FORMULIR LIMA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 143 / MENKES / VII / 77

TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : / DPT / 2012

Dokter Penguji Tersendiri Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Umum Tanjung Pura,
yang ditetapkan berdasarkan : SK. Ka. Kanwil Dep. Kes. RI Propinsi Sumatera Utara Nomor :
0.45.2 / 017 / TU / 1999 Tanggal 15 Maret 1999. Yang anggota – anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpahnya ( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : F A U Z I A H , S.Ag Nama Kecil :

NIP : 19770205 201101 2 007 Karpeg :
Pekerjaan : Guru MAN 2 Tanjung Pura Gol. Ruang : III/a
Alamat : Jl.Bambu Runcing Gg.Gotong Royong No.3 Kel.Pekan Tanjung Pura
KecTanjung Pura Kab.Langkat

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Madrasah Aliyah Negeri (MAN)II Tanjung
Pura Nomor : Ma.02.02/KP.00.3/086/2012 Tanggal 15 23 April 2012, dengan hasil pemeriksaan
1. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
2. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
3. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( 1 ) atau ( 2 ) tersebut di atas.
4. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
perawatan atau ditolak sementara

5. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri sipil atau ditolak
6. Melengkapi persyaratan usulan menjadi Pegawai Negeri Sipil ( 100 % )

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama Dokter Penguji Tersendiri ( Peraturan Penguji
Kesehatan Nomor : 26 Tanggal 30 April 1977 )

Tanjung Pura, 24 April 2012

Tim Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri
Ketua

Dr. SADIKUN WINATO

NIP. 19641105 199002 1 001
 FORMULIR LIMA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143 / MENKES / VII / 77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : / DPT / 2010

Dokter Penguji Tersendiri Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Umum Tanjung Pura,
yang ditetapkan berdasarkan : SK. Ka. Kanwil Dep. Kes. RI Propinsi Sumatera Utara Nomor :
0.45.2 / 017 / TU / 1999 Tanggal 15 Maret 1999. Yang anggota – anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpahnya ( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : Ratna Zulfiani Sri Utami ,SH Nama Kecil :

NIP : 19801101 200710 2 003 Karpeg :
Pekerjaan : Guru Man 2 Tanjung Pura Gol. Ruang : III/a
Alamat : Jl. Tawang Mangu No.47 Link.I Musyawarah Stabat 20814

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Langkat, Nomor : Kd. 02.02./1-b/Kp, 00.3./05 Tanggal 6 Januari 2011
1. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
2. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
3. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( 1 ) atau ( 2 ) tersebut di atas.
4. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
perawatan atau ditolak sementara
5. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri sipil atau ditolak
6. melengkapi persyaratan usulan menjadi pegawai negeri sipil ( 100 % )

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan Nomor :
26 Tanggal 30 April 1977 )

Tanjung Pura, 13 Januari 2011

Tim Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri
Ketua

Dr. SADIKUN WINATO

NIP. 19641105 199002 1 001
 FORMULIR LIMA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143 / MENKES / VII / 77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : / DPT / 2010

Dokter Penguji Tersendiri Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Umum Tanjung Pura,
yang ditetapkan berdasarkan : SK. Ka. Kanwil Dep. Kes. RI Propinsi Sumatera Utara Nomor :
0.45.2 / 017 / TU / 1999 Tanggal 15 Maret 1999. Yang anggota – anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpahnya ( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : Nurlaily,S.Pd.I Nama Kecil :
NIP : 150 431 580 Karpeg :
Pekerjaan : Guru MAN 2 Tanjung Pura Gol. Ruang : III/a
Alamat : Dusun II Desa Dogang Kec.Gebang Kab.Langkat

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Madrasah Aliyah Negeri 2 Tanjunng Pura
Nomor Surat: Ma.02.02/KP.00.3/229/2010, tanggal 18 Nopember 2010
1. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
2. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
3. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( 1 ) atau ( 2 ) tersebut di atas.
4. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
perawatan atau ditolak sementara

5. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri sipil atau ditolak
6. melengkapi persyaratan usulan menjadi pegawai negeri sipil ( 100 % )
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan Nomor :
26 Tanggal 30 April 1977 )

