Anda di halaman 1dari 91

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. : 812 / 121

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : Diah Wahyu Susilowati Nama kecil : -
N.I.P : 19911003 201801 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Rumah Sakit Umum dr Kariadi Golongan ruang : Pengatur / IIC
Kota Semarang
Alamat Rumah : Jl Gendong Raya Perum Green Garden RT 004 RW 003 Kelurahan Mangunharjo,
Kecamatan Tembalang, Kota Semarang telah diperiksa dengan teliti atas permintaan permohonan
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum
Pusat dr. Kariadi dengan surat No.: KP.04.05/II.1/4461/2018.
berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Dinas Kesehatan
Kota Semarang
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang , 03 Juni 2013
Dokter Penguji Tersendiri

dr. SWANITA WOYKA


Pangkat : Penata / III C
NIP. 19840315 200903 2 005
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2018

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : DIAH WAHYU SUSILOWATI Nama kecil : -
N.I.P : 19911003 201801 2 001 Karpeg : -
Jabatan : Radiografer Terampil Golongan ruang : Pengatur / IIC
Rumah Sakit Umum Pusat dr Kariadi
Alamat Rumah : Gendong Raya Perum Green Garden RT 004 RW 003 Kelurahan Mangunharjo,
Kecamatan Tembalang, Kota Semarang telah diperiksa dengan teliti atas permintaan permohonan
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum
Pusat dr. Kariadi dengan surat No.: KP.04.05/II.1/ 4461/2018 Tanggal : 26 Oktober 2018.
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Semarang
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 23 November 2018
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2018

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : DELLA VERTALIA Nama kecil : -
N.I.P : 19940329 201801 2 003 Karpeg : -
Jabatan : Fisioterapis Terampil Golongan ruang : Pengatur / IIC
Rumah Sakit Umum Pusat dr Kariadi
Alamat Rumah : Dsn Jabungan RT 003 RW 003 Desa Lambeyan Wetan Kecamatan Lambeyen
Kabupaten Magetan telah diperiksa dengan teliti atas permintaan permohonan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Pusat dr. Kariadi
dengan surat No.: KP.04.05/II.1/ 4658/2018 Tanggal : 26 Oktober 2018.

dan berpendapat bahwa yang diperiksa :


a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Semarang
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 23 November 2018
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2018

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : EGA ANINDYA PRAGMADANI Nama kecil : -
N.I.P : 19930523 201801 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Radiografer Terampil Golongan ruang : Pengatur / IIC
Rumah Sakit Umum Pusat dr Kariadi
Alamat Rumah : Jl. Payung Asri Selatan III / 22, Kelurahan Pudak Payung, Kecamatan Banyumanik,
Kota Semarang telah diperiksa dengan teliti atas permintaan permohonan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Pusat dr. Kariadi
dengan surat No.: KP.04.05/II.1/ 4651/2018 Tanggal 26 Oktober 2018.
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Semarang
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 23 November 2018
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 2006
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2018

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : RENI FEBRIANA HASANAH Nama kecil : -
N.I.P : 19930222 201801 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Radiografer Terampil Golongan ruang : Pengatur / IIC
Rumah Sakit Umum Pusat dr Kariadi
Alamat Rumah : Kp Cepersari RT 003 RW 005 Srondol Kulon Banyumanik, Kota Semarang telah
diperiksa dengan teliti atas permintaan permohonan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Pusat dr. Kariadi dengan surat
No.: KP.04.05/II.1/ 4652/2018 Tanggal : 26 Oktober 2018.
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Semarang
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 23 November 2018


