PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sawahlunto
Jl. Kartini No. 18 Telp : (0754) 61029 Fax : 61826, Kode Pos : 27418
Home Page : Http://www.rsud.sawahluntokota.go.id Email: rsudsawahlunto@gmail.com

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO : /RSUD-SWL/2023

Dokter Penguji Tersendiri/Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji

Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, di RSUD Sawahlunto dalam hal ini telah menjalankan
tugasnya dengan mengingatkan sumpah (janji) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Aufa Fikriyanti , A.Md. Ft

NIP : 19990315 202203 2 003
Pangkat/Gol : pengatur/ II C
Tanggal Lahir : 15 Maret1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : CPNS
Alamat : dusun parigi Desa Sijantang Koto, Kec. Talawi, Kota
Sawahlunto

Telah diperiksa dengan teliti atas Permintaan Kepala Dinas ......., Pemerintah Kota
Sawahlunto tanggal 18 Januari 2023 perihal Permohonan untuk melaksanakan Uji
Kesehatan dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tersebut diatas.
d.Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama dokter Penguji Tersendiri/Tim
Penguji Kesehatan (Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 143/MENKES/Per/VII/77
tanggal 1 Juli 1977).

Sawahlunto, 18 Januari 2023

Dokter Penguji

dr. Fitriani Kemalina, Sp.PD

NIP. 19730101 200501 2 031