UNIT PELAYANAN : UMUM

MONITORING KEBERADAAN DOKTER

BULAN : TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DOKTER ADA

Petugas,
UNIT PELAYANAN : UMUM

MONITORING Kelengkapan Rekam Medis

BULAN : TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Ada kajian awal oleh
perawat
2. Jumlah pasien

Petugas,
UNIT PELAYANAN : ANAK

MONITORING PEMBERIAN ANTIBIOTIKA

BULAN : TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Jumlah pasien dengan
diagnosa ISPA dan diare
2. Jumlah pasien ISPA dan diare
mendapat antibiotika

Petugas,
UNIT PELAYANAN : ANAK

MONITORING KEBERADAAN DOKTER

BULAN : TAHUN : 2017

TANGGAL JUML
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DOKTER ADA

Petugas,
UNIT PELAYANAN : ANAK

MONITORING Kelengkapan Rekam Medik

BULAN : JULI TAHUN : 2017

INDIKATOR TANGGAL JUML

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Ada kajian awal oleh
bidan/perawat
2. Jumlah pasien

Petugas,
UNIT PELAYANAN : TINDAKAN

MONITORING PELAKSANAAN SOAP

BULAN : TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah SOAP dalam RM

lengkap
Jumlah Pasien

Petugas,
UNIT PELAYANAN : TINDAKAN

MONITORING Tidak Terjadi Infeksi Paska Tindakan Heating

BULAN : TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pasien tanpa antibiotika

pada kontrol hari ke-7
post heating
Jumlah Pasien Heating

Petugas,
UNIT PELAYANAN : GIGI

MONITORING PENGISIAN ODONTOGRAM

BULAN : TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Pada Pasien usia >
13 tahun
2. Jumlah pasien

Petugas,
UNIT PELAYANAN : GIGI

MONITORING KEBERADAAN DOKTER GIGI

BULAN : TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DOKTER GIGI ADA

Petugas,
UNIT PELAYANAN : Kesehatan Ibu

MONITORING Ante Natal Care di Puskesmas

BULAN : TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ANC sesuai 10T

Petugas,
UNIT PELAYANAN : Kesehatan Ibu

MONITORING Pelaksanaan SOAP

BULAN : TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pengisian SOAP
lengkap
Jumlah Pasien

Petugas,
UNIT PELAYANAN : KB

MONITORING Pelaksana tindakan KB MKJP

BULAN : JULI TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Bidan/dokter
terlatih

Petugas,
UNIT PELAYANAN : KB

MONITORING Pelaksanaan SOAP

BULAN : TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SOAP lengkap

Jumlah pasien

Petugas,
UNIT PELAYANAN : APOTEK

MONITORING Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

BULAN : JULI TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Waktu ≤25 menit
2. Jumlah resep racikan

Petugas,
UNIT PELAYANAN : APOTEK

MONITORING Penulisan dan Pemberian Etiket

BULAN : JULI TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Etiket diisi lengkap
Jumlah resep

Petugas,
UNIT PELAYANAN : Gizi

MONITORING Kalibrasi

BULAN : TAHUN : 2017

Bulan
INDIKATOR Jumlah
Juni Desember
kalibrasi

Petugas,
UNIT PELAYANAN : LOKET

MONITORING Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis

BULAN : JULI TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah pasien
≤10 menit
Jumlah pasien

Petugas,
UNIT PELAYANAN : LOKET

MONITORING Pelayanan Pasien Usia Lanjut Uzur, Batita, Difabel

BULAN : TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah yang
didahulukan

Jumlah pasien
Usia Lanjut
Uzur, Batita,
Difabel

Petugas,
UNIT PELAYANAN : LABORATORIUM

MONITORING Pemeriksaan Laboratorium Pada Pasien Prolanis

BULAN : JULI TAHUN : 2017

Bulan
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Jumlah
pasien
prolanis yang
kontrol

Jumlah
pasien
prolanis

Petugas,
UNIT PELAYANAN : Laboratorium

MONITORING Rujukan Dari Unit Pelayanan lain

BULAN : TAHUN : 2017

TANGGAL
INDIKATOR JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah
form
rujukan
Jumlah
Rujukan
Dari Unit
Pelayana
n lain

Petugas,