A.

Ruangan Pemeriksaan Umum

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Tersedia Puskes
mas
Rawat
Inap

I. Set Pemeriksaan Umum

1
. Anuskop 2 3 buah
2
. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 2 buah
3Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan 1 buah
.
Refraksi

4
. Buku Ishihara Tes 2 1 buah
5Corong telinga/Speculum telinga ukuran 1 1 set
.
kecil, besar, sedang

6
. Emesis basin /Nierbeken besar 6 1 buah
7
. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set
8
. Handle kaca laring 1 buah
9
. Handle kaca nasopharing 1 buah
1
0
. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
1
1
. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set
1
2
. Kaca pembesar untuk diagnostik 1 1 buah
1Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor 1 1 buah
3
. AC/DC
1
4
. Lampu senter untuk periksa/pen light 2 1 buah
1
5
. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi - 1 set
1
6
. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri - 1 buah
1
7
. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 1 buah
1
8
. Opthalmoscope 1 buah
1
9
. Otoscope 1 1 buah
2
0
. Palu reflex 1 1 buah
2 Sesuai
1 kebutuhan Sesuai
. Pelilit kapas/Cotton applicator kebutu
han

2
2
. Skinfold caliper - 1 buah
2Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet 1 buah
3
. Chart) -

2
4
. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 2 3 buah
 PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Tersedia Puskes
mas
Rawat
Inap

2
5
. Spekulum hidung dewasa 1 buah
2
6
. Sphygmomanometer untuk dewasa 3 1 buah
2
7
. Stetoskop untuk dewasa 3 1 buah
2
8
. Sudip lidah logam/spatula lidah logam 4 buah
panjang 12 cm
2
9
. Sudip lidah logam/spatula lidah logam 1 4 buah
panjang 16,5 cm
3
0
. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 2 1 buah
3
1
. Termometer untuk dewasa 1 1 buah
3
2
. Timbangan dewasa 2 1 buah
3
3
. Tonometer Schiotz 1 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1 Sesuai
. Alkohol Sesuai Kebutu
kebutuhan han

Sesuai
2 kebutuhan Sesuai
. Povidone Iodine Kebutu
han
3 Sesuai
. Podofilin Tinctura 25% Sesuai Kebutu
kebutuhan han

4 Sesuai
. Kapas Sesuai Kebutu
kebutuhan han

5 Sesuai
. Kasa non steril Sesuai Kebutu
kebutuhan han

Sesuai
6 kebutuhan Sesuai
. Kasa steril Kebutu
han

Sesuai
7 kebutuhan Sesuai
. Masker wajah Kebutu
han

Sesuai
8 kebutuhan Sesuai
. Sabun tangan atau antiseptic Kebutu
han

Sesuai
9 kebutuhan Sesuai
. Sarung tangan steril Kebutu
han

1 Sesuai
0 kebutuhan Sesuai
. Sarung tangan non steril Kebutu
han
 JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Tersedia Puskes
mas
Rawat
Inap

III. Perlengkapan
1
. Bantal 1 1 buah
2
. Baskom cuci tangan - 1 buah
3
. Kasur 1 1 buah
4
. Lampu spiritus 1 1 buah
5
. Lemari alat 1 1 buah
6
. Meja instrument 1 1 buah
7
. Meteran tinggi badan 1 1 buah
8
. Perlak - 2 buah
9
. Pispot - 1 buah
1
0
. Sarung bantal 2 2 buah
1
1
. Seprei - 2 buah
1
2
. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 1 buah
1
3
. Stop Watch - 1 buah
1Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
4
. dengan injakan pembuka penutup 2 2 buah

IV.Meubelair
 1
. Kursi Kerja 5 3
2
. Lemari arsip 1 1
3
. Meja tulis ½ biro 3 1

V. Pencatatan dan Pelaporan

Sesuai
Sesuai
1 kebutuhan Kebutu
. Buku register pelayanan han

Sesuai
2Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai
. Kebutu
kebutuhan pelayanan yang diberikan han

Sesuai
3 kebutuhan Sesuai
. Formulir Informed Consent Kebutu
han

Sesuai
4 kebutuhan Sesuai
. Formulir rujukan Kebutu
han

5 Sesuai
. Kertas resep Sesuai Kebutu
kebutuhan han
 JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
N
O JENIS PERALATAN Tersedia Puskes
mas
Rawat
Inap

Sesuai
6 kebutuhan Sesuai
. Surat Keterangan Sakit
Kebutu
han

Sesuai
7 kebutuhan Sesuai
. Surat Keterangan Sehat
Kebutu
han

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
N
o JENIS PERALATAN Tersedia Puskes
mas
Rawat
Inap

I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat

1
.Baki logam tempat alat steril tertutup 2 3 buah
2
.Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah
3
.Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah
4Corong telinga/Spekulum telinga ukuran 1 set
.
kecil, besar, sedang

5
.Doppler 1 buah
6
.Dressing Forceps 1 buah
7
.EKG* 1 1 buah
8
.Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 2 buah
9
.Forceps Aligator 3 buah
1
0
.Forceps Bayonet 3 buah
1
1
.Guedel Airway (Oropharingeal Airway) - 2 buah
1
2
.Gunting bedah standar, lengkung 3 buah
1
3
.Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah
tajam/tajam
1Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah
4
.tajam/tumpul

1Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah

5
.tumpul/tumpul

1Gunting bedah standar, lurus ujung 3 buah

6
.tumpul/tumpul
 JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN Tersedia Puskes
mas
Rawat
Inap

17. Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 buah

tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 buah
18. tajam/tumpul

19. Gunting pembalut 1 buah

20. Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah
21. Handle kaca laring 1 buah
22. Handle kaca nasopharing 1 buah
23. Hooked probes 1 buah
24. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
25. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set
26. Kait dan kuret serumen 1 buah
27. Kanula hidung anak 1 1 buah
28. Kanula hidung dewasa 1 1 buah
29. Klem arteri 14 cm (Kocher) - 3 buah
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 3 buah
30. 1x2 (Halstead-Mosquito) -

Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi 3 buah

31. (Halstead-Mosquito) -

Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 3 buah

32. (Halstead-Mosquito) -

33. Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi - 3 buah

(Halstead-Mosquito)
34. Klem arteri, lurus (Kelly) - 3 buah
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo- 3 buah
35. Hegar)

Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 2 buah

36. cm) 1
37. Korentang, penjepit sponge 1 2 buah
38. Kursi roda 1 1 buah
39. Lampu kepala 1 1 buah
40. Laringoskop anak 1 buah
41. Laringoskop dewasa 1 buah
42. Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah
43. Magill Forceps - 3 buah
 JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN Tersedia Puskes
mas
Rawat
Inap

44. Nebulizer 1 1 buah

45. Otoskop 1 1 buah
46. Palu reflex 1 1 buah
47. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah
48. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah
49. Pinset anatomis, 18 cm 3 buah
50. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah
51. Pinset bedah, 18 cm 3 buah
52. Pinset epilasi 1 buah
53. Pinset telinga 1 buah
54. Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah
55. Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah
56. Resusitator dewasa & sungkup 1 buah
57. Resusitator neonatus & sungkup 1 buah
58. Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah
59. Semprit gliserin 1 buah
60. Silinder korentang steril 1 buah
61. Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah
62. Spalk 1 buah
63. Spekulum hidung 1 buah
64. Spekulum mata 1 buah
65. Sphygmomanometer untuk anak 1 buah
66. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah
67. Stand lamp untuk tindakan 1 buah
68. Standar infuse 2 buah
69. Steteskop anak 1 buah
70. Steteskop dewasa 1 buah
71. Steteskop janin/Laenac 1 buah
72. Suction pump (alat penghisap) 1 buah
73. Sudip lidah logam/Spatula lidah logam 4 buah
panjang 12 cm
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam
74. panjang 16,5 cm 4 buah
75. Tabung oksigen dan regulator 2 1 buah
76. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN Tersedia
Puskesmas
Rawat
Inap

7
7
.Termometer anak 1 buah
7
8
.Termometer dewasa 1 buah
7
9
.Timbangan anak 1 buah
8
0
.Timbangan dewasa 1 buah
8
1
.Tissue Forceps 1 buah
8
2
.Torniket karet 1 buah
8
3
.Usungan (brankar ) 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1 Sesuai
.Abocath/wing needle No. 20 kebutu
han

Sesuai

2 kebutu
. han
Abocath/wing needle No. 23

3 Sesuai
.Abocath/wing needle No. 26
 kebutu
han

4 Sesuai
.Abocath/wing needle No.18 kebutu
han

5
.Alkohol 1 botol
6 1 botol
.Anestesi topikal tetes mata

7 Sesuai
.Benang chromic catgut kebutu
han

8 Sesuai
.Benang silk kebutu
han

9
.Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol
1 Sesuai
0
.Disposable syringe 1 cc kebutu
han

1 Sesuai
1
.Disposable syringe 10 cc kebutu
han

1 Sesuai
2
.Disposable syringe 2,5 - 3 cc kebutu
han

1 Sesuai
3
.Disposable syringe 5 cc kebutu
han

1 Sesuai
4
.Disposable syringe 50 cc kebutu
han
 JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Tesedia Rawat
Inap

15. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah

16. Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah
17. Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 buah
18. Goggle 1 buah
Sesuai
19. Infus set/ intra vena set dewasa Kebutu
han

Sesuai
20. Infus set/intra vena set anak Kebutu
han

Jarum jahit untuk operasi mata, ½ Sesuai

kebutu
21. Lingkaran han

Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran Sesuai

kebutu
22. penampang segitiga han

Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, Sesuai

kebutu
23. penampang bulat han

24. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran Sesuai

kebutu
penampang segitiga han
25. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, Sesuai
kebutu
penampang bulat han
Sesuai
26. Kapas kebutu
han

Sesuai
27. Kasa non steril kebutu
han

Sesuai
28. Kasa steril kebutu
han
29. Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah
Sesuai
30. Kateter karet No. 10 (Nelaton) kebutu
han

Sesuai
31. Kateter karet No. 12 (Nelaton) kebutu
han

Sesuai
32. Kateter karet No. 14 (Nelaton) kebutu
han

33. Lubricant gel 1 tube

Sesuai
kebutu
34. Masker wajah han
 JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Tersedia Rawat
Inap

3 Sesuai
5
.Micropore surgical tape kebutu
han

3 Sesuai
6
.Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 kebutu
han

3 Sesuai
7
.Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) kebutu
han

3 Sesuai
8
.Pelilit kapas/Cotton applicator kebutu
han

3
9
.Sabun tangan atau antiseptic 1 botol
4 Sesuai
0
.Sarung tangan non steril kebutu
han

4 Sesuai
1
.Sarung tangan steril kebutu
han

4 Sesuai
2
.Selang karet untuk anus kebutu
han

4
3
.Skapel, mata pisau bedah besar 1 box
4
4
.Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box
 4 Sesuai
5
.Verban elastic kebutu
han

4
6
.Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube

III. Perlengkapan
1
.Bak instrument tertutup 3 2 buah
2
.Bantal 1 1 buah
3
.Celemek plastic 1 buah
4Dorongan tabung oksigen dengan tali 1 buah
.
Pengaman

5
.Duk bolong, sedang 2 buah
6
.Jam/timer 1 buah
7
.Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah
8
.Kasur 1 buah
9
.Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah
1
0
.Lemari alat 1 buah
1
1
.Lemari obat 1 buah
1
2
.Mangkok untuk larutan 2 buah
 JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Tersedia Rawat
Inap

