UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui

LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

RUANGAN : IMUNISASI Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Termos
2 Vaccine Carrier
3 Kulkas
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : LABORATORIUM Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Sentrifus Listrik
2 Botol pencuci
3 Pensil kaca
4 Kaca penutup ( Dek glas )
5 Rak tabung reaksi 1
6 Rak tabung reaksi 2
7 Rak tabung reaksi 3
8 Kaki tiga
9 Pengecatan
10 Penjepit tabung dari kayu
11 Sengkelit
12 Safe Tech
13 Art meter
14 Mikroskop Binokuler 1
15 Haemoglobin Meter Digital
16 Hemoglobin set ( sahli )
17 Hematologi Analizer
18 Kimia Klinik
19 Gelas pengukur ( 100 cc )
20 Gelas pengukur (16 oz /500 ml)
21 Micro pipet
22 GCU Humazen
23 Urine Analizer
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat Hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : POLI TB Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tempat tidur periksa ( 1 )
2 Timbangan BB TB ( 1 )
3 Tabung Oxigen 1m3 ( 1 )
4 Regulator ( 1 )
5 Tensimeter ( 1 )
6 Termometer (1)
7 Stetoskop (1)
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : TUNGGU Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : POLI GIGI Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tang cabut RA Molar Kanan
2 Tang cabut RA Molar Kiri
3 Tang cabut RA Sisa Akar
4 Tang cabut RA Anterior
5 Tang cabut RB Molar
6 Tang cabut RB Sisa Akar
7 Tang cabut RB Anterior
8 Tang cabut RA anak-anak
9 Tang cabut RB anak-anak
10 Dental Unit 1
11 Dental Unit 2
12 Kompresor 1
13 Kompresor 2
14 Burniser
15 Bein Wide
16 Mikro motor
17 Excavator
18 Mouth Mirror
19 Spatula for Cement
20 Spatula Plastic
21 Cement Plugger
22 Amalgam Plugger
23 Penumpat plastis
24 Pinset gigi (bengkok)
25 Sonde lengkung
26Sonde explorer lurus
27 Scaller Electric