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 245 / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SUPARDI Nama kecil : -
N.I.P : 19820826 201412 2 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Golongan ruang : Pengatur / II / c
Staf Urkes Bag Sumda Polresta Ska
Alamat Rumah : Asrama Yonif 400 / R Rt 02 Rw 06 Srondol Kulon Banyumanik Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kepolisian Resor Kota Surakarta
dengan surat No.: B / 4438 / IX / 2016 / Resta Ska Tanggal : 09 Agustus 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : ASTA KUSUMANINGRUM Nama kecil : -
N.I.P : 19790115 201412 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi Lainnya Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
Banum Sium Polres Batang
Alamat Rumah : Dracik Jl Gajah Mada Gg Rajawali Rt 01 Rw 03 Proyonanggan Selatan Batang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kepolisian Resor Batang dengan surat
No.: B / 1242 / VIII / 2016 / Res Batang Tanggal : 29 Agustus 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SUHARTO Nama kecil : -
N.I.P : 19680625 201412 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi Lainnya Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
Banum Sat Sabhara Polres Batang
Alamat Rumah : Jl Pramuka No. 8 Rt 03 Rw 07 Kramat Sari Pekalongan Barat Kota Pekalongan
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kepolisian Resor Batang dengan surat
No.: B / 1242 / VIII / 2016 / Res Batang Tanggal : 29 Agustus 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : CHRISTINA WAHYU WIDHI ASTUTI Nama kecil : -
N.I.P : 19820318 201412 2 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi Lainnya Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
Banum Sub Bag Hukum Polres Boyolali
Alamat Rumah : Blimbing I No. 09 Rt 03 Rw 03 Ngrinco Jaten Kab Karanganyar
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kepolisian Resor Boyolali dengan surat
No.: B / 1654 / VIII / 2016 / RES BYL Tanggal : 29 Agustus 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SUKOYO Nama kecil : -
N.I.P : 19800926 201412 1 003 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi lainnya Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
Banum Reskrim Polres Boyolali
Alamat Rumah : Banjarejo Rt 02 Rw 04 Candi Ampel telah
diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kepolisian Resor Boyolali dengan surat
No.: B / 1654 / VIII / 2016 / RES BYL Tanggal : 29 Agustus 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : EKO SUMARNO Nama kecil : -
N.I.P : 19820208 201412 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi Lainnya Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
Banum Sium Polres Boyolali
Alamat Rumah : Mongko Rt 024 Rw 006 Ringin Larik Musuk Kab Boyolali
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kepolisian Resor Boyolali dengan surat
No.: B / 1654 / VIII / 2016 / RES BYL Tanggal : 29 Agustus 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : TEGUH PRIHATANTO Nama kecil : -
N.I.P : 19740525 201412 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi Lainnya Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
Banum Satlantas Polres Boyolali
Alamat Rumah : Ngringin Rt 06 Rw 04 Karanggeneng Boyolali
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kepolisian Resor Boyolali dengan surat
No.: B / 1654 / VIII / 2016 / RES BYL Tanggal : 29 Agustus 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : TUMIYEM Nama kecil : -
N.I.P : 19690415 201412 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi Lainnya Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
Banum Sium Polres Klaten
Alamat Rumah : Panglon Rt 02 Rw 03 Gumulan Klaten Tengah Kab Klaten
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kepolisian Resor Klaten dengan surat
No.: B / 3148 / VIII / 2016 / Res Klt Tanggal : 29 Agustus 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : JOKO ZADDIADI Nama kecil : -
N.I.P : 19721108 201412 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi lainnya Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
Banum Sat Lantas Polres Klaten
Alamat Rumah : K.H Saman Hudi No. 28 Sabal Sapur Rt 03 Rw 01 Klaten Klaten Tengah Kab Klaten
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepla Kepolisian Resor Klaten dengan surat
No.: B / 3148 / VIII / 2016 / Res Klt Tanggal : 29 Agustus 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : NARSO Nama kecil : -
N.I.P : 19681106 201412 1 003 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi Lainnya Golongan ruang : Juru Muda / I / a
Banum Bagsumda Polres Karanganyar
Alamat Rumah : Bibis Rt 01 Rw 10 Jungke Karanganyar Kabupaten Karanganyar
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kepolisian Resor Karanganyar dengan surat
No.: B / 1824 / IX / 2016 / Reskra Tanggal : 26 September 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 26 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : YAMSIH Nama kecil : -
N.I.P : 19700226 201412 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi Lainnya Golongan ruang : Juru / I / c
BIDDOKKES POLDA JATENG
Alamat Rumah : Dewi Sartika Timur X / 36 Rt 07 Rw 05 Sukorejo Gunungpati Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SETIYO BEKTI CAHYONO Nama kecil : -
N.I.P : 19760702 201412 1 005 Karpeg : -
Pekerjaan : Radiografer Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Kumudasmoro Utara IV Rt 04 Rw 07 Bongsari Semarang Barat Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : KAMDANAH Nama kecil : -