1
3
.Meja instrumen/alat 1 buah
1
4
.Perlak plastic 2 buah
1
5
.Pispot 2 buah
1
6
.Sarung bantal 2 buah
1
7
.Seprei 2 buah
1
8
.Sikat tangan 1 buah
1
9
.Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
2
0
.Stop Watch 1 buah
2Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
1
.dengan injakan pembuka penutup 2 buah

2
2
.Toples kapas/Kasa steril 1 buah
2
3
.Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah
2
4
.Waskom bengkok 4 buah
 2
5
.Waskom cekung 2 buah
2
6
.Waskom cuci 2 buah

IV. Meubelair
1
.Kursi kerja 3
2
.Lemari arsip 1
3
.Meja tulis ½ biro 1

V. Pencatatan & Pelaporan

Sesuai
kebutuha
1 n Sesuai
.Buku register pelayanan kebutu
han

Sesuai
kebutuha
2Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai n Sesuai
. kebutu
kebutuhan pelayanan yang diberikan han

Sesuai
kebutuha
3 n Sesuai
.Formulir Informed Consent kebutu
han

Sesuai
kebutuha
4 n Sesuai
.Formulir rujukan kebutu
han

Sesuai
kebutuha
5 n Sesuai
.Kertas resep kebutu
han

Sesuai
6 kebutuha
.Surat Keterangan Sakit n Sesuai
 kebutu
han

Keterangan:

1. Bila ruangan tindakan dan ruangan gawat darurat terpisah, maka di

masing-masing ruangan harus tersedia set tindakan medis/gawat
darurat, bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair, dan pencatatan
pelaporan sesuai tabel diatas.
2. (*) Harus tersedia tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan
kewenangan untuk mengoperasikan alat dan menginterpretasikan
hasil.
 C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No Jenis Peralatan Puskes
mas
Tersedia
Rawat
Inap

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1
.1/2 Klem Korcher 1 1 buah
2
.Anuskop 1 3 buah
3
.Bak Instrumen dengan tutup 1 1 buah
4
.Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1 buah
5
.Doppler 1 1 buah
6
.Gunting Benang 1 1 buah
7
.Gunting Verband - 1 buah
8
.Korcher Tang 1 1 buah
9
.Mangkok untuk Larutan 1 1 buah
1
0
.Meja Instrumen / Alat 1 1 buah
1
1
.Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1 buah
1
2
.Palu Refleks 1 1 buah
1
3
.Pen Lancet - 1 buah
1
4
.Pinset Anatomi Panjang 1 1 buah
1
5
.Pinset Anatomi Pendek 1 1 buah
1
6
.Pinset Bedah 2 1 buah
1
7
.Silinder Korentang Steril 1 1 buah
1
8
.Sonde mulut 3 1 buah
1
9
.Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 3 buah
2
0
.Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 2 buah
2
1
.Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 5 buah
 JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN Puskes
mas
Tersedia Rawat
Inap

2
2
.Spekulum Vagina (Sims) - 1 buah
2
3
.Sphygmomanometer Dewasa - 1 buah
2
4
.Stand Lamp untuk tindakan 1 1 buah
2
5
.Stetoskop Dewasa 1 1 buah
2
6
.Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1 buah
2Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam - 2 buah
7
.panjang 12 cm

2Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam - 2 buah

8
.panjang 16,5 cm

2
9
.Tampon Tang 1 1 buah
3
0
.Tempat Tidur Periksa 1 1 buah
3
1
.Termometer Dewasa 1 1 buah
3
2
.Timbangan Dewasa 1 1 buah
3
3
.Torniket Karet 1 1 buah
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1
.Alat Pengukur Panjang Bayi 1 1 buah
2
.Flowmeter anak (high flow) - 1 buah
3
.Flowmeter neonatus (low flow) - 1 buah
4
.Lampu periksa 1 1 buah
5
.Pengukur lingkar kepala 1 1 buah
6
.Pengukur tinggi badan anak 1 1 buah
7
.Sphygmomanometer dan manset anak - 1 buah
8
.Stetoskop pediatric - 1 buah
9
.Termometer Anak 1 1 buah
1
0
.Timbangan Anak 1 1 buah
1
1
.Timbangan bayi 1 1 buah

III. Set Pelayanan KB

1
.Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1 buah
2
.Implant Kit 1 1 buah
3
.IUD Kit 1 1 buah
 JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN Puskes
mas
Terssedia Rawat
Inap

IV. Set Imunisasi

1
.Vaccine carrier - 1 buah
-

2
.Vaccine Refrigerator - 1 buah

V. Bahan Habis Pakai

Sesuai
kebutuha
1 n Sesuai
.Alkohol Kebutu
han

2 - Sesuai
.Benang Chromic Catgut Kebutu
han

Sesuai
kebutuha
3 n Sesuai
.Cairan Desinfektan Kebutu
han

Sesuai
kebutuha
4 n Sesuai
.Disposable Syringe, 1 cc Kebutu
han

Sesuai
kebutuha
5 n Sesuai
.Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc Kebutu
han

Sesuai
6 kebutuha
.Disposable Syringe, 5 cc n Sesuai
 Kebutu
han

Sesuai
kebutuha
7 n Sesuai
.Kain Steril Kebutu
han

Sesuai
kebutuha
8 n Sesuai
.Kapas Kebutu
han

Sesuai
kebutuha
9 n Sesuai
.Kasa Non Steril Kebutu
han

Sesuai
1 kebutuha
0 n Sesuai
.Kasa Steril Kebutu
han

Sesuai
1 kebutuha
1 n Sesuai
.Lidi kapas Steril Kebutu
han

1 Sesuai
2 kebutuha
.Lubrikan gel n 1 tube
Sesuai
1 kebutuha
3 n Sesuai
.Masker Kebutu
han

1 - Sesuai
4
.Podofilin Tinctura 25% Kebutu
han

Sesuai
1 kebutuha
5 n Sesuai
.Sabun Tangan atau Antiseptik Kebutu
han
 JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN Puskes
mas
Tersedia Rawat
Inap

