LAPORAN INDIKATOR MUTU KLINIS

Kelengkapan Pengisian Assessment Rekam Medik 24 jam setelah pasien

ditetapkan untuk rawat inap

NAMA RUANG :
BULAN :
TAHUN :

∑ Assesment Rekam Medis 24 Dokter Perawat

Tanggal jam setelah ditetapkan rawat Keterangan
inap L TL L TL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Sungailiat, 2017
Kepala Ruangan
 LAPORAN INDIKATOR MUTU KLINIS
Kegagalan Pelayanan Rotgen

NAMA RUANG :
BULAN :
TAHUN :

Foto Rusak Foto tidak rusak

Tanggal ∑ Pemeriksaan Rotgen Keterangan
N % N %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Sungailiat, 2017
Kepala Ruangan
 LAPORAN INDIKATOR MUTU KLINIS
Penulisan Resep Sesuai Formularium

NAMA RUANG :
BULAN :
TAHUN :

∑ Penulisan Resep Rawat Jalan Rawat Inap

Tanggal Keterangan
berdasarkan formularium
Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Sungailiat, 2017
Kepala Ruangan
 LAPORAN INDIKATOR MUTU KLINIS
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Setelah Selesai Pelayanan

NAMA RUANG :
BULAN :
TAHUN :

∑ Rekam Medik Pasien Selesai Rawat Jalan Rawat Inap

Tanggal Pelayanan ( Rawat Jalan & Keterangan
Rawat Inap ) L TL L TL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Sungailiat, 2017
Kepala Ruangan
 LAPORAN INDIKATOR MUTU KLINIS
Kejadian Kesalahan Dalam Pemberian Obat

NAMA RUANG :
BULAN :
TAHUN :

Kesalahan Pemberian Obat

Tanggal ∑ Pasien yang diberi obat Jenis Dosis Orang Waktu Jumlah Keterangan
S B S B S B S B S B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Sungailiat, 2017
Kepala Ruangan