FORM PEMBINAAN DAN MONEV PROMOTIF PREVENTIF (DM)

1. Puskesmas :
2. Alamat Kantor :
3. Nama Programer PTM :

I. PROFIL PUSKESMAS

A. Data Umum

No Data Umum Jumlah

1 Jumlah Klinik
2 Jumlah Praktek Mandiri Bidan
3 Jumlah Dokter Praktek Swasta
4 Puskesmas apakah ada akses untuk Disabilitas?
5 Jumlah Penyandang Disabilitas
6 Jumlah penyandang Disabilitas yang diperiksa Gula Darah
7 Jumlah Penyandang Disabilitas yang menderita DM
8 Jumlah Posbindu Disabilitas

B. Data Demografi

No Data Penduduk Jumlah

1 Jumlah Total Penduduk
2 Jumlah Penduduk Usia > 15 tahun
3 Jumlah Penduduk Usia ≥ 50 tahun
4 Jumlah Perempuan Usia 30 – 50 tahun
C. Data Sekolah

No Sekolah Jumlah Sekolah Jumlah Siswa Jumlah Siswa

Usia ≤ 18 tahun
1 SD sederajat
2 SMP sederajat
3 SMA sederajat
4 SLB

II. DATA PROGRAM P2PTM

A. Pelatihan P2PTM

NO KEGIATAN Jumlah Jumlah Ket

 Puskesmas Rumah Total
Sakit
A Pelatihan Posbindu
J Pelatihan CERDIK di Sekolah
1 Sekolah yang terlatih
2 Tenaga Kesehatan terlatih
3 Tenaga Pendidik/Guru Terlatih

B. Data Kegiatan P2PTM

No Kegiatan P2PTM Ada/Tidak Ada Keterangan

6 Sekolah yang melaksanakan integrasi Sebutkan Jumlah :
CERDIK dan UKS ......................................

C. Sumber Dana Program P2PTM

III. KONDISI ALAT PEMERIKSAAN GULA DARAAH DI PUSKESMAS

Merk alat gula Jumlah Kondisi alat Sumber Tahun

No
darah alat Pengadaan Pengadaan
Baik Rusak
1    
2    
3
 4    

IV. Data Capaian Program P2PTM

NO KEGIATAN CAPAIAN Ket

Persentase
1 Jumlah kelurahan yang melakukan Posbindu
2 Kegiatan Pandu PTM di Puskesmas Aktif/Tidak
3 Data Bantu Pandu PTM di Puskesmas Ada/Tidak

V. KENDALA
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
 ..............................................................................................................................................................
...................................

VI. SARAN

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..................................