1 Sesuai
6 kebutuhan Sesuai
.Sarung tangan Kebutu
han

VI. Perlengkapan
1
.Ari timer 1 1 buah
2
.Bantal 1 1 buah
3
.Baskom Cuci Tangan 1 1 buah
4
.Celemek Plastik 1 1 buah
5
.Duk Bolong, Sedang - 2 buah
6
.Kasur 1 1 buah
7
.Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 1 buah
8
.Lemari Alat 1 1 buah
9
.Lemari Obat 1 1 buah
1
0
.Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 1 buah
1
1
.Perlak 1 2 buah
1
2
.Pispot - 1 buah
1
3
.Pita Pengukur Lila 1 1 buah
 1
4
.Pompa Payudara untuk ASI - 1 buah
1
5
.Sarung Bantal 1 2 buah
1
6
.Selimut 1 1 buah
1
7
.Seprei 2 2 buah
1
8
.Set Tumbuh Kembang Anak - 1 buah
1
9
.Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 1 buah
2Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
0
.dengan injakan pembuka penutup 2 2 buah

2
1
.Tirai 1 1 buah
2
2
.Toples Kapas / Kasa Steril 1 1 buah
2
3
.Tromol Kasa / Kain Steril 1 1 buah
2
4
.Waskom Bengkok Kecil 1 1 buah

VII. Meubelair
1
.Kursi Kerja 4 4 buah
2
.Lemari Arsip 1 1 buah
3
.Meja Tulis ½ biro - 1 buah
 JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Tersedia Rawat
Inap

VIII. Pencatatan & Pelaporan

A. KESEHATAN IBU & KB
Sejumla
h
Sejumlah ibu
hamil yang ibu
1 dilayani hamil
.Buku KIA
yang
dilayani

2
.Buku Kohort Ibu 1 1 buah
3
.Buku Register Ibu 1 1 buah
4Formulir dan surat keterangan lain sesuai Sesuai
. Sesuai Kebutu
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan han

5 Sesuai Sesuai
.Formulir Informed Consent kebutu
Kebutuhan han

6 Sesuai Sesuai
.Formulir Laporan kebutu
Kebutuhan han

7 Sesuai Sesuai
.Formulir Rujukan kebutu
Kebutuhan han

B. KESEHATAN ANAK
1
.Bagan Dinding MTBS 1 1 buah
2
.Bagan MTBS 1 1 buah
3
.Buku register Bayi 1 buah
4Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Sesuai Sesuai
. kebutu
Anak Kebutuhan han

5Formulir Kuesioner Pra Skrining Sesuai Sesuai

. kebutu
Perkembangan (KPSP) Kebutuhan han

6Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita Sesuai

. kebutu
dan Prasekolah han

7Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai

. kebutu
han

8Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 Sesuai Sesuai

. kebutu
bulan sampai 5 tahun Kebutuhan han

9Formulir Pencatatan Bayi Muda umur Sesuai Sesuai

. kebutu
kurang dari 2 bulan Kebutuhan han

1Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Sesuai Sesuai

0 kebutu
.Anak Balita dan Prasekolah Kebutuhan han
 JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Tersedia Rawat
Inap

1
1
.Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutu
Bayi n han
1
2
.Register Kohort Anak Balita Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutu
n han
1
3
.Register Kohort Bayi Sesuai 1 buah
Kebutuha
n
C. IMUNISASI
1Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Sesuai
. Kebutuha kebutu
yang diberikan n han

2Formulir laporan Sesuai Sesuai

. Kebutuha Kebutu
n han

Keterangan:

Bila ruangan kesehatan Ibu dan KB terpisah dengan ruangan kesehatan

anak dan imunisasi, maka bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair,
pencatatan dan pelaporan harus tersedia di masing-masing ruangan, yang
disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan dan berpedoman pada tabel
diatas.
 D. Ruangan Persalinan

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
N
O JENIS PERALATAN Puskes
mas
Tersedi
a Rawat
Inap

I. Set Obstetri & Ginekologi

1
.Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 2 3 buah
2
.Bak instrumen tertutup kecil 2 3 buah
3
.Bak instrumen tertutup Medium 5 3 buah
4
.Doppler 2 1 buah
5
.Doyeri Probe Lengkung - 1 buah
6
.Endotracheal Tube Dewasa 2,5 - 3 buah
7
.Endotracheal Tube Dewasa 3 - 3 buah
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Puskes
mas
Tersedi
a Rawat
Inap

8
.Endotracheal Tube Dewasa 4 - 3 buah
9
.Gunting Benang 4 3 buah
1
0
.Gunting Episiotomi 4 3 buah
1
1
.Gunting Iris Lengkung - 3 buah
1
2
.Gunting Operasi Lurus - 3 buah
1
3
.Gunting Tali Pusat 4 3 buah
1
4
.Klem Fenster/Klem Ovum 5 3 buah
1
5
.Klem Kasa (Korentang) 2 3 buah
1
6
.Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 8 3 buah
1
7
.Klem Linen Backhauss - 3 buah
1
8
.Klem Mosquito Halsted Lengkung - 3 buah
1
9
.Klem Mosquito Halsted Lurus - 3 buah
2
0
.Klem Pemasang Klip Hegenbarth - 3 buah
2
1
.Lampu Periksa Halogen 1 1 buah
2
2
.Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 5 2 buah
2
3
.Meja Instrumen 2 2 buah
2
4
.Needle Holder Matheiu - 3 buah
2
5
.Pelvimeter Obstetrik - 1 buah
2
6
.Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 3 buah
2
7
.Pinset Jaringan Semken - 3 buah
2
8
.Pinset Kasa (Anatomis) 4 3 buah
2
9
.Resusitator Dewasa 1 1 set
3
0
.Retraktor Finsen Tajam - 1 buah
3
1
.Setengah Kocher 4 3 buah
3
2
.Skalpel No. 3 - 3 buah
3
3
.Skalpel No. 4 - 3 buah
3
4
.Spekulum (Sims) Besar 2 5 buah
3
5
.Spekulum (Sims) Kecil 2 5 buah
3
6
.Spekulum (Sims) Medium 2 5 buah
3
7
.Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 1 5 buah
3
8
.Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil - 5 buah
3
9
.Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 1 5 buah
4
0
.Standar infuse 1 1 buah
4
1
.Stetoskop Dewasa 2 1 buah
4
2
.Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 1 buah
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Puskes
mas
Tersedi
a Rawat
Inap