Paraf Petugas

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : POLI GIGI Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pisau Model
2 Pisau Malam
3 Scalpel Blades
4 Hammer
5 Deppen glass
6 Amalgam Pistol 14 cm
7 Baki Instrumen Bertutup
8 Mortar & pastle
9 Air blower
10 Carver
11 Glass Slide
12 Korentang
13 Sudip Lidah
14 Plastis Filling
15 Sicel
16 Chisel Stille
17 Nirbecken Plastik
18 Criyer
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : POLI UMUM Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Periksa Pasien ( 1 )
2 Tensimeter Air Raksa Anak ( 1 )
3 Stetoskop ( 2 )
4 Termometer ( 1 )
5 Tensimeter Digital ( 1 )
6 Timbangan Injak Dewasa ( 1 )
7 Rontegen Viewer ( 1 )
8 Reflek Hamer ( 1 )
9 Metelin ( 1 )
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : POLI KIA Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tensimeter raksa ( 2 )
2 Tensimeter Digital ( 1 )
3 Stetoskop ( 2 )
4 Stetoskop ( 1 )
5 Dopller ( 1 )
6 Usg ( 1 )
7 Termometer ( 1 )
8 Reflek hammer ( 1 )
9 Metlyn ( 1 )
10 Funandoscope ( 1 )
11 Timbangan Bayi ( 1 )
12 Timbangan injak ( 1 )
13 Troli ( 1 )
14 Lemari obat ( 1 )
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : KAMAR OBAT Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS SUMBERJAMBE Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : POLI KB Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Ginekologi ( 1 )
2 Examination Lamp ( 1 )
3 Tensimeter Air raksa ( 1 )
4 Pengukur TB ( 1 )
5 Timbangan Injak ( 1 )
6 Troli Kayu ( 2 )
7 Klem ( 10 )
8 Klem bengkok ( 8 )
9 Speculum ( 6 )
10 Tunakulum ( 7 )
11 Klem Ovum ( 7 )
12 Sonde ( 3 )
13 Forcep IUD ( 1 )
14 IUD Hook ( 2 )
15 Gunting ( 1 )
16 Klem panjang ( 1 )
17
18
19
20
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : UGD Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 troli stenlis ( 2 )
2 troli kayu ( 1 )
3 bed pasien ( 3 )
4 brancar (1)
5 footstep (2)
6 standar infus ( 3 )
7 sketsel ( 1 )
8 lampu sorot ( 1 )
9 stetoskop ( 2 )
10 tensimeter +SPo2 ( 1 )
11 tensimeter digital ( 1 )
12 ecg ( 1 )
13 suction ( 1 )
14 temperatur digital ( 1 )
15 torniquet ( 1 )
16 bengkok ( 1 )
17 kom kecil ( 2 )
18 kom sedang ( 1 )
19 kom +tutup ( 1 )
20 timbangan bayi ( 1 )
21 timbangan dewasa ( 1 )
22 bak instumen sedang + tutup ( 2 )
23 bak instumen kecil + tutup ( 3 )
24 gunting plester ( 1 )
25 collar brace anak
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : UGD Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 collar brace dewasa ( - )
2 corong telinga (-)
3 dressing forseps ( 1 )
4 forceps aligator ( 1 )
5 forceps bayonet ( 1 )
6 guedel airway ( 2set )
7 gntng bedah lengkung ( 1 )
8 gntng bedah lngkng ujung tajam ( - )
9 gntng bedah lngkng tajam tumpul ( 1 )
10 gntng bedah lengkung tupul (-)
11 gntng bedah lurus tumpul (-)
12 gntng bedah lurus tajam (2)
13 gntng bedah lurus tajam tumpul ( - )
14 gunting AJ (1)
15 handle kaca laring (-)
16 handle kaca nasofaring ( - )
17 hook probes (- )
18 kaca laring ukuran 2,4,5,6, ( - )
19 kaca nasofaring (-)
20 kait dan kuret serumen (2)
21 kanula hidung anak (1)
22 kanula hidung dewasa ( 1 )
23 klem arteri 12cm kocher ( - )
24 klem arteri 12cm lngkng dg gigi 1x2 ( - )
25 klem arteri 12cm lngkng tanpa gigi ( - )
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : UGD Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 klem arteri 12cm lurus dg gigi 1x2 ( - )
2 klem arteri 12cm lurus tanpa gigi ( 2 )
3 klem kelly (1)
4 klem pemegang jarum jahit 18cm ( 3 )
5 korentang lngkng penjepit alat steril ( 1 )
6 korengtang pemjepit sponge (-)
7 kursi roda ( 2 )
8 lampu kepala (1)
9 laringoskop anak ( - )
10 laringoskop dewasa (-)
11 laringoskop neonatus bilah lurus (-)
12 magil forseps (-)
13 nebulizer (1)
14 otoskop (1)
15 reflk hamer (1)
16 pinset remky (-)
17 pinset anatomis 14,5cm ( 1 )
18 pinset anatomis 18cm (3)
19 pinset bdah 14,5cm (1)
20 pinset bdah 18cm (-)
21 pinset epilasi (-)
22 pinset telinga (1)
23 pinset insisi hordiolum ( - )
24 resusitator anak + sungkup (1)
25 resusitator dewasa + sungkup ( 1 )
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : UGD Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 resusitator bayi + sungkup ( - )
2 refraktor prmbuka kelpak mata ( - )
3 semprit gliserin ( - )
4 silinder korentang (1)
5 skalpel (1)
6 spalk (1)
7 spekulum hidung ( - )
8 spekulum mata (-)
9 sudip lidah (3)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : VK BERSALIN Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PARTUS SET II
2 surgical scissors ( 1 )
3 Lister Bandage scissors ( 1 )
4 Standart forcep ( 1 )
5 standar tissue ( 1 )
6 foerster sponge ( 1 )
7 Hartmann mosquito ( 2 )
8 circle forcep ( 2 )
9 Mayo hegar needle ( 1 )
10 Grave vaginal speculum ( 1 )
11 Simp vag speculum 70x26 ( 1 )
12 Simp vag speculum 70x20 ( 1 )
13 Bozemann Dauglghlass ( 1 )
14 Braun stadler ( 1 )
15 Umbulical cord scissors ( 1 )
16 1/2 size lid W/ retention plate ( 1 )
17 Bpttom for 1/2 contair hight ( 1 )
18 1/2 basket w/o stack feet ( 1 )
19 Singgle user paper ( 1 )

