIS YANG DITANGANI DENGAN STRATEGI DOTS

Jumlah semua pasien inap

tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah seluruh pasien rawat inap
tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit

KEMATIAN PASIEN ≥ 48 JAM

Jumlah kejadian kematian pasien

rawat inap > 48 jam

Jumlah seluruh pasien rawat inap

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH

Jumlah pasien rawat inap yang

jatuh

Jumlah seluruh pasien rawat inap

KEJADIAN TERTUSUK JARUM

Jumlah kejadian tertusuk jarum

pada staff medis dan non medis di
RS

Jumlah seluruh staff di Unit

KEJADIAN PULANG PAKSA

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien pulang paksa

Jumlah seluruh pasien yang dirawat

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIS 1X24 JAM DI RAWAT INAP

Jumlah assessment awal medis

yang tidak lengkap 1x24 jam

Jumlah seluruh pasien baru rawat inap

per bulan

ANGKA KETIDAKTEPATAN PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PADA PASIEN BARU DAN BAYI BARU LAHIR

Jumlah pasien baru di rawat inap

yang memakai gelang pasien pada
saat pertama kali masuk rawat inap
dengan tepat

Jumlah seluruh pasien baru di rawat

inap dan bayi baru lahir

KEPATUHAN PASIEN DALAM PEMBUANGAN DAHAK / SPUTUM

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang disampling

yang melakukan pembuangan
dahak/sputum secara benar

Jumlah pasien yang disampling yang

melakukan pembuangan
dahak/sputum secara benar

PEMBERIAN ASPIRIN DALAM 24 JAM SEJAK PASIEN DIDIAGNOSA MENDERITA AMI

Jumlah pasien AMI yang diberi

Aspirin dalam 24 jam

Jumlah seluruh pasien dengan AMI

ANGKA KEJADIAN DECUBITUS GRII / LEBIH AKIBAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Jumlah pasien decubitus dengan

kategori /grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥ 18 tahun dalam 1 bulan.

Jumlah seluruh pasien baru yang

berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang
sama
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KEMATIAN PASIEN AMI SAAT RAWAT INAP

Pasien AMI yang meninggal selama

perawatan

Semua pasien dengan AMI yang

dirawat

ANGKA PASIEN DENGAN STROKE

ISKEMIK (SNH) MENDAPATKAN
TERAPI ANTITROMBITIK

Jumlah pasien SNH yasng

mendapatkan terapi antitrombitik

Jumlah pasien degan diagnose SNH

Pariaman, .................................. 20

PIC NEURO

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: BEDAH

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Jumlah visite dokter antara jam 08.00

sampai dengan 14.00 yang disurvei

Jumlah pelaksanaan visite dokter yang

disurvei

KEJADIAN INFEKSI PASCA OPERASI

Jumlah pasien yang mengalami

infeksi pasca operasi

Jumlah seluruh pasien yang

dioperasi

KETEPATAN MELAKUKAN TBAK SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELPON

Jumlah pasien baru yang sudah

dilakukan verifikasi oleh petugas
dalam waktu ≤ 24 jam

Jumlah pasien baru yang dikonsulkan

ke dokter oleh perawat via telepon &
verbal
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KEJADIAAN INFEKSI NOSOKOMIAL PLEBELITIS

Jumlah pasien dirawat yang

dilakukan tindakan pemasangan
infuse

Jumlah pasien rawat inap yang

dirawat

KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN TUBERCULOSIS DI RUMAH SAKIT

Jumlah seluruh pasien TB rawat

inap yang dicatat dan dilaporkan

Seluruh kasus TB rawat inap di rumah

sakit

PENEGAKAN DIAGNOSIS TB MELALUI PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS TB

Jumlah penegakan diagnosis TB

melaui pemeriksaan mikroskopis
TB di rumah sakit

Jumlah penegakan diagnosis TB di

rumah sakit

PASIEN RAWAT INAP TUBERCULOSIS YANG DITANGANI DENGAN STRATEGI DOTS

Jumlah semua pasien inap

tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah seluruh pasien rawat inap
tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit

KEMATIAN PASIEN ≥ 48 JAM

Jumlah kejadian kematian pasien

rawat inap > 48 jam

Jumlah seluruh pasien rawat inap

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH

Jumlah pasien rawat inap yang

jatuh

Jumlah seluruh pasien rawat inap

KEJADIAN TERTUSUK JARUM

Jumlah kejadian tertusuk jarum

pada staff medis dan non medis di
RS

Jumlah seluruh staff di Unit

KEJADIAN PULANG PAKSA

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien pulang paksa

Jumlah seluruh pasien yang dirawat

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIS 1X24 JAM DI RAWAT INAP

Jumlah assessment awal medis

yang tidak lengkap 1x24 jam

Jumlah seluruh pasien baru rawat inap

per bulan

ANGKA KETIDAKTEPATAN PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PADA PASIEN BARU DAN BAYI BARU LAHIR

Jumlah pasien baru di rawat inap

yang memakai gelang pasien pada
saat pertama kali masuk rawat inap
dengan tepat

Jumlah seluruh pasien baru di rawat

inap dan bayi baru lahir

KEPATUHAN PASIEN DALAM PEMBUANGAN DAHAK / SPUTUM

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang disampling

yang melakukan pembuangan
dahak/sputum secara benar

Jumlah pasien yang disampling yang

melakukan pembuangan
dahak/sputum secara benar

PEMBERIAN ASPIRIN DALAM 24 JAM SEJAK PASIEN DIDIAGNOSA MENDERITA AMI

Jumlah pasien AMI yang diberi

Aspirin dalam 24 jam

Jumlah seluruh pasien dengan AMI

ANGKA KEJADIAN DECUBITUS GRII / LEBIH AKIBAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Jumlah pasien decubitus dengan

kategori /grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥ 18 tahun dalam 1 bulan.

Jumlah seluruh pasien baru yang

berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang
sama
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KEMATIAN PASIEN AMI SAAT RAWAT INAP

Pasien AMI yang meninggal selama

perawatan

Semua pasien dengan AMI yang

dirawat

ANGKA PASIEN DENGAN STROKE

ISKEMIK (SNH) MENDAPATKAN
TERAPI ANTITROMBITIK

Jumlah pasien SNH yasng

mendapatkan terapi antitrombitik

Jumlah pasien degan diagnose SNH

Pariaman, .................................. 20

PIC BEDAH

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: PONEK

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SEKSIO

Jumlah persalinan dengan seksio

cesaria

Jumlah seluruh seluruh persalinan

KEMATIAN IBU KARENA PERSALINAN KARENA PERDARAHAN

Jumlah Kematian Pasien

persalinan karena perdarahan

Jumlah pasien-pasien persalinan

dengan perdarahan

KEMATIAN IBU KARENA PERSALINAN KARENA PRE EKLAMSIA ≤ 30%

Jumlah Kematian Pasien

persalinan karena pre eklamsia
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien-pasien persalinan

dengan pre eklamsia

KEMATIAN IBU KARENA PERSALINAN KARENA SEPSIS ≤ 0,2%

Jumlah Kematian Pasien

persalinan karena sepsis

Jumlah pasien-pasien persalinan

dengan sepsis

ANGKA KEPATUHAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF BAYI BARU LAHIR SELAMA RAWAT INAP

Jumlah seluruh bayi baru lahir

yang mendapat ASI eksklusif

Jumlah seluruh bayi baru lahir

KETEPATAN MELAKUKAN TBAK SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELPON

Jumlah pasien baru yang sudah

dilakukan verifikasi oleh petugas
dalam waktu ≤ 24 jam

Jumlah pasien baru yang

dikonsulkan ke dokter oleh perawat
via telepon & verbal

Pariaman, .................................. 20

PIC PONEK
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: IBS

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TIDAK ADANYA KEJADIAN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA TUBUH PASIEN SETELAH OPERASI

Jumlah pasien yang dioperasi dalam

waktu satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami tertinggalnya
benda asing dalam tubuh akibat
operasi