4
3
.Stilet untuk Pemasangan ETT - 1 buah
4
4
.Tabung Oksigen dan Regulator 4 1 set
4
5
.Tempat Klem Kasa (Korentang) 1 2 buah
4
6
.Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 1 set
4
7
.Tempat Tidur untuk Persalinan 1 1 set
4
8
.Tensimeter dewasa 2 1 buah
4
9
.Termometer Dewasa 1 1 buah

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

1
.Aligator Ekstraktor AKDR - 3 buah
2
.Gunting Mayo CVD - 3 buah
3
.Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) - 3 buah
4
.Klem Penarik Benang AKDR - 3 buah
5
.Sonde Uterus Sims - 3 buah
6
.Tenakulum Schroeder - 3 buah

III. Set Resusitasi Bayi

1
.Baby Suction Pump portable 1 1 set
2
.Endotracheal Tube 2,5 - 1 buah
3
.Endotracheal Tube 3 - 1 buah
4
.Endotracheal Tube 3,5 - 1 buah
5
.Endotracheal Tube 4 - 1 buah
6
.Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 1 buah
7
.Infant T piece System - 1 buah
8
.Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) - 1 set
9Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant 2 1 set
. -
Radiant Warmer)

1
0
.Oxygen Concentrator - 1 buah
1
1
.Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 3 1 buah
1
2
.Pompa Penghisap Lendir Elektrik - 1 buah
1
3
.Stetoskop Duplex Neonatus 1 1 buah
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Puskes
mas
Tersedia Rawat
Inap

IV. Bahan Habis Pakai

1 Sesuai Sesuai
.Alkohol Kebutuha Kebutu
n han
72

2 Sesuai Sesuai
.Benang Chromic Catgut Kebutuha Kebutu
n han
1

3 Sesuai Sesuai
.Desinfektan Kebutuha Kebutu
n han

4 Sesuai Sesuai
.Gelang Bayi Kebutuha Kebutu
n han

5
.Infus Set Dewasa 20 2 set
6Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak
. - 2 set
dan Bayi nomor 23 dan 25

7 Sesuai Sesuai
.Jarum Jahit Tajam Kebutuha Kebutu
n han

8 Sesuai Sesuai
.Jarum Jahit Tumpul Kebutuha Kebutu
n han

9 Sesuai Sesuai
.Kantong Urin Kebutuha Kebutu
n han

1 Sesuai Sesuai
0
.Kapas Kebutuha Kebutu
n han
1 Sesuai Sesuai
1
.Kateter Folley dewasa Kebutuha Kebutu
n han

1 Sesuai Sesuai
2
.Kateter Nelaton Kebutuha Kebutu
n han

1 - Sesuai
3
.Kateter intravena 16 G Kebutu
han

1 Sesuai Sesuai
4
.Kateter intravena 18 G Kebutuha Kebutu
n han

1
5
.Kateter Intravena 20 G Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutu
n han
1
6
.Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 9 2 buah
1
7
.Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 10 2 buah
1
8
.Nasogastric Tube Dewasa - 3 buah
-

1
9
.Nasogastric Tube Dewasa 5 - 3 buah
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Puskes
mas
Tersdia Rawat
Inap

2 Sesuai Sesuai
0
.Pembalut Kebutuha Kebutu
n han

2 Sesuai Sesuai
1
.Pengikat tali pusat Kebutuha Kebutu
n han

2 Sesuai Sesuai
2
.Plester Non Woven Kebutuha Kebutu
n han

2 Sesuai Sesuai
3
.Sabun Cair untuk Cuci Tangan Kebutuha Kebutu
n han

2 Sesuai Sesuai
4
.Sarung Tangan Kebutuha Kebutu
n han

2 Sesuai Sesuai
5
.Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Kebutuha Kebutu
n han

2 Sesuai Sesuai
6
.Sarung Tangan Steril Kebutuha Kebutu
n han

2
7
.Spuit disposable (steril) 20 ml 24 5 buah
2
8
.Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 60 5 buah
2
9
.Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 265 5 buah
 3
0
.Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 85 5 buah
3
1
.Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 154 5 buah
3
2
.Three-way Stopcock (steril) 5 5 buah

V. Perlengkapan
1
.Lemari Alat 1 1 buah
2
.Lemari Obat 1 1 buah
3
.Mangkok Iodin 1 1 buah
4
.Pengukur panjang bayi 1 1 buah
5
.Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 1 buah
6
.Pisau Pencukur - 1 buah
7
.Timbangan bayi 1 1 buah
8
.Timbangan Dewasa 1 1 buah
9
.Tromol Kasa 2 1 buah
1
0
.Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 2 1 buah
1
1
.Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 2 1 buah
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Puskes
mas
Tersedia Rawat
Inap

