FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien

Tanggal :

Sebelum
Pengamb melakuka
Pemberia Pemberia Pemberia ilan n
No Pasien tindakan Denominator
n Obat n Nutrisi n Darah Specime
n diagnosti
k

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = dilakukan
 FORMULIR KEPATUHAN UPAYAN PENCEGAHAN RESIKO CEDERA
AKIBAT
Kepatuhan Upaya PASIEN JATUH
Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh

Tanggal :

Nama Keterang
No No. RM Screening Edukasi
Pasien an
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Keterangan
0 = Dilakukan
1 = Tidak dilakukan
 Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP)
Utama

Tanggal :
Nama Ruangan :
Waktu Visite KETERANGAN
No Kode Pasien
<14.00 >14.00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31