N.I.P : 19721112 201412 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi Lainnya Golongan ruang : Juru Muda / I / a
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Gayamsari Selatan Rt 04 Rw 03 Sendangguwo Tembalang Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : NUR HIDAYAH Nama kecil : -
N.I.P : 19770107 201412 2 003 Karpeg : -
Pekerjaan : Nutrisionis Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Asrama Brimob Rt 10 Rw 02 Srondol Wetan Banyumanik Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : ENI SUJATI Nama kecil : -
N.I.P : 19611008 201412 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi Lainnya Golongan ruang : Juru Muda / I / a
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Sidodrajat Rt 03 Rw 03 Muktiharjo Kidul Pedurungan Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : RETNO AMBARWATI Nama kecil : -
N.I.P : 19800928 201412 2 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Gigi Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Waru III / 130 Rt 02 Rw 06 Pedalangan Banyumanik Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : IRA LINDIYANI Nama kecil : -
N.I.P : 19821127 201412 2 004 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Perum Mustika Plamongan Elok No. A6 Rt 01 Rw 12 Plamongan Sari Pedurungan Kota
Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 02 September 2016
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : RIA WIDHIANARTI, AMK Nama kecil : -
N.I.P : 19830113 201412 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat rumah : Dr Muwardi Timur IX No. 12 Rt 02 Rw 05 Kalicari Pedurungan Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I III / D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : WILIS PAMINGIT POETRI PATITIS Nama kecil : -
N.I.P : 19790521 201412 2 003 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Peterongan Timur No. 320 Rt 02 Rw 06 Peterongan Semarang Selatan Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : DWI HASTUTIK, AMK Nama kecil : -
N.I.P : 19801231 201412 2 004 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Bandungsari Rt 02 Rw 03 Bandungrejo Mranggen Demak
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : ANGKASIH WAJARINI Nama kecil : -
N.I.P : 19791211 201412 2 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Pranata Komputer Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Srikaton Timur III / 71 Rt 05 Rw 06 Purwoyosa Ngaliyan Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 264 / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : BIMO PRASETYO Nama kecil : -
N.I.P : 19810120 201412 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi lainnya Golongan ruang : Juru Muda / I / a
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Sendangguwo Rt 15 Rw 09 Sendangguwo Tembalang Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : ANDRI YULI KRISTIONO Nama kecil : -
N.I.P : 19850625 201412 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi lainnya Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Genuk Karanglo Rt 06 Rw 08 Tegalsari Candisari Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 02 September 2016
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : IRMA RETNOWATI Nama kecil : -
N.I.P : 19790311 201412 2 005 Karpeg : -
Pekerjaan : Pranata Komputer Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Lamper Lor 1059 Rt 02 Rw 03 Lamper Kidul Semarang Selatan Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata Tk I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : ELISABETH DESI ROSARININGTYAS Nama kecil : -
N.I.P : 19801210 201412 2 004 Karpeg : -
Pekerjaan : Asisten Apoteker Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Suratmo Rt 06 Rw 12 Kembangarum Semarang Barat Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : DWI NURANI SETIYOWATI Nama kecil : -
N.I.P : 19821109 201412 2 003 Karpeg : -
Pekerjaan : Pranata Komputer Golongan ruang : Pengatur Muda / II a
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah:Aspol Tlogomulyo Blok J–5414 Rt 02 Rw 07 Pedurungan Tengah Pedurungan Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : TRI ARINI Nama kecil : -
N.I.P : 19790418 201412 2 003 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi Lainnya Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Kebon Agung Barat Raya No. 3 Rt 07 Rw 16 Kebonbatur Mranggen Demak
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : DJUNIATI Nama kecil : -
N.I.P : 19770608 201412 2 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi Lainnya Golongan ruang : Juru Muda / I / a
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Sendangguwo Rt 07 Rw 02 Sendangguwo Tembalang Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 02 September 2016
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 273 / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : ITA HAPSARI, AMK Nama kecil : -
N.I.P : 19800922 201412 2 003 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Perum Dinar Elok E – 15 No. 4 Rt 06 Rw 22 Meteseh Tembalang Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 02 September 2016
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SRI EKOWATI Nama kecil : -
N.I.P : 19801229 201412 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Pondok Majapahit I Blok SS No. 36 Rt 09 Rw 05 Bandungrejo Mranggen Demak
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : ERNA WIDIYANTI, AMK Nama kecil : -
N.I.P : 19820904 201412 2 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Depok Dalam III No. 2 Rt 06 Rw 08 Pedurungan Tengah Pedurungan Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : IRAWATI, AMK Nama kecil : -