Jumlah pasien yang dioperasi

TIDAK ADANYA KEJADIAN SALAH TINDAKAN PADA OPERASI

Jumlah pasien yang dioperasi

dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami
salah tindakan operasi dalam
waktu satu bulan

Jumlah pasien yang dioperasi

dalam waktu satu bulan

TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH ORANG

Jumlah pasien yang dioperasi

dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah operasi salah orang
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang dioperasi

KEJADIAN KEMATIAN DI MEJA OPERASI

Jumlah pasien yang meninggal di

meja operasi dalam satu bulan

Jumlah pasien yang dilakukan

tindakan pembedahan dalam satu
bulan

ANGKA KELENGKAPAN DOKUMEN SITE MARKING

Jumlah pasien operasi yang tidak

dilakukan SITE MARKING

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan

tindakan operasi bulan tersebut yang
disampling

ANGKA KELENGKAPAN SURGICAL CHECKLIST

Jumlah pasien operasi yang tidak

dilakuakukan verifikasi
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan

tindakan operasi bulan tersebut yang
disampling

PENUNDAAN WAKTU OPERASI ELEKTIF (2HARI)

Jumlah kumulatif prosedur operasi

elektif yang dilakukan penundaan
lebih dari dua jam

Jumlah operasi elektif

KETEPATAN MELAKUKAN TBAK SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELPON

Jumlah pasien baru yang sudah

dilakukan verifikasi oleh petugas
dalam waktu ≤ 24 jam

Jumlah pasien baru yang dikonsulkan

ke dokter oleh perawat via telepon &
verbal

Pariaman, .................................. 20
PIC IBS
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: ANASTESIA

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KOMPLIKASI ANASTESI KARENA OVERDOSIS, REAKSI ANASTHESIA, SALAH PENEMPATAN ET

Jumlah pasien yang mengalami

komplikasi anestesi

Jumlah pasien yang dioperasi

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN PRE ANESTESIA

Jumlah Asesmen Pre Anasthesi

yang tidak lengkap 1x24 jam

Jumlah seluruh pasien tindakan dengan

anastesi

ANGKA KEJADIAN DESATURASI OKSIGEN INTRA ANASTHESI DAN SEDASI

Jumlah pasien yang mengalami

desaturdasi oksigeb intra anastesi
dan sedasi
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh pasien tindakan dengan

anastesi

KETEPATAN MELAKUKAN TBAK SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELPON

Jumlah pasien baru yang sudah

dilakukan verifikasi oleh petugas
dalam waktu ≤ 24 jam

Jumlah pasien baru yang dikonsulkan

ke dokter oleh perawat via telepon &
verbal

Pariaman, .................................. 20

PIC Anastesia

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: ICU

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA PENGULANGAN PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

Jumlah Pengulangan Pengambilan

Sampel Darah dalam 1 bulan

Jumlah semua pengambilan sampel

darah 1 bulan

KETEPATAN MELAKUKAN TBAK SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELPON

Jumlah pasien baru yang sudah

dilakukan verifikasi oleh petugas
dalam waktu ≤ 24 jam

Jumlah pasien baru yang

dikonsulkan ke dokter oleh perawat
via telepon & verbal
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

RATA - RATA PASIEN YANG KEMBALI KE ICU DENGAN KASUS YANG SAMA KURANG 72 JAM

Jumlah pasien yang kembali ke

perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam dalam 1
bulan

Jumlah seluruh pasien yang

dirawat di ruang intensif dalam 1
bulan

Pariaman, .................................. 20

PIC ICU

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: RADIOLOGI

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA PENGULANGAN
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Jumlah Pengulangan
Pemeriksaan Radiologi