VI. Meubelair
1
.Kursi Kerja 3 3 buah
2
.Lemari Arsip - 1 buah
3
.Meja Tulis ½ biro 1 1 buah

VII. Pencatatan & Pelaporan

1 Sesuai Sesuai
.Formulir Informed Consent Kebutuha Kebutu
n han

2Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai

. Kebutuha kebutu
kebutuhan pelayanan yang diberikan n han

3 Sesuai Sesuai
.Formulir Laporan Kebutuha kebutu
n han

4 Sesuai Sesuai
.Formulir Partograf Kebutuha kebutu
n han

5 Sesuai Sesuai
.Formulir Persalinan/nifas dan KB Kebutuha kebutu
n han

6 Sesuai Sesuai
.Formulir Rujukan Kebutuha Kebutu
n han

7 Sesuai Sesuai
.Formulir Surat Kelahiran Kebutuha kebutu
n han

8 - Sesuai
.Formulir Surat Kematian
 kebutu
han

9 - Sesuai
.Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin kebutu
han

E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
N
o JENIS PERALATAN Puskes
mas
Tersedia
rawat
inap

I. Set Perawatan Pasca Persalinan

1
.ARI Timer 1 buah
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No JENIS PERALATAN Puskes
mas
Tersedia rawat
inap

2
.Boks Bayi 2 1 buah
3
.Sphygmomanometer Dewasa 1 1 buah
4
.Standar infuse 1 1 buah
5
.Stetoskop Anak 1 1 buah
6
.Tabung Oksigen dan Regulator 3 1 buah
7
.Tempat Tidur Dewasa 6 1 set
8
.Termometer Anak 1 1 buah
9
.Termometer Dewasa 2 1 buah
1
0
.Timbangan Bayi 2 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1
.Infus Set Dewasa 25 2 set
2
.Kantong Urin 16 2 buah
3 - Sesuai
.Kasa Non Steril Kebutu
han
20

4 Sesuai
.Kasa Steril Kebutu
20 han

5 13 Sesuai
.Kateter Folley dewasa Kebutu
han
6 - Sesuai
. Kebutu
Kateter intravena 16 G han

7 27 Sesuai
.Kateter intravena 18 G Kebutu
han

8 6 Sesuai
.Kateter Intravena 20 G Kebutu
han

9
.Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 9 2 buah
1
0
.Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 10 2 buah
1 50 Sesuai
1
.Sarung Tangan Kebutu
han

1 70 Sesuai
2
.Sarung Tangan Steril Kebutu
han

1
3
.Spuit disposable (steril) 20 ml 24 5 buah
1
4
.Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 60 5 buah
1
5
.Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 265 5 buah
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No JENIS PERALATAN Puskes
mas
Tersedia rawat
inap

1
6
.Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 85 5 buah
1
7
.Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 154 5 buah

III. Perlengkapan
1
.Bantal 6 1 buah
2
.Baskom Kecil 3 1 buah
3 6 Sesuai
.Handuk Pembungkus Neonatus Kebutu
han
4

4Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran 1 set

.
Neonates

5
.Kasur 4 1 buah
6
.Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
7
.Lemari Obat 2 1 buah
8
.Lemari Alat 1 1 buah
9
.Lemari Kecil Pasien 4 1 buah
1
0
.Perlak 10 2 buah
1
1
.Pispot 2 1 buah
 1
2
.Pompa Payudara untuk ASI - 1 buah
1
3
.Sarung Bantal 11 2 buah
1
4
.Selimut Bayi - 2 buah
1
5
.Selimut Dewasa 5 2 buah
1
6
.Seprei 11 2 buah
1
7
.Set Tumbuh Kembang Anak - 1 buah
1
8
.Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 1 buah
1
9
.Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
dengan injakan pembuka penutup 4 2 buah
2
0
.Toples Kapas / Kasa Steril 2 2 buah
2
1
.Tromol Kasa / Kain Steril 2 2 buah
2
2
.Waskom Bengkok Kecil 3 2 buah

IV.Meubelair
1
.Kursi Kerja 4 3 buah
2
.Lemari Arsip 1 1 buah
3
.Meja Tulis ½ biro 3 1 buah
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
N
o JENIS PERALATAN Puske
smas
Terse
dia rawat
inap

V. Pencatatan & Pelaporan

1 1
.Buku Register Pelayanan buah 1 buah
2 Sesuai Sesuai
.Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Kebutu kebut
han uhan

3 Sesuai Sesuai
.Rekam Medik Pasien Kebutu kebut
han uhan

F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
N
o Jenis Peralatan KESEHATAN
Tersedi
a Rawat
Inap
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut

1 1
. Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Buah

1
Buah
Enamel Access Cutter

1
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 7 Buah
Kecil (Spoon Excavator Small)

1
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 2 Buah
Sedang (Spoon Excavator Medium)
 1
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah
Besar (Spoon Excavator Large)

1
Double Ended Applier and Carver 0 Buah

1
Spatula Plastik 1 Buah

1
Hatchet 0 Buah

1
Batu Asah 0 Buah

2 1
. Bein Lurus Besar 3 Buah
1
3 2 Buah
. Bein Lurus Kecil

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air 27 1set

4
. Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round,
inverted dan fissure)
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No Jenis Peralatan KESEHATAN
Tersedi
a Rawat
Inap
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece 0 1 set
5
. Conventional (Kecepatan Rendah) (round,
inverted dan fissure)

6 5
. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0 Buah
7 5
. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0 Buah
8 1
. Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 0 Buah
9 1
. Handpiece Contra Angle 2 Buah
1
0 1
. Handpiece Straight 1 Buah
1
1 5
. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 13 buah
1
1
2Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 0 Buah
. Standar)

1
3
. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
1
Kursi Gigi 2 buah

1
Cuspidor Unit 2 buah

1
Meja Instrumen 1 buah

1
2 buah
Foot Controller untuk Hand Piece
 1
Kompresor Oilless 1 PK 2 buah

1
4
. Jarum exterpasi 0 1 set
1
5
. Jarum K-File (15-40) 0 1 set
1
6
. Jarum K-File (45-80) 0 1 set
1
7 1
. Light Curing 1 buah
1
Mikromotor dengan Straight dan Contra 0 buah
1
8
. Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor
portable)