N.I.P : 19790303 201412 2 005 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Gandum Rt 03 Rw 02 Karangrejo Wonosalam Demak
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SUWARTINI, A.Mk Nama kecil : -
N.I.P : 19790608 201412 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Kuripan Rt 01 Rw 08 Kuripan Karangawen Demak
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : MARVITA PUJIASTUTI, AMK Nama kecil : -
N.I.P : 19800328 201412 2 003 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Depok Dalam III Rt 06 Rw 08 Pedurungan Tengah Pedurungan Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : ELI SULISTYOWATI, AMK Nama kecil : -
N.I.P : 19781223 201412 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Waru Rt 02 Rw 02 Waru Mranggen Demak
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : DYAH SULISTYOWATI, AMK Nama kecil : -
N.I.P : 19791215 201412 2 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Bidan Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Rayungkusuman I Rt 03 Rw 05 Mranggen Demak
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : EVI SAFITRI SULISTYORINI Nama kecil : -
N.I.P : 19780413 201412 2 003 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Griya Prasetya Selatan III No. 130 Rt 13 Rw 09 Pandean Lamper Gayamsari Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : ANIS ROZIKIN, AMK Nama kecil : -
N.I.P : 19800222 201412 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Perawat Golongan ruang : Pengatur / II / c
RUMKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Alamat Rumah : Gonoharjo Rt 05 Rw 01 Gonoharjo Limbangan Kendal
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 02 September 2016
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : ARIS SANTIKO Nama kecil : -
N.I.P : 19830104 201412 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Pranata Komputer Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
Subbagrenmin Ditbinmas Polda Jaterng
Alamat Rumah : Kembang Jeruk 8 No. 4 Rt 06 Rw 08 Tlogosari Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Dirbinmas
dengan surat No.: B / 7209 / VIII / 2016 / Ditbinmas Tanggal : 14 Agustus 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 02 September 2016
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : DWI SUPRIYANTO Nama kecil : -
N.I.P : 19761217 201412 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Pranata Komputer Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
DITRESKRIMUM POLDA JATENG
Alamat Rumah : Bumi Wanamukti B4 No. 17 Rt 10 Rw 04 Kec Tembalang Semarang telah
diperiksa dengan teliti atas permintaan Direktur Reserse Kriminal Umum Polda Jateng dengan
surat No.: B / 263 / VIII / 2016 / Reskrimum Tanggal : 14 Agustus 2016 dan
berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 02 September 2016
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : PRIHONO Nama kecil : -
N.I.P : 19760214 201412 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Pranata Komputer Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
DITRESKRIMUM POLDA JATENG
Alamat Rumah : Griya Mulya Loka B4 No. 15 Kec Tembalang Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Direktur Reserse Kriminal Umum Polda Jateng
dengan surat No.: B / 263 / VIII / 2016 / Reskrimum Tanggal : 14 Agustus 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 02 Sepember 2016
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : AGUS PRASETYO Nama kecil : -
N.I.P : 19790814 201412 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Pranata Komputer Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
DITRESKRIMUM POLDA JATENG
Alamat Rumah : Karanganyar Legok Rt 02 Rw 04 Kec Candisari Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Direktur Reserse Kriminal Umum Polda Jateng
dengan surat No.: B / 263 / VIII / 2016 / Reskrimum Tanggal : 14 Agustus 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 02 September 2016
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : MEILAN SARI Nama kecil : -
N.I.P : 19790509 201412 2 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Asisten Apoteker Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
BIDDOKKES POLDA JATENG
Alamat Rumah : Aspol Sendangmulyo Blok K - 1 Rt 06 Rw 10 Sendangmulyo Tembalang Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Karumkit Bhayangkara Semarang dengan surat
No.: B / 550 / VI / 2016 / Rumkit Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : MOKHAMAD SHOLEH Nama kecil : -
N.I.P : 19810524 201412 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Pranata Komputer Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
Biro SDM Polda Jateng
Alamat Rumah : Aspol Sendangmulyo Blok J 14 Rt 05 Rw 10 Sendangmulyo Tembalang Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro SDM Polda Jateng dengan surat
No.: B / 7355 / VII / 2016 / Ro SDM Tanggal : 18 Juli 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 02 September 2016
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : AMEILIA AYUNING KUNTYASSARI Nama kecil : -
N.I.P : 19810512 201412 2 003 Karpeg : -
Pekerjaan : Pranata Komputer Golongan ruang : Pengatur Muda / II / a
Biro SDM Polda Jateng
Alamat Rumah : Taman Borobudur Utara I No.14 Rt 02 Rw 10 Kembangarum Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro SDM Polda Jateng dengan surat
No.: B / 7355 / VII / 2016 / Ro SDM Tanggal : 18 Juli 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