Jumlah semua Pemeriksaan

Radiologi

PELAKSANA EKSPERTISI

Jumlah foto rontgen yang

dibaca dan direvikasi oleh
dokter spesialis radiologi

Jumlah seluruh pemeriksaan foto

rontgen

WAKTU TUNGGU HASIL

PELAYANAN THORAX FOTO ≤ 3
JAM

Jumlah komulatif waktu

tunggu hasil pelayanan thorax
foto
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang dilakukan

pemeriksaan thorax foto

Pariaman, .................................. 20

PIC RADIOLOGI

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: LABORATORIUM

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA TIDAK TERJADINYA KERUSAKAN SAMPEL DARAH

Jumlah sampel darah yang

rusak

Jumlah seluruh pasien yang

diperiksa darah di laboratorium

PELAKSANA EKSPERTISI

Jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah hasil laboratorium

yang diverifikasi hasilnya
oleh dokter spesialis
patologi klinik

TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN HASIL PEMERIKSAAN LAB

Jumlah penyerahan hasil

laboratorium salah orang

Jumlah pasien yang diperiksa

di laboratorium

KEJADIAN TERTUSUK JARUM

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah kejadian tertusuk

jarum

Jumlah seluruh seluruh

karyawan Laboratorium
yang berdinas

ANGKA PENGULANGAN PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

Jumlah Pengulangan
Pengambilan Sampel Darah

Jumlah semua Pengambilan

Sampel Darah

WAKTU LAPOR NILAI KRITIS LABORATORIUM

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pemeriksaan
laboratorium kristis yang
dilaporkan < 30 menit

Jumlah seluruh
pemeriksaan kritis yang
sesuai RED Category
Condition

WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LAB

Jumlah komulatif waktu

tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien

Jumlah pasien yang diperiksa

di laboratorium

Pariaman, .................................. 20

PIC LABORATORIUM
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: REHAB

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIK

Jumlah seluruh pasien yang

diprogram fisioterapi dalam 1
bulan dikurangi jumlah pasien
yang mengalami fisioterapi

Jumlah seluruh pasien yang

diprogram fisioterapi dalam 1
bulan

KEJADIAN DROP OUT PASIEN TERHADAP PELAYANAN REHABILITASI MEDIK YANG DIRENCANAKAN

Jumlah seluruh pasien yang

drop out

Jumlah seluruh pasien yang

diprogram fisioterapi medik

Pariaman, .................................. 20

PIC REHAB
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: PHARMACY

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI ≤ 30 MENIT PADA RAWAT JALAN

Jumlah komulatif waktu tunggu

pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey

Jumlah pasien yang disurvey

WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN ≤ 60 MENIT PADA RAWAT JALAN

Jumlah komulatif waktu tunggu

pelayanan obat racikan pasien
yang disurvey

Jumlah pasien yang disurvey

KETERSEDIAAN OBAT DI RS SESUAI FORMULARIUM

Jumlah jenis obat formularium

tidak terealisasi

Jumlah jenis obat formularium

yang seharusnya tersedia

KEJADIAN OBAT HIGH ALERT YANG TIDAK DILABEL

Jumlah obat yang yang tidak

diberi label high alert sesuai
standar Farmasi per bulan
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh obat high alert

yang diberikan oleh Farmasi
dalam bulan yang sama

PENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM

Jumlah resep yang diambil

sebagai sample yang sesuai
formularium

Jumlah seluruh resep diambil

sebagai sample dalam 1 bulan
( minimal n = 50 )

ANGKA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

Jumlah kesalahan dalam

pemberian obat di rawat inap
dan rawat jalan

Jumlah seluruh pasien rawat inap

dan rawat jalan yang mendapatkan
pengobatan

Pariaman, .................................. 20

PIC PHARMACY

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: GIZI

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN

MAKANAN PADA PASIEN ≥ 90%

Jumlah pasien rawat inap yang

mendapat makanan tepat waktu

Jumlah seluruh pasien rawat inap

SISA MAKANAN YANG TIDAK

TEMAKAN OLEH PASIEN ≥ 20%

Jumlah kumulatif porsi Sisa

makanan pasien yang disurvei
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien rawat inap

TIDAK ADANYA KEJADIAN

KESALAHAN PEMBERIAN DIET
100%

Jumlah pemberian makanan

yang salah diet

Jumlah pasien rawat inap

Pariaman, .................................. 20

PIC GIZI

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: REKAM MEDIK

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN INFORMED CONCENT

Jumlah informed consent yang diisi

lengkap bagi pasien yang mendapat
tindakan medis dalam 1 bulan

Jumlah informed consent yang

dievaluasi bagi pasien yang
mendapat tindakan medis dalam 1
bulan

KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 1X24 JAM STLH SLSAI PELAYANAN