1 PARTUS SET II
2 surgical scissors ( 1 )
3 Lister Bandage scissors ( 1 )
4 Standart forcep ( 1 )
5 standar tissue ( 1 )
6 foerster sponge ( 1 )
7 Hartmann mosquito ( 2 )
8 circle forcep ( 2 )
9 Mayo hegar needle ( 1 )
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : VK BERSALIN Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARTUS SET II
10 Grave vaginal speculum ( 1 )
11 Simp vag speculum 70x26 ( 1 )
12 Simp vag speculum 70x20 ( 1 )
13 Bozemann Dauglghlass ( 1 )
14 Braun stadler ( 1 )
15 Umbulical cord scissors ( 1 )
16 1/2 size lid W/ retention plate ( 1 )
17 Bpttom for 1/2 contair hight ( 1 )
18 1/2 basket w/o stack feet ( 1 )
19 Singgle user paper ( 1 )

1 Nal Foelder pendek ( 1 )

2 Nal Foelder panjang ( 1 )
3 Klem bengkok ( 2 )
4 Gunting Tali pusat ( 2 )
5 1/2 kocker ( 2 )
6 Gunting lancip ( 2 )
7 Bak instrumen ( 2 )
8 Infant warmer ( 1 )
9 Trolly ( 1 )
10 Ben partus ( 2 )
11 Lampu sorot ( 1 )
12 Dopller ( 1 )
13 Timbangan Bayi ( 1 )
14 Timbangan injak ( 1 )
15 Standard infus ( 2 )
16 Pengukur tinggi badan ( 1 )
17 Korentang ( 1 )
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : VK BERSALIN Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
18 Cucing ( 1 )
19 Funandoscope ( 1 )
20 Tongue spatel logam ( 1 )
21 Tongue spatel plastik ( 1 )
22 Reflek pattela (1 )
23 Stetoskop ( 1 )
24 Stetoskop bayi ( 1 )
25 Tensimeter raksa ( 1 )
26 Tensimeter digital ( 1 )
27 Hb sahli ( 1 )
28 Hb digital ( 1 )
29 Bengkok/neerbeckend ( 2 )

PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : RESUSITASI Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Resusitasi Bayi ( 1 )
2 Timbangan bayi ( 1 )
3 Oxigen central ( 1 )
4 Regulator (1)
5 Suction Pump Neo Born ( 1 )
6 Infant Warmer (1)
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : RAWAT GABUNG Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bad 3 crank ( 3 )
2 Box bayi ( 1 )
4 Bed side cabinet ( 3 )
4 Lemari alat ( 1 )
5 Bak bayi ( 1 )
6 Oxigen Central instalasi ( 1 )
7 Regulator ( 1 )
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : JAGA RAWAT INAP Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Stetoskop Duplek Dewasa 1
2 Stetoskop Duplek Dewasa 2
3 ECG
4 Tensimeter air raksa
5 Termometer digital infra red
6 Termometer 1
7 Termometer 2
8 Tromol Kasa
9 Nebulizer
10 Oximetrer
11 GCU Humazen
12 Pen light
13 Trolly Tindakan
14
15
16
18
20
21
22
23
24
25

PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : PEREMPUAN Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tempat tidur pasien 1
2 Tempat tidur pasien 2
3 Tempat tidur pasien 3
4 Tempat tidur pasien 4
5 Bedside Cabinet 1
6 Bedside Cabinet 2
7 Bedside Cabinet 3
8 Bedside Cabinet 4
9 Standar Infus
10 Regulator Ogsigen ( 2 )
11 Instalasi oxigen central ( 3 )
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : LAKI-LAKI Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tempat tidur pasien 1
2 Tempat tidur pasien 2
3 Tempat tidur pasien 3
4 Tempat tidur pasien 4
5 Bedside Cabinet 1
6 Bedside Cabinet 2
7 Bedside Cabinet 3
8 Bedside Cabinet 4
9 Standar Infus
10 Regulator Oksigen ( 2 )
11 Instalasi oxigen central ( 3 )
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : KHUSUS Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bed Side Cabinet 1
2 Bed Side Cabinet 2
3 Tempat tidur pasien 1
4 Tempat tidur pasien 2
5 Standart Infus
6 Regulator Ogsigen ( 2 )
7 Instalasi oxigen central ( 2 )
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : PERINATAL Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Incubator Bayi 1
2 Incubator Bayi 2
3 Incubator Bayi 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : ANAK Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tempat tidur pasien anak 1
2 Tempat tidur pasien anak 2
3 Tempat tidur pasien anak 3
4 Tempat tidur pasien anak 4
5 Bed Side Cabinet 1
6 Bed Side Cabinet 2
7 Bed Side Cabinet 3
8 Bed Side Cabinet 4
9 Standart Infus ( 4 )
10 Regulator Ogsigen ( 1 )
11 Instalasi oxigen central ( 3 )
12
13
14
15
16
17
18
19
20

PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : LINEN Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : PUSTU AJUNG Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : JULI 2015

NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : POLINDES AJUNG Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja ( 1 )
2 Bed periksa ( 1 )
3 Tensi meter ( 1 )
4 Stetoscope ( 1 )
5 Pengukur TB ( 1 )
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : ROWO INDAH Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Klem ( 1 )
2 Klem 1/2 kocker ( 1 )
3 Gunting episiotomi ( 1 )
4 Gunting tali pusat ( 1 )
5 Penghisap lendir bayi ( 1 )
6 Nal foeder pendek ( 1 )
7 Nal foder panjang ( 1 )
8 Klem bengkok ( 1 )
9 Trolly ( 1 )
10 Bed periksa ( 3 )
11 Lampu sorot ( 1 )
12 Timbangan bayi ( 1 )
13 Timbangan injak ( 1 )
14 Standart infus ( 1 )
15 Pengukur TB ( 1 )
16 Korentang ( 1 )
17 Cucing ( 1 )
18 Funandoscope ( 1 )
19 Tongoue spatel logam ( 1 )
20 Tounge spatel plastik ( 1 )
21 Reflek hammer (1)
22 Stetoscope dewasa ( 1 )
23 stetoscope bayi ( 1 )
24 Tensimeter raksa ( 1 )
25 HB digital (1)
26 Bengkok (1)
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : POLINDES PANCA KARYA Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tensi meter raksa (1)
2 Termometer digital ( 1 )
3 Heating set ( 1 set )
4 Lemari obat ( 1 )
5 Bed periksa ( 1 )
6 Timbangan Injak ( 1 )
7 CHN kit ( 1 set )
8 Stetoscope ( 1 )
9 Standart infus ( 1 )
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : PUSTU CURAH TEPAS Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : PUSTU WIROWONGSO Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : POLINDES KLOMPANGAN Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : POLINDES MANGARAN Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Stetoskop ( 1 )
2 Hb digital ( 1 )
3 Tensi anaeroid ( 1 )
4 Tensi raksa (1)
5 Tromol kasa kecil ( 1 )
6 Timbangan injak ( 1 )
7 Timbangan bayi ( 1 )
8 Funandoscope ( 1 )
9 Bak instrumen ( 1 )
10 Klem (2)
11 Gunting tali pusat ( 1 )
12 Gunting episiotomi ( 1 )
13 Pincet cirurgis ( 1 )
14 Tongoe spatel ( 1 )
15 Bengkok (1)
16 Bed periksa ( 2 )
17 Lemari obat ( 1 )
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANGAN : POLINDES SUKAMAKMUR Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tensimeter raksa ( 1 )
2 Stetoscope ( 1 )
3 Tromol kasa ( 1 )
4 Termometer ( 1 )
5 pen light ( 1 )
6 Bengkok ( 1 )
7 Bed periksa ( 1 )
8 Timbangan injak ( 1 )
9 HB sahli ( 1 )
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
( H ) Alat hilang