FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN

NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19
September 1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota –
anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah
diucapkan mereka waktu menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Wahyu Indra Putranto, SH Nama Kecil :

NIP : 19850420 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Bapas Kelas II Muara Bungo di Tebo Gol. Ruang : III / a

Alamat : Jl. Nakula Blok E No. 12 RT/RW : 002/011 Kel. Ledug Kec.Kembaran

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : M. Ruzie Taufiq, SH Nama Kecil :

NIP : 19851201 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Bapas Kelas II Muara Bungo di Tebo Gol. Ruang : III / a

Alamat : Jl. Bali Blok H2 Wisma Indah I, RT/RW : 003/004 Kel. Ulak Karang
Kec. Padang Utara

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Siwa Kumar, SH Nama Kecil :

NIP : 19891111 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Bapas Kelas II Muara Bungo di Tebo Gol. Ruang : III / a

Alamat : Jl. Aster No. 3 RT/RW : 004/001 Kel. Plamboyan Baru Kec. Padang Barat

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Alfajri Yonisa, S.Psi Nama Kecil :

NIP : 19910530 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Bapas Kelas II Muara Bungo di Tebo Gol. Ruang : III / a

Alamat : Jl. Komp. Kuala Nyiur RB. Panjang Sei. Abang Kel. Lubuk Alung,
Kec. Lubuk Alung

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Ismul Akhzam, S.Sos Nama Kecil :

NIP : 19941001 201712 1 002 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Bapas Kelas II Muara Bungo di Tebo Gol. Ruang : III / a

Alamat : Lereng Bukit Kel Gurun Panjang Kec. Bayang

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Ryo Difasky H, SH Nama Kecil :

NIP : 19911220 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Bapas Kelas II Muara Bungo di Tebo Gol. Ruang : III / a

Alamat : Jl. Komp. Griya Belimbing Raya Blok B/10 RT/RW : 008/003
Kec. Kuranji, Kel. Kuranji.

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Hafied Budiman, SH Nama Kecil :

NIP : 19931022 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Bapas Kelas II Muara Bungo di Tebo Gol. Ruang : III / a

Alamat : Jl. KH. Dewantara No. 250 RT/RW : 002/001 Kec.Tanah Garam
Kel. Lubuk Sikarah

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Putri Piscelia Ramadhanty Nama Kecil :

NIP : 19940307 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : II / a

Alamat : Panglima City Residence RT/RW 001/003 Kel.Tebing Tinggi Kec.Tebo Tengah

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Anik Nuryani Nama Kecil :

NIP : 19910827 201712 2 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : II / a

Alamat : Jln. Sriti Unit 7 DS.Sapta Mulya Kec. Rimbo Bujang

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : WD Anggara Nama Kecil :

NIP : 19961227 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : II / a

Alamat : Teluk Kuali, RT.022/RW.000 Kec.Tebo Ulu

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Albert Willi Marbun Nama Kecil :

NIP : 19980503 201712 1 002 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : II / a

Alamat : Tunas Karya RT.003 Pematang Sapat Rimbo Bujang Tebo

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Mateus Rumanto Nama Kecil :

NIP : 19910126 201712 1 003 Karpeg : II /a

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang :

Alamat : Jl. Jendral Sudirman Rt.017/005 Tegal Arum Rimbo Bujang Tebo

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Okta Sandiri Nama Kecil :

NIP : 19941020 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : II / a

Alamat : Tebing Tinggi Rt.003/005 Kel/Desa Tebing Tinggi Tebo Tengah

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Taras Fitra Afriyanto Nama Kecil :

NIP : 19910420 201712 1 002 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : II / a

Alamat : Sumber Sari Tebing Tinggi Kec. Tebo Tengah

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

f. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
g. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
h. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
i. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Hendra Nama Kecil :

NIP : 19950414 201712 1 002 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : II / a

Alamat : Medan Seri Rambahan Tebo Ulu RT/Rw.003/00

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Abdulah Sandi Nama Kecil :