Jumlah rekam medis yang

dievaluasi dalam 1 bulan diisi
lengkap

Jumlah seluruh rekam medis

yang dievaluasi dalam 1 bulan

WAKTU PENYEDIAAN DRM PELAYANAN RAJAL

Jumlah pasien yang penyediaan

rekam medisnya pada
pelayanan rawat jalan < 10 Menit

Total sampel penyediaan rekam

medis yang diamati
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN RINGKASAN PULANG

Jumlah berkas rekam medis yang

selesai ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan pada pasien rawat inap
Jumlah seluruh berkas rekam medis,
yang selesai pelayanan pada pasien
rawat inap

DEMOGRAFI DAN 10 PENYAKIT TERBESAR

Not applicable

WAKTU PENYEDIAAN DRM PELAYANAN RANAP

Jumlah kumulatif waktu

penyediaan rekam medik rawat
inap yang diamati

Total penyediaan rekam medik

rawat inap yang diamati

Pariaman, .................................. 20

PIC REKAM MEDIK

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: IPL

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KEPATUHAN TERHADAP PEMAKAIAN APD

Jumlah petugas IPL yg

menggunakan APD

Jumlah petugas yg memberikan

pelayanan IPL

BAKU MUTU LIMBAH CAIR

BOD < 30 MG/L

COD < 80 MG/L

TSS < 30 MG / L

PH 6 - 9

AMONIAK

MINYAK LEMAK

DETERGEN/MBAS

TOTAL COLIFORM
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KETEPATAN PEMILAHAN DARI SUMBER

Jumlah pemilahan yang disurvey

yang sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional

Jumlah seluruh pemilahan yang

disurvey

Pariaman, .................................. 20

PIC IPL

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: ADM

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KARYAWAN YANG MENDAPAT PELATIHAN MINIMAL 20 JAM SETAHUN

Jumlah karyawan yang mendapat

pelatihan minimal 20 jam pertahun

Jumlah seluruh karyawan rumah sakit

KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN IMBALAN SESUAI KESEPAKATAN WAKTU

Jumlah bulan dengan kelambatan

pemberian instensif

ANGKA KEPUASAN PEGAWAI BERDASARKAN SURVEY KEPUASAN PEGAWAI

Jumlah karyawan yang disurvei yang

menyatakan puas dan disampling

Jumlah karyawan yang disurvei dan

disampling

ANGKA PENANGANAN KOMPLAIN/KELUHAN

Jumlah komplain yang ditindak lanjuti

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh komplain pelanggan

yang masuk

ANGKA KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP TERHADAP PELAYANAN

Jumlah kumulatif hasil penilaian

kepuasan dari pasien yang di survey

Jumlah total pasien yang disurvei

TINDAK LANJUT PENYELESAIAN HASIL PERTEMUAN DIREKSI

Hasil keputusan pertemuan yang

ditindak lanjuti dalam satu bulan

Total hasil keputusan yang harus ditindak

lanjuti dalam satu bulan

Pariaman, .................................. 20

PIC ADM

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: CSSD

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN UNTUK RUANG RAWAT INAP DAN RUANG PELAYANAN

Jumlah linen yang disediakan

yang disurvey sesuai waktu
dengan Standar Prosedur
Operasional

Jumlah seluruh penyediaan linen

yang disurvey

KETEPATAN PENGELOLAAN LINEN INFEKSIUS

Jumlah linen infeksius yang

dikelola sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional

Jumlah seluruh linen infeksius

yang disurvey

KETERSEDIAAN LINEN 3 SET KALI JUMLAH TEMPAT TIDUR

Jumlah ruangan yang mendapat

linen 3 set

Jumlah tempat tidur rawat inap

 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KETERSEDIAAN LINEN STERIL UNTUK KAMAR OPERASI

Jumlah linen steril

Jumlah tempat tidur Kamar

Operasi

KETEPATAN PENGELOLAAN ALAT - ALAT STERIL

Jumlah alat - alat steril yang

dikelola sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional

Jumlah seluruh alat - alat steril

yang disurvey

KETEPATAN PENYIMPANAN ALAT - ALAT STERIL

Jumlah alat - alat steril yang

disimpan sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional

Jumlah seluruh alat - alat steril

disimpan yang disurvey
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KETEPATAN DISTRIBUSI ALAT-ALAT STERIL

