FORM SENSUS HARIAN

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

BULAN:
TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas yang di observasi

Ruangan/ Unit

N:
Pemberian Obat
D:

N:
Tindakan pencabutan
gigi
D:

N:
Tindakan pemberian
kontrasepsi
D:

N:
Tindakan Imunisasi
D:

N:
Tindakan
kegawatdaruratan
D:

N:
Tindakan pengambilan
sample
D:

Numerator : Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi secara benar dalam periode observasi
Denumerator : Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
 FORM SENSUS HARIAN
Angka kepatuhan pelaksanaan komunikasi efektif hand over antar shift

BULAN:
TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Numerator

Denumerator

Numerator : Jumlah data hand over yang terisi lengkap

Denumerator : Jumlah hand over
 FORM SENSUS HARIAN
PEMASANGAN LABEL HIGH ALERT

BULAN:
TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Numerator

Denumerator

Numerator : Jumlah obat High Alert di tas Emergency yang di tempel label
Denumerator : Jumlah obat High Alert di tas Emergency
 FORM SENSUS HARIAN
KEPATUHAN PENANDAAN SISI OPERASI

BULAN:
TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Numerator

Denumerator

Numerator : Jumlah tindakan pembedahan yang dilakukan penandaan

Denumerator : Jumlah seluruh tindakan pembedahan
 FORM SENSUS HARIAN
ANGKA KELENGKAPAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

BULAN:
TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Numerator

Denumerator

Numerator : Jumlah checklis bedah yang terisi lengkap

Denumerator : Jumlah tindakan bedah dalam bulan tersebut
CHECKLIST

N:
L

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORM SENSUS HARIAN
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

BULAN:
TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas yang di observasi

Ruangan/ Unit

HR: HANDRUB

HS: HANDWASH

TD: TIDAK DILAKUKAN

Sebelum kontak N:
dengan pengguna
layanan/spesimen D:

Sebelum Tindakan N:
Aseptik
D:
N:
Setelah kena cairan
tubuh pengguna
layanan/spesimen D:

Setelah kontak N:
dengan pengguna
layanan/spesimen D:

N:
Setelah kontak
lingkungan
D:

Numerator : Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

Denumerator : Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode observasi
 FORM SENSUS HARIAN
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

BULAN:….....................................
TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Numerator

Denumerator

Numerator : Jumlah pasien rawat jalan berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan upaya pencegahan risiko jat
Denumerator : Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
ien jatuh

UNIT:….....................................
L

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

aya pencegahan risiko jatuh