1
9 1
. Pelindung Jari 1 buah
2 1
0 0 buah
. Pemegang Matriks (Matrix Holder)

2
1 1
. Penahan Lidah 0 buah
1
2
2Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 2 buah
. Distal)

1
2
3Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 2 buah
. Mesial)

2
4 1
. Penumpat Plastis 4 buah
2
5 1
. Periodontal Probe 1 buah
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No Jenis Peralatan KESEHATAN
Tersedi
a Rawat
Inap
1
26. Penumpat Semen Berujung Dua 5 buah
5
27. Pinset Gigi 12 buah
28. Polishing Bur 0 1 set
1
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type 2 buah
29. Chisel/Mesial)

1
30. Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 2 buah
Chisel/Mesial)
1
2 buah
31. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

1
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 2 buah
32. Chisel/Mesial)

1
33. Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 2 buah
Chisel/Mesial)
1
34. Skeler Ultrasonik 2 buah
5
35. Sonde Lengkung 7 Buah
5
36. Sonde Lurus 2 Buah
1
37. Spatula Pengaduk Semen 3 buah
1
38. Spatula Pengaduk Semen Ionomer 5 buah
39. Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 0
1
Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah

1
Tang gigi premolar rahang atas 1 buah
 1
Tang gigi molar kanan rahang atas 5 buah

1
Tang gigi molar kiri rahang atas 4 buah

1
Tang molar 3 rahang atas 3 buah

1
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 3 buah

1
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 3 buah

1
Tang gigi anterior dan premolar rahang 2 buah
bawah

1
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 8 buah

1
Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah

1
Tang sisa akar rahang bawah 5 buah

40. Set Tang pencabutan gigi anak

1
Tang gigi anterior rahang atas 1 buah

1
Tang molar rahang atas 4 buah

1
Tang molar susu rahang atas 4 buah
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No Jenis Peralatan KESEHATAN
Tersedi
a Rawat
Inap
1
Tang sisa akar rahang atas 2 buah

1
Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah

1
Tang molar rahang bawah 1 buah

1
Tang sisa akar rahang bawah 1 buah

4
1 1
. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0 buah
4
2 1
. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0 buah
4
3 1
. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 0 buah
4
4 5
. Tangkai kaca mulut 5 buah

II. Perlengkapan

1 1
. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
2 1
. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah
3 1
. Lampu Spiritus Isi 120 cc 0 buah
4 1
. Lemari peralatan 1 buah
5 1
. Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah
6 1
. Needle Destroyer 0 buah
 7 1
. Silinder Korentang Steril 1 buah
8 1
. Sterilisator kering 1 buah
9 1
. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 2 buah
1
0 1
. Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 0 buah
Tutup (50 x 70 mm)
1
1 1
. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
1
2 1
. Waskom Bengkok (Neirbeken) 2 buah

III. Bahan Habis Pakai

1 Sesuai
. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Sesuai
Kebutu Kebut
han uhan

2 Sesuai
. Sabun tangan atau antiseptic Sesuai
Kebutu Kebut
han uhan

3 Sesuai Sesuai
. Kasa Kebutu Kebut
han uhan
-

4 - Sesuai
. Benang Silk Kebut
uhan
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
N
o Jenis Peralatan KESEHATAN
Tersedi
a Rawat
Inap
5 - Sesuai
. Chromik Catgut Kebut
uhan

6 Sesuai Sesuai
. Alkohol Kebutu Kebut
han uhan

7 Sesuai Sesuai
. Kapas Kebutu Kebut
han uhan

8 Sesuai Sesuai
. Masker Kebutu Kebut
han uhan

9 Sesuai
. Sarung tangan Sesuai
Kebutu Kebut
han uhan

IV. Meubelair
1 3
. Kursi Kerja 2 buah
2 1
. Lemari arsip 1 buah
3 1
. Meja Tulis ½ biro 3 buah

V. Pencatatan dan Pelaporan

1 Sesuai Sesuai
. Buku register pelayanan Kebutu Kebut
han uhan

2 Sesuai Sesuai
. Kartu Rekam Medis
 Kebutu Kebut
han uhan

3 Sesuai Sesuai
. Formulir Informed Consent Kebutu Kebut
han uhan

4 Sesuai Sesuai
. Formulir rujukan Kebutu Kebut
han uhan

5 Sesuai Sesuai
. Surat Keterangan Sakit Kebutu Kebut
han uhan

6Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai

. Kebutu Kebut
kebutuhan pelayanan yang diberikan han uhan
 G. Ruangan ASI

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
N Tersedi Puskes
O JENIS PERALATAN a mas
Rawat
Inap
I. Set ASI

1
. Breast pump - 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1 Sesuai Sesuai
. Cairan Desinfektan Tangan Kebutu Kebutu
han han

2 Sesuai Sesuai
. Cairan Desinfektan Ruangan Kebutu Kebutu
han han

III. Perlengkapan
1
. Tempat Sampah Tertutup 2 2 buah

2
. Waskom 1 1 buah

3
. Waslap 1 2 buah

IV. Meubelair
1
. Kursi 2 3 buah

2
. Meja untuk ganti popok bayi 1 1 buah
 3
. Meja perlengkapan 1 1 buah

H. Laboratorium

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
Tersedi Puskes
NO JENIS PERALATAN a mas
rawat
inap

I. Set Laboratorium
1. Batang Pengaduk 1 3 buah
2. Beker, Gelas 1 3 buah
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
Tersedi Puskes
NO JENIS PERALATAN a mas
rawat
inap

3. Botol Pencuci 1 1 buah

4. Corong Kaca (5 cm) 1 3 buah
5. Erlenmeyer, Gelas 1 2 buah
6. Fotometer - 1 buah
7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 1 buah
8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 1 buah
9. Hematology Analizer (HA) 1 1 set
10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 1 set
11. Lemari Es 1 1 buah
12. Mikroskop Binokuler 2 1 buah
13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 1 buah
14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 1 3 buah
15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 1 3 buah
12
16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah
1 Sesuai
17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Kebutu
han