Jumlah alat - alat steril yang

didistribusi sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional

Jumlah seluruh alat - alat steril

didistribusi yang disurvey

Pariaman, .................................. 20

PIC CSSD

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: IPSRS

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

LAPORAN KERUSAKAN FASILITAS / SARANA KURANG DARI 5 MENIT

Jumlah laporan kerusakan alat

ditanggapi kurang atau sama dengan
5 menit

Jumlah seluruh laporan kerusakan

alat dalam satu bulan

KETEPATAN WAKTU PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT SESUAI JADWAL PEMELIHARAAN

Jumlah alat yang dilakukan

pemeliharaan ( service ) tepat
waktu dalam satu bulan
 BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh alat yang

seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam 1 bulan

KETEPATAN WAKTU KALIBRASI ALAT

Jumlah seluruh alat laboratorium

(dan alat ukur yang lain) yang
dikalibrasi tepat waktu dalam 1
tahun

Jumlah alat laboratorium (dan alat

ukur yang lain) yang perlu dikalibrasi
dalam 1 tahun

Pariaman, .................................. 20

PIC IPSRS

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: HD

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KEJADIAN HIPOGLIKEMI PADA INTRA HD

Jumlah pasien HIPOGLIKEMI

PADA INTRA HD dalam satu
bulan

Jumlah seluruh pasien HD yang

dirawat dalam satu bulan

KEJADIAN HIPOTENSI INTRA HD

Jumlah pasien HIPOTENSI

INTRA HD dalam satu bulan

Jumlah seluruh pasien HD yang

dirawat dalam satu bulan

Pariaman, .................................. 20

PIC HD

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: JENAZAH

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

WAKTU TANGGAP PELAYANAN PEMUSALARAN JENAZAH

Ttotal kumulatif waktu pelayanan

pemusalaran jenazah pasien yang
diamati dalamsatu bulan

Total pasien yang diamati dalam

satu bulan

Pariaman, .................................. 20

PIC JENAZAH

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: OK
BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Angka penundaan operasi elektif (≤ 2 hari)
2 Kelengkapan assesmen pre anastesia
3 Angka kepatuhan visite pre anastesi pada operasi elektif
4 Angka kelengkapan laporan anestesi
Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah
5
penempatan endotracheal tube (≤ 6 %)
penurunan saturasi oksigen pada pasien post anestesi dan sedasi
6
7 Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.
8 Kejadian kematian di meja operasi (≤1 %)
9 pelaksanaan side marking pada pasien operasi
10 Tidak adanya kejadian operasi salah orang
11 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh
12
pasien setelah operasi.
13 Angka informed concent
14 Angka kejadian kesalahan pemberian produk darah
15 Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang
rawat inap sesuai dengan Aldrette Score
jumlah
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: FISIOTERAPI
BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Jml kejadian Drop Out pasien
terhadap pelayanan
1 Rehabilitasi Medik yang
direncanakan.

Jml pelayanan Rawat Jalan

Rehabilitasi Medik yang
2 direncanakan

Jml pelayanan Rawat Inap

Rehabilitasi Medik yang
3
direncanakan

Jml kejadian kesalahan

4 tindakan rehabilitasi medik.