NIP : 19980426 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : III / a

Alamat : Sungai Bengkal RT.003/001 Tebo Ilir Tebo

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Suprio Nama Kecil :

NIP : 19970411 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : II / a

Alamat : Sumber Sari RT.002/RW.002 Kel. Tebing Tinggi Kec. Tebo Tengah

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Bambang Safrizal Nama Kecil :

NIP : 19950515 201712 1 003 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : II / a

Alamat : Pulau Temiang Rt.012/004 Tebo Ulu Tebo

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Asnan Muhardi Nama Kecil :

NIP : 19920724 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : II / a

Alamat : Pulau Temiang RT.012/RW.004 Pulau Temiang Kec. Tebo Ulu

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Rendi Dasrione Aldino Nama Kecil :

NIP : 19930212 201712 1 002 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : II / a

Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Afuad Fatkurrahman Nama Kecil :

NIP : 19901298 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : II / a

Alamat : Jln. Malabar RT/Rw 024/000 Kel. Suka Maju Kel.Rimbo Ulu

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Patoroni Nama Kecil :

NIP : 19971210 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : II / a

Alamat : Dsn. Pauh Taji RT/RW.001/000 Kel. Tanjung Aur Kec. Tebo Ulu

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Winner Haposan Tua Gultom Nama Kecil :

NIP : 19930216 201712 1 001 Karpeg :

Pekerjaan : CPNS Lapas Klas II B Muara Tebo Gol. Ruang : II / a

Alamat : Dusun Tunas Karya Rt.001/001 Pematang Sapat Rimbo Bujang Tebo

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Nama Kecil :

NIP : Karpeg :

Pekerjaan : Gol. Ruang : III / a

Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

f. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

g. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
h. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
i. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
j. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Nama Kecil :

NIP : Karpeg :

Pekerjaan : Gol. Ruang : III / a

Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

k. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

l. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
m. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
n. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
o. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Nama Kecil :

NIP : Karpeg :

Pekerjaan : Gol. Ruang : III / a

Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

p. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

q. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
r. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
s. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
t. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Nama Kecil :

NIP : Karpeg :

Pekerjaan : Gol. Ruang : III / a

Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

u. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

v. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
w. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
x. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
y. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Nama Kecil :

NIP : Karpeg :

Pekerjaan : Gol. Ruang : III / a

Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

z. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

aa. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
bb. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
cc. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
dd. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Nama Kecil :

NIP : Karpeg :

Pekerjaan : Gol. Ruang : III / a

Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

ee. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

ff. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
gg. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
hh. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
ii. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Nama Kecil :

NIP : Karpeg :

Pekerjaan : Gol. Ruang : III / a

Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

jj. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

kk. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
ll. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
mm. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
nn. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Nama Kecil :

NIP : Karpeg :

Pekerjaan : Gol. Ruang : III / a

Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

oo. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

pp. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
qq. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
rr. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
ss. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009
 FORMULIR 5 : PERATURAN MENTRI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PERS/VII
TANGGAL : 1 JULI 1997

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / XII/ TPK / 2018

Tim penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Jambi yang ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 22943/B. Pres/ 419 / SKA/1087 tanggal 19 September
1987, Tentang penunjukan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT ) yang anggota – anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya), menerangkan bahwa :

Nama : Nama Kecil :

NIP : Karpeg :

Pekerjaan : Gol. Ruang : III / a

Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti, bahwa yang diperiksa :

tt. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaaan umumnya.

uu. Memenuhi syarat untuk jenis perkerjan tertentu.
vv. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas.
ww. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang – ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
xx. Tidak dapat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil penguji kesehatan ini diberi atas nama DPT/TPK peraturan penguji kesehatan Nomor :
143/MENKES/ PERS/VII/1977 tanggal 1 Juli 1997.

Muara Tebo, Desember 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN

dr. Imelda Ginting

NIP. 197760104 200604 2 009