Sesuai
kebutu
han Sesuai
18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Kebutu
han

19. Rotator Plate - 1 buah

20. Sentrifuse Listrik 1 1 buah
21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 1 buah
22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 3 buah
1 Sesuai
23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit Kebutu
han

24. Tabung Reaksi (12 mm) 1 Sesuai

 Kebutu
han

12
25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 1 buah
26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 1 6 buah
27. Telly Counter 1 1 buah
28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 1 buah
29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 1 buah
30. Wadah Aquades 1 1 buah
31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 1 3 buah
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
Tersedi Puskes
NO JENIS PERALATAN a mas
rawat
inap

II. Bahan Habis Pakai

Sesuai
kebutu
1 han Sesuai
. Blood Lancet dengan Autoklik Kebutu
han
3

2
. Kawat Asbes - 1
Sesuai
kebutu
3 han Sesuai
. Kertas Lakmus Kebutu
han

Sesuai
kebutu
4 han Sesuai
. Kertas Saring Kebutu
han

Sesuai
kebutu
5 han Sesuai
. Kaca Objek Kebutu
han

Sesuai
kebutu
6 han Sesuai
. Kaca Penutup (Dek Glass) Kebutu
han

Sesuai
7 kebutu
. Penghisap Karet (Aspirator) han 3 buah

III. Perlengkapan
1
. Kaki Tiga 1 1 buah
 2
. Lampu Spiritus 1 1 buah
3
. Pembendung 1 1 buah
4
. Penjepit Tabung dari Kayu 1 2 buah
5
. Pensil Kaca 1 1 buah
6
. Pemanas/Penangas dengan Air - 1 buah
7
. Rak Pengering 1 1 buah
8
. Rak Pewarna Kaca Preparat 1 1 buah
9
. Rak Tabung Reaksi 1 1 buah
1
0
. Stopwatch 1 1 buah
1
1
. Sengkelit / Ose 1 3 buah
1
2
. Sikat Tabung Reaksi 1 1 buah
1
3
. Timer 1 1 buah

IV. Meubelair
1
. Kursi Kerja 3 2 buah
2
. Lemari Peralatan 2 1 buah
3
. Meja Tulis ½ biro 1 1 buah
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
Tersedi Puskes
NO JENIS PERALATAN a mas
rawat
inap

V. Pencatatan dan Pelaporan

Sesuai
kebutu
1 han Sesuai
. Buku register pelayanan Kebutu
han

Sesuai
kebutu
2 han Sesuai
. Formulir Informed Consent Kebutu
han

Sesuai
kebutu
3 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai han Sesuai
. Kebutu
kebutuhan pelayanan yang diberikan han

I. Ruangan Farmasi

Jumlah Minimal
Peralatan
Tersedi Puskes
No Jenis Peralatan a mas
Rawat
Inap
I. Set Farmasi

1
. Analitical Balance (Timbangan Mikro) - 1 buah
2
. Batang Pengaduk 1 1 buah
3
. Corong 1 1 buah
 4
. Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 1 buah
5
. Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 1 buah
6
. Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L - 1 buah
7
. Higrometer - 1 buah
8
. Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 3 1 buah
9
. Pipet Berskala 1 1 buah
1
0
. Spatel logam - 1 buah
1
1
. Shaker - 1 buah
1
2
. Termometer skala 100 1 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1
. Etiket 1 1 buah
2
. Kertas Perkamen 1 1 buah
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk 1 1 buah
.
Penyerahan Obat
 Jumlah Minimal
Peralatan
N Puskes
o Jenis Peralatan mas
Tersedi
a Rawat
Inap
III. Perlengkapan
1
. Alat Pemanas yang Sesuai - 1 buah
2
. Botol Obat dan Labelnya 1 1 buah
3
. Lemari pendingin 1 1 buah
4
. Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 1 buah
5
. Lemari untuk Penyimpanan 1 1 buah
Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat
Berbahaya Lainnya

6
. Rak tempat pengeringan alat - 1 buah

IV. Meubelair
1
. Kursi Kerja 2 2
2
. Lemari arsip 1 1 buah
3
. Meja Tulis ½ biro 1 1 buah

V. Pencatatan & Pelaporan

1
. Blanko LPLPO 1 1
2
. Blanko Kartu Stok Obat 1 1
3
. Blanko Copy resep - 1
4
. Buku Penerimaan 1 1
5
. Buku Pengiriman 1 1
6
. Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas 1 1
Terbatas dan Keras
1

7
. Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 1
8
. Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 1
9 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai
. Kebutu Kebutu
kebutuhan pelayanan yang diberikan han han
 J. Ruangan Sterilisasi

Jumlah Minimal
Peralatan
N Puskes
o Jenis Peralatan mas
Tersedi
a Rawat
Inap
I. Set Sterilisasi

1
. Autoclave 1 buah
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 3 buah
.
Cm (Cheattle)

II. Bahan Habis Pakai

1
. Masker 1 Box
2 Larutan Klorin 0,5% Sesuai
. Kebutu
han

3 5
. Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks Pasang

III. Perlengkapan
1
. Apron/Celemek Karet 3 buah
2 20
. Duk Pembungkus Alat buah
3
. Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah
4
. Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril 1 buah
5
. Sikat Pembersih Alat 5 Buah
6
. Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 2 buah

IV. Meubelair
 1
. Kursi Kerja 2 buah
2
. Lemari arsip 1 buah
3
. Meja Tulis ½ biro 1 buah

V. Pencatatan & Pelaporan

1 Formulir dan Surat Keterangan sesuai Sesuai
. Kebutu
kebutuhan pelayanan yang diberikan han