Jml pelayanan Rehabilitasi

5 Medik
28 29 30 31 jumlah
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG/UNIT: Administrasi & Manajemen
BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Tindak lanjut hasil pertemuan dengan
1 direktur (100%) dilakukan

Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

2 (100%) dilakukan

Ketepan waktu pengusulan kenaikan

3 pangkat (100%) dilakukan

Ketepan waktu pengurusan gaji berkali

4 (100%) dilakukan

Karyawan yang mendapatkan pelatihan

5 minimal 20 jam 1 Tahun (≥ 60 %)
dilakukan
6 Cost Recovery (≥ 40%) dialkukan
Ketepan waktu penyusuna laporan
7 keuangan (100%) dilakukan

8 Ketepan waktu pemberian informasi

tentang tagiahan pasien rawat inap (≤ 2
Jam) dilkaukan
9 Ketepan waktu pemberian imbalan
(insentif & jasa) sesuai ketepatan waktu
(100%)
 FORMULIR LAPORAN MUTU
Komite : PPI
BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Ada anggotaTim PPI yang terlatih (75 %
1
terlatih)
Tersedia APD di setiap instalasi (60%
2
tersedia)
Kegiatan pencatatan dan pelaporan
3
infeksi nosokomial ( 75% dilakukan)
 FORMULIR LAPORAN MUTU
Ruang / Unit : Laboratorium
BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Waktu tunggu hasil pelayanan
1 laboratorium (≤ 140 menit kimia darah dan
darah rutin)
2 Angka kerusakan sampel darah
Angka Kesalahan menyampaikan hasil
3
pemeriksaan
Angka Kesalahan pengambilan
4
sampel
Kejadian keterlambatan pelaporan
5
hasil kritis pemeriksaan.
Kejadian keterlambatan penyerahan hasil
6 pemeriksaan laboratorium

7 Jumlah pemeriksaan
29 30 31 jumlah
29 30 31 jumlah
29 30 31 jumlah
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: Rawat inap

BULAN:
VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Jml pasien dg Dekubitus

Jml pasien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih

Jml penderita tirah baring hari ini

Jml kejadian infeksi karena jarum infus

Jml pasien terpasang infus hari ini

Jml pasien ISK

Jml pasien dengan kateter

Jml kesalahan pemberian dalam tranfusi darah

Jml pemasangan Tranfusi darah
Jml infeksi luka operasi
Jml komplikasi pasca operasi
Jumlah operasi elektif hari ini
Jml pasien operasi dg waktu tunggu ≥ 24 jam
Jml pasien yg dioperasi

Jml pasien yg diasesmen awal medis dalam 24 jam

Jml pasien yg diasesmen awal keperawatan dalam 24 jam
Jml pasien yg diasesmen nutrisi

Jml pasien yg dilakukan manajemen nyeri

Jml pasien yg diasesmen nyeri
Jml pasien yg diasesmen risiko jatuh
Jml pasien baru
Jml semua pasien
Jml pasien jatuh di pelayan rumah sakit,
Jml pasien Jatuh dengan cidera.
Jml pasien pulang rujuk
Jml pasien pulang APS
Jml pasien pulang
Jml dokter vicite
Jml pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat.
Jml pasien meninggal
Jml penggunaan terapi DOTS pada pasien TB
Jml pasien TB
Jml pemberian aspirin pada pasien AMI
Pasien AMI yang meninggal
Jumlah pasien AMI
Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai di ruang
rawat inap
Jml CPPT yang terisi lengkap di Rekam medis pasien
Jml pelaksanaan identifikasi lengkap pada pasien rawat inap
Pariaman, .................................. 20
PIC Rawat Inap

( ..................................................... )
R LAPORAN MUTU

BULAN:
jumlah
29 30 31

Pariaman, .................................. 20

( ..................................................... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: OK

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Pasien operasi elektif
2 Angka penundaan operasi elektif (≤ 2 hari)
3 Jumlah Pasien emergency
4 Kelengkapan assesmen pre anastesia
5 Angka kepatuhan visite pre anastesi pada operasi elektif
6 Angka kelengkapan laporan anestesi
Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi
7 dan salah penempatan endotracheal tube (≤ 6 %)

penurunan saturasi oksigen pada pasien post anestesi dan

8 sedasi

9 Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.

10 Kejadian kematian di meja operasi (≤1 %)
11 pelaksanaan side marking pada pasien operasi
12 Tidak adanya kejadian operasi salah orang
13 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada
14 tubuh pasien setelah operasi.

