FORMAT : UNIT RAWAT JALAN

TANG
NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba

di poliklinik sampai dengan dilayani dokter
a. ≤ 60 menit

b. > 60 menit

2 Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jal

an

Ka. Instalasi Rawat Jalan

RAWAT JALAN
Bulan :
TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tembilahan
Penanggung jawab poli
 FORMAT : HAEMODIALISA

TANGGAL
NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Jumlah insiden dialiser tertukar

2 Jumlah tindakan HD yang

menggunakan dialiser pakai ulang

Ka. Instalasi Rawat Jalan

MODIALISA
Bulan :
TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tembilahan
Penanggung jawab poli
 FORMAT : UNIT FARMASI

TANGG
NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep
1 yang sesuai dengan formularium
nasional

Jumlah R/ recipe dalam lembar resep

2
yang diobservasi

Jumlah kumulatif waktu tunggu

3 pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey ≤ 60 menit

Jumlah pasien yang disurvey dalam

4 bulan tersebut

Ka. Instalasi Farmasi

AT : UNIT FARMASI
Bulan :
TANGGAL
JUMLAH
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tembilahan
Karu Rawat Inap/ Rawat Jalan
 FORMAT : GIZI
Bulan : DESEMBER 2022
TANGGAL
NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien 19 21 17 17 13 20 15 15
1
yang disurvey 16 15 13 13 15 18 17 15 19 20 12 14 16 17 17 14 10 12 13 17 16

2 Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan 86 98 88 87 69 97 83 76 75 79 74 75 66 88 88 83 91 102 78 70 82 87 89 77 58 65 63 87 88

Tembilahan
Ka. Instalasi gizi
FORMAT : GIZI
Bulan : DESEMBER 2022
TANGGAL
JUMLAH
30 31

21 16 493

104 83 2536

Tembilahan
Ka. Instalasi gizi
 FORMAT : LABORATORIUM

TA
NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Jumlah hasil kritis laboratorium yang

1
dilaporkan ≤ 30 menit

Jumlah hasil kritis laboratorium yang

2
diobservasi

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil

3 pelayanan laboratorium pasien yang disurvey
≤ 120 menit
Jumlah pasien yang diperiksa di
4 laboratorium yang disurvey dalam bulan
tersebut.

Ka. UPF Laboratortium

AT : LABORATORIUM
Bulan :
TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tembilahan
Karu Laboratorium
 FORMAT : UNIT RAWAT IN

NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Jumlah Pasien yang mengalami infeksi

pasca operasi dalam satu bulan
Jumlah Pasien rawat inap yang terkena
2 infeksi nosokomial dalam satu bulan.

3 jumlah pasien yang jatuh dan berakibat

kecacatan atau kematian.
4 Jumlah pasien pulang paksa dalam satu
bulan
5 Jumlah rata-rata perawatan pasien gangguan
jiwa ≤ 6 minggu

6 Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam

satu bulan
Jumlah penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB dalam 3
minggu
Penegakan diagnosis TB dalam 3 bulan

Ka. Instalasi Rawat Inap

MAT : UNIT RAWAT INAP
Bulan :
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tembilahan
Kepala Ruanagan
JUMLAH
 FORMAT : RADIOLOGI

NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil

pelayanan foto thorax dalam satu bulan
2 Jumlah pasien yang difoto thorax dalam
satu bulan tersebut

Ka. UPF Laboratortium

ORMAT : RADIOLOGI
Bulan :
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tembilahan
Karu Laboratorium
JUMLAH
 FORMAT : IGD

NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jumlah kumulatif waktu tunggu yang

1 diperlukan sejak kedatangan semua pasien
yang disampling secara acak sampai
dilayani dokter
Jumlah seluruh pasien yang disampling
2
(minimal n=50)
FORMAT : IGD
Bulan :
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
 FORMAT : FISIOTERAPI

NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 jumlah pasien yang mengalami kesalahan

tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan.
2 Jumlah seluruh pasien yang deprogram
rehabilitasi medik dalam 1 bulan

Ka. UPF Laboratortium

ORMAT : FISIOTERAPI
Bulan :
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tembilahan
Karu Laboratorium
JUMLAH
 FORMAT : RM

NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik

1 yang disurvey yang mendapat informasi
lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam satu bulan.
2 Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik
yang disurvey dalam satu bulan
FORMAT : RM
Bulan :
TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
 FORMAT : UNIT INTENSIVE CARE UNIT

TANGGAL
NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di
ruang intensif dalam 1 bulan

Ka. Instalasi Rawat Inap

VE CARE UNIT
Bulan :
TANGGAL
JUMLAH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tembilahan
Kepala Ruanagan
 FORMAT : UNIT KAMAR OPERASI

TANG
NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Jumlah pasien yang meninggal dimeja
operasi dalam satu bulan.
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan dalam satu bulan

Ka. Instalasi Rawat Inap

KAMAR OPERASI
Bulan :
TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tembilahan
Kepala Ruanagan
 FORMAT : UNIT KEBIDANAN

TAN
NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam
1 bulan
Jumlah seluruh persalinan 1bulan

Ka. Instalasi Rawat Inap

UNIT KEBIDANAN
Bulan :
TANGGAL
JUMLAH
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tembilahan
Kepala Ruanagan
 FORMAT : UNIT PERINATOLOGI

TA
NO VARIABLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil
ditangani
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang
ditangani

Ka. Instalasi Rawat Inap

T PERINATOLOGI
Bulan :
TANGGAL
JUMLAH
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tembilahan
Kepala Ruanagan