Semarang, 02 September 2016


Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : / / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : IRIYANTO Nama kecil : -
N.I.P : 19700302 201412 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi Lainnya Golongan ruang : Juru Muda / I a
BIROSARPRAS POLDA JATENG
Alamat Rumah : Asrama Kabluk Rt 03 Rw 06 Gayamsari Semarang telah diperiksa
dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Sarana Dan Prasarana POLDA Jateng dengan surat
No.: B / 63 / VII / 2016 / Rosarpras Tanggal : 19 Juli 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM POLDA Jateng
2 Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 02 September 2016
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / III D
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 315

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : EFENDI IRAWANTO Nama kecil : -
N.I.P : 19780211 200910 1 003 Karpeg : -
Pekerjaan : Pengadministrasi Golongan ruang : Juru / IC

Alamat Rumah : Jl. Genuk Krajan Rt 04 Rw 04 Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 25 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 316

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : AGUS SUSILO Nama kecil : -
N.I.P : 19730828 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Tehnisi Fakultas Ekonomi Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Kalilangse Rt 009 Rw 003 Kecamatan Gajah Mungkur Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 25 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 317

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : HADI PRAMONO Nama kecil : -
N.I.P : 19790412 200910 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Pramu Kantor Golongan ruang : Juru / IC

Alamat Rumah : Gondang Timur I Rt 05 Rw 02 Bulusan Kecamatan Tembalang Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 25 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 318

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SHOKIF ARIFIN Nama kecil : -
N.I.P : 19810514 200910 1001 Karpeg : -
Pekerjaan : Pramu Kantor Golongan ruang : Juru / IC

Alamat Rumah : Paponan Rt 002 Rw 003 Paponan Kecamatan Kledung Kabupaten Temanggung
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 25 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 319

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : KISWOYO Nama kecil : -
N.I.P : 19770825 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Pengadministrsi Fakultas Tehnik Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Jl. Tembalang Rt 04 Rw 04 Kecamatan Tembalang Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 25 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 320

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SUBRATA Nama kecil : -
N.I.P : 19710416 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Pengadministrasi Fakultas Tehnik Golongan ruang : Juru / IC

Alamat Rumah : Perum Graha Sendangmulyo KK III/5 Rt 012 Rw 003 Sendangmulyo Tembalang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
a. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
b. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
c. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
d. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 321

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : BAMBANG SUSILO Nama kecil : -
N.I.P : 19740330 200910 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Satpam Fakultas Tehnik Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Jl Dinar Elok N 18 / 16 Kelurahan Meteseh Kecamatan Tembalang Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 322

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : PARYONO Nama kecil : -
N.I.P : 19720414 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Satpam Fakultas Tehnik Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Kelurahan Kramas Rt 01 Rw 01 Kecamatan Tembalang Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 323

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : NGATEMIN Nama kecil : -
N.I.P : 19720921 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Pengadministrsi Fakultas Tehnik Golongan ruang : Juru Muda / IA

Alamat Rumah : Tembalang Rt 04 Rw 04 Kelurahan Tembalang Kecamatan Tembalang Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 324

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SUTRISNO Nama kecil : -
N.I.P : 19750420 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Tehnisi Fakultas Ekonomi Golongan ruang : Juru / IC

Alamat Rumah : Kalilangse Rt 011 Rw 03 Gajahmungkur Kecamatan Gajahmungkur Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 325

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : ARIS SUSANTO Nama kecil : -
N.I.P : 19750304 200910 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Satpam Fakultas Ilmu Budaya Golongan ruang : Juru / IC

Alamat Rumah : Jl Stonen Timur Dalam Rt 07 Rw 09 Gajahmungkur Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 26 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 326

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SETIYAWAN Nama kecil : -
N.I.P : 19751016 200910 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Tehnisi Fakultas Psikologi Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Tembalang Rt 01 Rw 04 Kelurahan Tembalang Kecamatan Tembalang Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 25 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 327

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SUWARNO Nama kecil : -
N.I.P : 19810628 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Satpam Fakultas Tehnik Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Jl Cimandiri XI / 14 Kelurahan Mlatiharjo Semarang Timur Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 328