Tanjung Pura, 24 Nopember 2010

Tim Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri
Ketua

Dr. SADIKUN WINATO

 NIP. 19641105 199002 1 001

FORMULIR LIMA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 143 / MENKES / VII / 77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : / DPT / 2010

Dokter Penguji Tersendiri Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Umum Tanjung Pura,
yang ditetapkan berdasarkan : SK. Ka. Kanwil Dep. Kes. RI Propinsi Sumatera Utara Nomor :
0.45.2 / 017 / TU / 1999 Tanggal 15 Maret 1999. Yang anggota – anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpahnya ( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : Billia,S.Psi Nama Kecil :

NIP : 150 431 552 Karpeg :
Pekerjaan : Guru MAN 2 Tanjung Pura Gol. Ruang : III/a
Alamat : Jl.P.Brandan No.152 Desa P.Perupuk Kec.Tanjung Pura Kab.Langkat

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Madrasah Aliyah Negeri 2 Tanjunng Pura
Nomor Surat: Ma.02.02/KP.00.3/229/2010,tanggal 18 Nopember 2010
1. .memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
2. .memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
3. .dapat diterima dengan bersyarat untuk ( 1 ) atau ( 2 ) tersebut di atas.
4. .untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
perawatan atau ditolak sementara

5. .tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri sipil atau ditolak
6. melengkapi persyaratan usulan menjadi pegawai negeri sipil ( 100 % )

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan Nomor :
26 Tanggal 30 April 1977 )

Tanjung Pura, 24 Nopember 2010

Tim Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri
Ketua

Dr. SADIKUN WINATO

NIP. 19641105 199002 1 001
 Dr. H. AGUSNADI, Sp.A
NIP. 19580421 198412 1 002

FORMULIR LIMA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 143 / MENKES / VII / 77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : / DPT / 2010

Dokter Penguji Tersendiri Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Umum Tanjung Pura,
yang ditetapkan berdasarkan : SK. Ka. Kanwil Dep. Kes. RI Propinsi Sumatera Utara Nomor :
0.45.2 / 017 / TU / 1999 Tanggal 15 Maret 1999. Yang anggota – anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpahnya ( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : IKHMANUDDIN,S.Pd.I Nama Kecil :

NIP : 150 403 756 Karpeg :
Pekerjaan : Guru MIN Bahorok Gol. Ruang : III/a
Alamat : Bahorok

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan .Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Langkat Nomor Surat: Kd.02.02/1-b/Kp.00.3/098/2010 ,Tanggal 12 Juli 2010
a.Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b.Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c.Dapat diterima dengan bersyarat unutuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d.Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan
atau ditolak sementara
e.Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak
f.Melengkapi persyaratan usulan menjadi Pegawai Negeri Sipil ( 100 % )

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan Nomor :
26 Tanggal 30 April 1977 )

Tanjung Pura, 13 Juli 2010

Tim Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri
 Ketua

Dr. H. AGUSNADI, Sp.A

NIP. 19580421 198412 1 002

FORMULIR LIMA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 143 / MENKES / VII / 77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : / DPT / 2010

Dokter Penguji Tersendiri Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Umum Tanjung Pura,
yang ditetapkan berdasarkan : SK. Ka. Kanwil Dep. Kes. RI Propinsi Sumatera Utara Nomor :
0.45.2 / 017 / TU / 1999 Tanggal 15 Maret 1999. Yang anggota – anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpahnya ( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : KHADIJAH Hsb.S.Ag Nama Kecil :

NIP : 19691105 200701 2 031 Karpeg :
Pekerjaan : Guru MIN Securai Gol. Ruang : III/a
Alamat : jl.Pasar Pipa Sei Bilah P.Brandan

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan .Kepala Madrasah Ibtidaiyah Negeri Securai, Nomor
Surat: MI.b/26/KP.02.2/527/2010 tanggal,13 Juli 2010
a.Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b.Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c.Dapat diterima dengan bersyarat unutuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d.Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan
atau ditolak sementara
e.Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak
f.Melengkapi persyaratan usulan menjadi Pegawai Negeri Sipil ( 100 % )

