FORM MONITORING DAN EVALUASI PANDU PTM

Pengendalian Penyakit Tidak Menular (PPTM) Di Dinas Kesehatan Kab/Kota

I. KETERANGAN DINKES KAB / KOTA

1. Nama Kab/Kota :
2. Nama Bidang : P2P
3. Nama Seksi : P2PTM
4. Jumlah tenaga yang mengelola PPTM :5
5. Alamat Institusi :
6. Nama petugas/ Koordinator PPTM :
7. No telp yang bisa dihub (Koordinator PPTM) :
II. KONDISI KAB/KOTA

1. Jumlah Penanggungjawab/Pengelola Program PTM yang pernah dilatih Pandu

PTM : 1 orang
2. Jumlah Puskesmas :
3. Jumlah Puskesmas yang sudah mendapat Pelatihan PANDU PTM

III. Data Institusi yang sudah diintervensi program PPTM

Ketenagaan se-provinsi Jumlah Keterangan

Jumlah dokter spesialis :
Penyakit Dalam: 2 Orang
Anak: 2 Orang
Paru: 0 Orang
Jumlah dokter spesialis yang sudah mendapat pelatihan
Pandu PTM :
Penyakit Dalam: 0 Orang
Anak: 0 Orang
Paru: 0 Orang
Obstetri dan gynekologi 0 orang
Jumlah dokter umum yang Sudah pernah mengikuti 2 Orang Pelatihan
pelatihan Pandu PTM: Teknis
Pandu PTM
di FKTP

Jumlah perawat yang sudah pernah mengikuti pelatihan 1 Orang

Pandu PTM :
Jumlah bidan yang sudah pernah mengikuti pelatihan 0 Orang
Pandu PTM
IV. Puskesmas Layanan Pandu PTM

Puskesmas / FKTP Mengguanakan

Puskesmas yang sudah dilatih Carta terlihat pada
NO Nama / FKTP yang Pandu dokumen rekam
Puskesmas merupakan medic dan
Lokus PIS pencatatan predikisi
-PK lainnya.
Aktif Tidak Aktif Ya Tidak
1 Simpang Empat
2 Batulicin
3 Darul Azhar
4 Batulicin I
5 Mantewe
6 Lasung
Karang Bintang
Teluk Kepayang

Menginput data Predisiksi Pelaporan Dilakukan Setiap

Resiko menggunakan carta Bulan ke Dinas Kesehatan
NO Nama melalui surv. Web PTM Kab/Kota
Puskesmas berbasis FKTP
Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6