15 Jumlah informed concent yang di isi

16 Angka kejadian kesalahan pemberian produk darah
Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke
17 ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score

Pariaman, .................................. 20
PIC IBS

( ..................................................... )
jumlah
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: Farmasi

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kekosongan stok formularium nasional di RS
2 Jml kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga
3 farmasi.
Jml penulisan resep yang tidak sesuai formularium

4 Jml layanan resep

5 KNC peresepan
6 Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit

7 Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit

8 Jumlah obat yang diberi label hig Alert

9 Jumlah obat hight alert

Jml kepatuhan penyimpanan KCL pekat injeksi dengan
10 labelisasi di ruang rawat inap

11 Jumlah KCL pekat injeksi di ruang rawat inap

Jml ketepatan pemberian resep obat sesuai formularium
12 nasional dan formularium RS

Pariaman, .................................. 20
PIC Farmasi

( ..................................................... )
jumlah
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: Rekam Medis

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelengkapan Pengisian berkas Catatan Redis (KLPCM) ≤
1 24 jam, setelah pelayanan pada pasien rawat inap

Kelengkapan informed concent setelah mendapat

2 informasi yang jelas

3 Angka 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap

4 Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan di rumah
sakit
5 Jumlah pasien DHF di luar kota Pariaman
6 Jumlah pasien DHF di dalam kota pariaman
Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke
7 kemenkes RI

8 Kejadian PAPS

Pariaman, .................................. 20
PIC Rekam Medis

( ..................................................... )
jumlah
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: Rawat Jalan

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jml penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat

Jalan
Jml pasien TB
2

Waktu tunggu di Rawat Jalan ≥ 60 menit

3

Jumlah kunjungan rawat jalan

4

5 Jumlah penderita DHF dalm kota pariaman

6 Jumlah penderita DHF luar kota pariaman

Pariaman, .................................. 20

PIC Rawat Jalan

( ..................................................... )
jumlah
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: Radiologi

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Angka pemeriksaan ulang
2 Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
3 Angka reaksi obat kontras
4 Angka expertise oleh dr Spesialis Radiologi.
5 Jumlah pemeriksaan
6 Waktu tunggu hasil foto thorax (≤ 3 jam)

7 Jumlah Film rusak

Pariaman, .................................. 20

PIC Radiologi

( ..................................................... )
 jumlah
29 30 31

....... 20

........... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: Gizi

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≥ 20%
2 Ketepatan Waktu Pemberian Makanan
3 Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diit

Pariaman, .................................. 20

PIC Gizi

( .....................................................
 jumlah
29 30 31

.............. 20

.................. )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG: Laboratorium

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Angka pemeriksaan ulang
2 Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
Ketepatan waktu pemeriksaan berdasarkan waktu tunggu labor
3 ≤140 menit

4 Angka verifikasi dr. Sp.PK

5 Jumlah pemeriksaan

Pariaman, .................................. 20

PIC Laboratorium

( ..................................................... )
 jumlah
29 30 31

....... 20

........... )
 FORMULIR LAPORAN MUTU
RUANG:

BULAN:
No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Jml pasien yang di pasang gelang identifikasi
Ketepatan melakukan TBAK saat menerima
2 instruksi verbal melalui telepon

3 Jumlah pasien resiko jatuh tinggi

4 jumlah pasien yang di pasang stiker resiko jatuh
PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS DALAM
5 MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN
METODE 6 langkah
a. Dokter
b. Perawat
c. Gizi

d.Apoteker
6 Kepatuhan perawat melakukan hand hygiene 5
moment

a. Sebelum Kontak Pasien

b. Sebelum tindakan
c. Sesudah terkena cairan tubuh pasien

d. Sesudah kontak dengan pasien

e. Sesudah kontak dengan lingkungan pasien
Kepatuhan penyimpanan KCL pekat injeksi
7 dengan labelisasi di ruangaan

8 Jumlah KCL yang di beri label

9 Jumlah KCL
10 Jml pasien yang dilakukan asesmen ulang
a. Transfer pasien
b. Perubahan kondisi pasien
c. Pasien mendapatkan kejadian jatuh
11 Jumlah pasien

Pariaman, ................................
PIC

( ...............................................
 jumlah
27 28 29 30 31

.................. 20

....................... )