PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Drg. Safrita Damayanti

NIP : 19840909201101 2012
Pekerjaan : Staf Puskesmas
Nama Kecil : Rita
Golongan/Ruang : Penata Muda TK I/ III b
Alamat Kantor : Jl Lintas Kepahiang Curup Puskesmas Kelobak

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : dr. Danang Pamorhadi Burhanudin

NIP : 198202272011011002
Pekerjaan : Staf Puskesmas Bukit Sari
Nama Kecil : Danang
Golongan/Ruang : Penata Muda TK I/ III b
Alamat : Puskesmas Bukit Sari

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
 Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Yulia Martina, S,ST

NIP : 198701092011012012
Pekerjaan : Staf Puskesmas Keban Agung
Nama Kecil : Yulia
Golongan/Ruang : Penata Muda TK I/ III b
Alamat Kantor : Puskesmas Keban Agung

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172
RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : NEHSY SULUNG, S,ST

NIP : 19881120201101 2011
Pekerjaan : Staf Puskesmas Batu Bandung
Nama Kecil : Neshy
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : Puskesmas Batu Bandung

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172
RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : RIKA MARIANCE, SKM

NIP : 19860506201101 2012
Pekerjaan : Staf Puskesmas Talang Babatan
Nama Kecil : Rika
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : Puskesmas Talang Babatan

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172
RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : HENI ANDAINI, SKM

NIP : 19831127201101 2010
Pekerjaan : Staf Dinas Kesehatan
Nama Kecil : Heni
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kanto : Dinas Kesehatan Jl. Bengkulu No 01 Kepahiang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172
RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : ADIUS PUTRA, SKM

NIP : 19800527201101 1005
Pekerjaan : Staf Puskesmas Ujan Mas
Nama Kecil : Adi
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : Puskesmas Ujan Mas

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
 FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : YESI PUTRI ANGGRAINI, SKM

NIP : 19880115201101 2007
Pekerjaan : Staf Puskesmas Nanti Agung
Nama Kecil : Yes
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : Puskesmas Nanti Agung

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
 TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : NIA PRADIPTA SETYOWATI, SKM

NIP : 19860112201101 2008
Pekerjaan : Staf Dinas Kesehatan
Nama Kecil : Nia
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : Dinas Kesehatan Jl Bengkulu No 01 Kepahiang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977
 HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : SUSANA, S.Kep

NIP : 19830612201101 2013
Pekerjaan : Staf Puskesmas Batu Bandung
Nama Kecil : Susan
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : Puskesmas Batu Bandung

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977
 HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : HEZA ANGRAINI, S.Kep

NIP : 198708102011012009
Pekerjaan : Staf RSUD Kepahiang
Nama Kecil : Heza
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : RSUD Kepahiang Jl Kol Santoso No 325 Kepahiang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

 Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : TITIN GUSMIATI, S.Kep

NIP : 19851030201101 2012
Pekerjaan : Staf Puskesmas Sumber Sari
Nama Kecil : Titin
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : Puskesmas Sumber Sari

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012
Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Diana Haryanti, S.Kep

NIP : 198410062011012012
Pekerjaan : Staf Puskesmas Kelobak
Nama Kecil : Dian
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : Puskesmas Kelobak

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012
Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Wira Putri S.Kep

NIP : 19850729201101 2004
Pekerjaan : Staf Tebat Karai
Nama Kecil : Putri
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : Puskesmas Tebat Karai

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012
Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Rika Kusuma, S.Pd.i

NIP : 19820412201101 2008
Pekerjaan : Guru
Nama Kecil : Rika
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : Jalan Taba Mulan Merigi

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012
Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Yeta Marnengsi, S.Pd.i

NIP : 19810817201101 2010
Pekerjaan : Staf SDN 18 Kepahiang
Nama Kecil : Yeta
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : SDN 18 Kepahiang
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012
Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Andri Suhendar, S.Pd.i

