FORMULIR 5

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 143/MENKES/Per/VII/77
Tanggal 1 Juli 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 870 / 706 /UPTD-PB/TU/IX/2016

Dokter Penguji Tersendiri / Team Penguji Kesehatan / Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri
Sipil di Pontianak Kalbar yang ditetapkan berdasarkan Surat Penunjukan dari Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pontianak No. 445/5449/D-Kes/Yankesfar/2012 tentang penunjukan UPTD Puskesmas Kecamatan
Pontianak Barat untuk Pengujian Kesehatan bagi CPNS yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah ditetapkan mereka waktu
menerima Jabatan menerangkan bahwa :
Nama : Mahyudin Nama Kecil : Udin
NIP : 197705072014081005 Karpeg :-
Pekerjaan : Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan : II/a

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Pontianak
Dengan Surat No : 840/927/BKD-M/2016

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tersebut di atas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan /
perawatan atau ditolak untuk sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT/TKP (Peraturan Pengujian Kesehatan) Nomor 26
Thn 1977 Tanggal 30 April 1977

Pontianak, 07 September 2016

Dokter Penguji Tersendiri (DPT)
UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Barat

dr. Mishermaliyani
NIP. 198703182014022001

Salinan Hasil/Keputusan Pengujian Kesehatan

Di Kirim Kepada :
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Pontianak
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
3. Arsip