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : Pranti Utami, A.Md Nama kecil : -
N.I.P : 19761020 200910 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Pengadministrasian Fakultas Tehnik Golongan ruang : Pengatur / IIC

Alamat Rumah : Jl Damar Timur Dalam III / 333 Kelurahan Padangsari Banyumanik Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 329

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : MUHDHORI Nama kecil : -
N.I.P : 19781011 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Satpam Fakultas Ilmu Budaya Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Jl Gerungsari no 6 Rt 03 Rw 03 Kelurahan Bulusan Tembalang Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 330

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SUGENG RIYADI Nama kecil : -
N.I.P : 19840707 200910 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Satpam Fakultas Ilmu Budaya Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Jl Kalidede I no 49 Rt 03 Rw 01 Kelurahan Pudak Payung Banyumanik Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 331

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : NASICHIN Nama kecil : -
N.I.P : 19800225 200910 1 003 Karpeg : -
Pekerjaan : Petugas Parkir Fakultas Ilmu Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA
Budaya
Alamat Rumah : Jl Tirto agung no 23 Kelurahan Pedalangan Kecamatan Banyumanik Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 332

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : MASDI Nama kecil : -
N.I.P : 19771214 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Tenaga Kebersihan Fakultas Golongan ruang : Juru / IC
Tehnik
Alamat Rumah : Kedungsari Rt 03 Rw 08 Kelurahan Rowosari Kecamatan Tembalang Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 333

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : PUJIANTO Nama kecil : -
N.I.P : 19822012 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Pramu Kantor Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Jl Baskara Raya no 81 Rt 03 Rw 07 Tembalang Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 334

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SUPRIYONO Nama kecil : -
N.I.P : 19770104 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Tenaga Kebersihan Fakultas Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA
Ekonomi
Alamat Rumah : Bukit Mutiara Jaya II Blok H.2 / 20 Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 335

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : ADHI TJAHJO SAPUTRO Nama kecil : -
N.I.P : 19790901 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Pelayanan Perkuliahan Fakultas Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA
Ekonomi
Alamat Rumah : Jl Gunung Jati Selatan Rt 08 Rw 02 Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 336

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SULIYANTO Nama kecil : -
N.I.P : 19840120 200910 1 003 Karpeg : -
Pekerjaan : Satpam Fakultas Peternakan Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Tembalang Rt 04 Rw 04 Kelurahan Tembalang Kecamatan Tembalang Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 338

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : JOKO RIYANTO Nama kecil : -
N.I.P : 19740113 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Satpam Fakultas Hukum Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Jl Lely IV Blok C . 228 Rt 001 Rw 008 Tembalang Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 25 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 337

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : MOH. KHOMSIN Nama kecil : -
N.I.P : 19810316 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Petugas Kebersihan Fakultas Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA
Ilmu Budaya
Alamat Rumah : Kayon Rt 05 Rw 02 Batursari Kecamatan Mranggen Kabupaten Demak
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 26 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 339

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : STEFANUS JOKO PRASTOWO Nama kecil : -
N.I.P : 19680703 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Sopir Fakultas Imu Budaya Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Genuk Baru Rt 07 Rw 07 Kelurahan Tegalsari Kecamatan Candisari Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
f. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
g. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
h. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
i. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
j. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 340

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : NUR KHAMIDAH Nama kecil : -
N.I.P : 19740720 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Petugas Kebersihan Fakultas Golongan ruang : Juru Muda / IA
Peternakan
Alamat Rumah : Pengkol Rt 002 Rw 007 Kelurahan Rowosari Kecamatan Tembalang Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 341

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : ACHMAD CHATARI Nama kecil : -
N.I.P : 19760406 200910 1 003 Karpeg : -
Pekerjaan : Satpam Fakultas Perikanan dan Ilmu Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA
Kelautan
Alamat Rumah : Jl Kaba Utara I Rt 007 Rw 012 Kelurahan Tandang Kecamatan Tembalang Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 342

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : AGUNG RUBAEDI Nama kecil : -
N.I.P : 19820106 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Petugas Parkir Fakultas Peternakan Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Jl Mulawarman II / 4 Rt 03 Rw 14 Kelurahan Padangsari Banyumanik Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 343

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SRI BIMA ARIATEJA, A.Md Nama kecil : -
N.I.P : 19700603 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Pengemudi Fakultas Peternakan Golongan ruang : Pengatur / IIC