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan Nomor :
26 Tanggal 30 April 1977 )

Tanjung Pura, 13Juli 2010

Tim Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri
 Ketua

Dr. H. AGUSNADI, Sp.A

NIP. 19580421 198412 1 002

FORMULIR LIMA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 143 / MENKES / VII / 77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : / DPT / 2010

Dokter Penguji Tersendiri Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Umum Tanjung Pura,
yang ditetapkan berdasarkan : SK. Ka. Kanwil Dep. Kes. RI Propinsi Sumatera Utara Nomor :
0.45.2 / 017 / TU / 1999 Tanggal 15 Maret 1999. Yang anggota – anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpahnya ( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : ARIFIN,A.Ma. Nama Kecil :

NIP : 150 429 542 Karpeg :
Pekerjaan : Guru MIN Securai Gol. Ruang : II/b
Alamat : Jln.Arnan Gg.Al Amin Desa Pelawi Darat

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan .Kepala Madrasah Ibtidaiyah Negeri Securai, Nomor
Surat: MI.b/26/KP.02.2/527/2010 tanggal,13 Juli 2010
a.Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b.Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c.Dapat diterima dengan bersyarat unutuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d.Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan
atau ditolak sementara
e.Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak
f.Melengkapi persyaratan usulan menjadi Pegawai Negeri Sipil ( 100 % )
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan Nomor :
26 Tanggal 30 April 1977 )

Tanjung Pura, 13 Juli 2010

Tim Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri
Ketua

Dr. H. AGUSNADI, Sp.A

NIP. 19580421 198412 1 002
 FORMULIR LIMA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143 / MENKES / VII / 77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : / DPT / 2011

Dokter Penguji Tersendiri Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Umum Tanjung Pura,
yang ditetapkan berdasarkan : SK. Ka. Kanwil Dep. Kes. RI Propinsi Sumatera Utara Nomor :
0.45.2 / 017 / TU / 1999 Tanggal 15 Maret 1999. Yang anggota – anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpahnya ( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : LIYANI Nama Kecil :

NIP : 150 431 576 Karpeg :
Pekerjaan : Guru MIN Selipit Gol. Ruang : II/a
Alamat : Desa Selipit

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Langkat, Nomor : Kd. 02.02./1-b/Kp, 00.3./05 Tanggal 6 Januari 2011
1. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
2. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
3. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( 1 ) atau ( 2 ) tersebut di atas.
4. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
perawatan atau ditolak sementara

5. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas senagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak
6. Melengkapi persyaratan usulan menjadi Pegawai Negeri Sipil ( 100 % )

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan Nomor :
26 Tanggal 30 April 1977 )

Tanjung Pura, 13 Januari 2011

Tim Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri
Ketua

Dr. SADIKUN WINATO

NIP. 19641105 199002 1 001
 FORMULIR LIMA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143 / MENKES / VII / 77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : / DPT / 2011

Dokter Penguji Tersendiri Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Umum Tanjung Pura,
yang ditetapkan berdasarkan : SK. Ka. Kanwil Dep. Kes. RI Propinsi Sumatera Utara Nomor :
0.45.2 / 017 / TU / 1999 Tanggal 15 Maret 1999. Yang anggota – anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpahnya ( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : NURFITI Nama Kecil :

NIP : 150 431 601 Karpeg :
Pekerjaan : Guru MTsn Bahorok Gol. Ruang : II/a
Alamat : Bahorok

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Langkat, Nomor : Kd. 02.02./1-b/Kp, 00.3./05 Tanggal 6 Januari 2011
7. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
8. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
9. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( 1 ) atau ( 2 ) tersebut di atas.
10. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
perawatan atau ditolak sementara

11. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas senagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak
12. Melengkapi persyaratan usulan menjadi Pegawai Negeri Sipil ( 100 % )

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan Nomor :
26 Tanggal 30 April 1977 )

Tanjung Pura, 13 Januari 2011

Tim Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri
Ketua

Dr. SADIKUN WINATO

NIP. 19641105 199002 1 001