FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : K. Dwy Kurniawan, AMKL Nama Kecil :

NIP : 19820916 201407 1 002 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. Seragih RT/RW 003/001 Kel. Wana Rejo Kec. Rimbo Ulu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Raudah, Am.Kep Nama Kecil :

NIP : 19800723 201407 2 003 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. Serayu RT/RW 048/014 Kel. Wanareja Kec. Rimbo Ulu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Dahlia, Am.Kep Nama Kecil :

NIP : 19820512 201407 2 008 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. W.R Supratman RT 003/008 Wiroto Agung Rimbo Bujang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Setya Timur, Am.Kep Nama Kecil :

NIP : 19811028 201407 2 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. Cut Nyak Dien RT/RW 003/010 Kel. Wiroto Agung Kec. Rimbo Bujang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Irriya Sopa Nama Kecil :

NIP : 19790718 201407 2 003 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Aur Cino RT 006 Kel. Aur Cino Kec. VII Koto

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Siska Miati Nama Kecil :

NIP : 19831109 201407 2 008 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Desa Dusun Baru RT 002 Kel. Dusun Baru Kec. VII Koto

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Ziaurrahman, Am.Kep Nama Kecil :

NIP : 19820110 201407 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Dusun Kembang Manis RT/RW 003/002 Kel. Aur Cino Kec. VII Koto

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : drg. Rahmad Dani Nama Kecil :

NIP : 19830630 201412 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Simp. V RT/RW 01/06 Ma. Tebo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : dr. Elvi Agustya Nama Kecil :

NIP : 19850826 201412 2 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Komplek PKM Teluk Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : dr. Arde Hidayat Nama Kecil :

NIP : 19851214 201412 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Komlpek PKM Teluk Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Kasmiyati Nama Kecil :

NIP : 19770916 201407 2 004 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Pasar RT/RW 005/002 Kel. Sungai Bengkal Kec. Tebo Ilir

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Purwestri Nama Kecil :

NIP : 19830722 201407 2 003 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. Serayu Kel. Wana Rejo Kec. Rimbo Ulu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Wasimah Nama Kecil :

NIP : 19811207 201407 2 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. Barito RT 008 Kel Bangun Seranten Kec. Muara Tabir

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Juraidah Siregar, Am.Keb Nama Kecil :

NIP : 19820425 201407 2 006 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. Wijaya Kusuma RT/RW 001/001 Kel. Pinang Belai Kec. Serai Serumpun

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Dwi Daryanti, AMK Nama Kecil :

NIP : 19780130 201407 2 004 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. Jati RT/RW 004/002 Kel. Napal Putih Kec. Serai Serumpun

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : dr. Rejeki Maharani Nama Kecil :

NIP : 19850224 201412 2 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Sungai Keruh Kec Tebo Tengah

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : dr. Suharjo Nama Kecil :

NIP : 19830604 201412 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Pulau Temiang Kec. Tebo Ulu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Anetrologi, SPt Nama Kecil :

NIP : 19770405 201407 1 003 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. Purwokerto RT/RW 012/005 Kel. Giriwinangun Kec. Rimbo Ilir

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Nurjana Nama Kecil :

NIP : 19760924 201407 2 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Komplek BTN Pondok Siginjai Sari Blok o 18 RT/RW 019/000 Kel. Sungai
Mengkuang Kec. Rimbo Tengah

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : dr. Yesanopa Sianturi Nama Kecil :

NIP : 19870322 201412 2 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. Padang Lamo Kel. Pulau Temiang Kec. Tebo Ulu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Agus Trihandoko, Am.Kep Nama Kecil :

NIP : 19730309 201407 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Dusun Padang lamo RT 001 Kel. Rantau Langkap Kec. Tebo Ulu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Siti Aminah Nama Kecil :

NIP : 19770101 201407 2 010 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Pulau Temiang RT/RW 001/001 Kel. Pulau Temiang Kec. Tebo Ulu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Sri Muryanti Nama Kecil :

NIP : 19820623 201407 2 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. Barito RT 008 Kel. Bangun Seranten Kec. Muara Tabir

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Muslim Nama Kecil :

NIP : 19860117 201407 1 004 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Desa Betung Bedarah Barat RT/RW 001/001 Kel. Betung Bedarah Barat Kec.
Tebo Ilir

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Widia Ningsih Nama Kecil :

NIP : 19770518 201407 2 003 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. Karet RT/RW 008/005 Kel Sumber Agung Kec. Rimbo Ilir

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Mulyadi Nama Kecil :

NIP : 19740101 201407 1 003 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Tebing Tinggi RT/RW 002/005 Kel. Tebing Tinggi Kec. Tebo Tengah

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Aldinal Ikhlas Nama Kecil :

NIP : 19800307 201407 1 004 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Sungai Bengkal RT/RW 02/05 Kec. Tebo Ilir

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Suhar Penda Putra Nama Kecil :

NIP : 19800502 201407 1 004 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Sungai Bengkal RT/RW 008/006 Kel Sungai Bengkal Kec. Tebo Ilir

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Jumini Nama Kecil :

NIP : 19750317 201407 2 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. Lawung RT/RW 034/005 Kel. Suka Maju Kec. Rimbo Ulu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Deni Sri Rahayu Nama Kecil :

NIP : 19830105 201407 2 004 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. Lawu RT/RW 021/003 Kel. Suka Maju Kec. Rimbo Ulu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /II/TPK/2016

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Tebo ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : 821.12/301/up/Dinkes tanggal 28
Februari 2005, Tentang Penunjukkan Dokter PENGUJI tersendiri (DPT) dilingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Jambi yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan
bahwa :

Nama : Sri Purwani Handayani Nama Kecil :

NIP : 19701003 201407 2 007 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Gol, Ruang :

Alamat : Jln. Lawu RT/RW 009/002 Kel. Suka Maju Kec. Rimbo Ulu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Muara Tebo, dengan Nomor
surat : 800/33/BKPP/2016 tanggal 18 Januari 2016 Perihal Check Kesehatan CPNS Formasi Th.
2013, dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumny.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberitahukan atas nama DPT/TPK Peraturan Pengujian Kesehatan
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1 Juli 1977

Muara Tebo, Februari 2016

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP 19660904 199803 2 001