NIP : 198305172011011004
Pekerjaan : Staf SDN 11 Kepahiang
Nama Kecil : Enday
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : SDN 10 Kepahiang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012
Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Mardalena , S.Pd.i

NIP : 19820325201101 2006
Pekerjaan : Staf SDN 04 Kepahiang
Nama Kecil : Mar
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : SDN 04 Kepahiang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012
Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Heni Susilawati , S.Pd.i

NIP : 19850903201101 2008
Pekerjaan : Staf SDN 03 Kepahiang
Nama Kecil : Heni
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : SDN 03 Kepahiang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya
b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012
Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Meli Suryani , S.Pd

NIP : 19860526201101 2013
Pekerjaan : Staf SDN 02 Merigi Kepahiang
Nama Kecil : Meli
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : SDN 02 Merigi Kepahiang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya
b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012
Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN
Nama : Eti Vusvita , S.Pd
NIP : 198604152011012016
Pekerjaan : Guru
Nama Kecil : Eti
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : Desa Lubuk Saung Kec. Seberang Musi

TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 .Yang
anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah ( janji ) yang telah
diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Eti Vusvita , S.Pd

NIP : 198604152011012016
Pekerjaan : Guru
Nama Kecil : Eti
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : Desa Lubuk Saung Kec. Seberang Musi

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya
b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172
RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Imelda , S.S

NIP : 19810630201101 2003
Pekerjaan : Staf Bupati
Nama Kecil : Imel
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : Pemda Kepahiang Jl Raya Kelobak

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya
b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172
RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Fitri Yulia Sari , S.Pd.i

NIP : 19840708201101 2012
Pekerjaan : Staf SMP N 02 Bermani Ilir Kepahiang
Nama Kecil : Fitri
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : SMP N 02 Bermani Ilir Kepahiang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya
b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
 FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Gusti Herawati , S.Pd.i

NIP : 19880803201101 2007
Pekerjaan : Staf SD N 04 Kepahiang
Nama Kecil : Hera
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : SDN 04 Kepahiang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya
b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Nurlaili Jum’ati , S.Pd.i

NIP : 19870822201101 2007 2007
Pekerjaan : Staf SMKN 2 Kepahiang
Nama Kecil : Nurlaili
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : SMKN 02 Kepahiang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya
b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Kolonel Santoso Nomor 325 Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

RAHASIA
FORMULIR LAMPIRAN
PERATURAN MENTRI KESEHATAN
 NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :812/ /DPT-TPK/RSUD-KPH/III/2012

Tim Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Kepahiang yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nomor 440/487/Kes 1.2 TANGGAL 27 Februari 2012 tentang : TIM PENGUJI KESEHATAN
KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012 dan surat keputusan Direktur RSUD Kepahiang Kabupaten
Kepahiang Nomor: 812/0815/RSUD-KPH/III/2012 Tanggal 27 Februari 2011 tentang : TIM PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN
2012 .Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

Nama : Yufeti Afrizanti , S.Pd.i

NIP : 19870427201101 2007
Pekerjaan : Staf SMPN 2 Kepahiang
Nama Kecil : Feti
Golongan/ruang : Penata Muda /IIIa
Alamat Kantor : SMPN 02 Kepahiang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan Dan Pelatihan
Kepahiang dengan nomor surat :812/247/Bid.1 tanggal 27 Februari 2012 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk Semua jenis Pekerjaan Pada Umumnya
b. Memenuhi syarat untuk jenis Pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (A ) atau ( B ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan /perawatan atau ditolak sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri
sipil atau ditolak
Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT ( Peraturan Penguji Kesehatan ) Nomor :
143/Menkes/PER/VII/tanggal 01 Juli 1977.

Kepahiang, 06 Maret 2012

Ketua Tim Penguji/Pemeriksa Kesehatan

Dr. Budi Arta Sitepu

Nip. 19780120200604 1011