Alamat Rumah : Jangli perbalan no 161 Rt 10 Rw 6 Kelurahan Ngesrep Banyumanik Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 344

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : NURHADI Nama kecil : -
N.I.P : 19820928 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Satpam Fakultas MIPA Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Jl Mulawarman Barat II Rt 04 Rw 04 Padalangan Banyumanik Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 345

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : RIDWAN Nama kecil : -
N.I.P : 19710407 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Petugas Parkir Fakultas Peternakan Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Wonosari Rt 001 Rw 009 Ngaliyan Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 346

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : HADI SUYANTO Nama kecil : -
N.I.P : 19741230 200910 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Satpam Fakultas Perikanan dan Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA
Kelautan
Alamat Rumah : Jl UNDIP Raya Teluk Awur Rt 05 Rw 01 Tahunan Kabupaten Jepara
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 347

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : KASLIMAH Nama kecil : -
N.I.P : 19800304 200910 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Tenaga Kebersihan Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA
Fakultas Peternakan
Alamat Rumah : Dk Teseh Rt 02 Rw 04 Kelurahan Meteseh Kecamatan Tembalang Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 331 / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : MURTI DHAMAYANTI Nama kecil : -
N.I.P : 19751203 201412 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Pranata Komputer
POLRESTABES SEMARANG Golongan ruang: Pengatur Muda / II a

Alamat Rumah: Pedurungan Kidul Rt 06 Rw 01 Pedurungan Semarang telah diperiksa


dengan teliti atas permintaan : KAPOLRESTABES SEMARANG dengan surat
No.: B /2112 /VI / 2016 /Restabes Tanggal : 20 Juni 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng

2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 02 September 2016
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / IIId
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 349

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : AGUS SUSANTO Nama kecil : -
N.I.P : 19800521 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Satpam FISIP Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Jl Jolotundo I Rt 02 Rw 03 Gayamsari Siwalan Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 350

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : DODIT KURNIAWAN Nama kecil : -
N.I.P : 19830228 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Satpam FISIP Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Jl Keconowungu 3 / 34 A Rt 04 Rw 02 Karangayu Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 351

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : ISYADI Nama kecil : -
N.I.P : 19800423 200910 1 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Pengadministrasian FISIP Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Jl Stonen Timur no 9 Rt 07 Rw 9 Gajahmungkur Kota Semarang


telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 24 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 352

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : SUTRISNO Nama kecil : -
N.I.P : 19770705 200910 1 002 Karpeg : -
Pekerjaan : Tarkum BAUK Golongan ruang : Pengatur Muda / IIA

Alamat Rumah : Jl Ngesrep Barat 06 /30 Rt 03 Rw 08 Srondol Kulon Banyumanik Kota Semarang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan Universitas
Diponegoro Semarang dengan surat No.: 3755 / UN7.7.2 / KP / 2011 Tanggal : 14 Nopember 2011
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Ka. Kanwil Depkes. Kes.
Propinsi Jawa Tengah
2. ...............
3. ...............
4. Arsip Semarang, 29 Nopember 2011
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata / IIIc
NIP. 19770824 200604 1 013
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
No. : 812 / 395.E / 2016

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Semarang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 19500 / B.
Pers / 331 / SK / 1980 tanggal : 14 Juli 1980 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menerima
Jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : TUMIYEM Nama kecil : -
N.I.P : 19690415201412 2 001 Karpeg : -
Pekerjaan : Teknis / Administrasi lainnya
Banum Sium Polres Klaten Golongan ruang: Pengatur Muda / II a

Alamat Rumah: Panglon Rt.02 / Rw. III Gumulan Klaten Tengah Kabupaten Klaten
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan : Kepala Kepolisian Resor Boyolali,
dengan surat No.: B /3148 /VIii / 2016 /Res Klt Tanggal : 29 Agustus 2016
dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan atau ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / PTK. ( Peraturan Pengujian Kesehatan
nomor : 143 / Menkes / Per / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977 )

Salinan Hasil Keputusan Pengujian


Kesehatan dikirimkan kepada :
1. Karo SDM Polda Jateng

2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Semarang, 02 September 2016
Dokter Penguji Tersendiri

dr. AHNAF
Pangkat : Penata TK I / IIId
NIP. 19770824 200604 1 013

Anda mungkin juga menyukai