KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU
DENGAN
MAJELIS ULAMA INDONESIA KABUPATEN TANAH BUMBU

Nomor :
Nomor :

TENTANG
KERJASAMA PELAKSANAAN PROGRAM PEMERIKSAAN IVA
DI KABUPATEN TANAH BUMBU

Pada hari ini ........., tanggal ................ bulan Desember tahun dua ribu delapan belas,
yang bertanda tangan dibawah ini :

I. H. SUDIAN NOOR : Selaku Bupati Tanah Bumbu, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama
serta sah mewakili Kabupaten Tanah Bumbu,
berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.63 – 548 tanggal 12 Februari 2016
tentang Pengangkatan Bupati Tanah Bumbu Provinsi
Kalimantan Selatan, selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”.

II. KH. FADLI MUIS, LC
: Selaku Ketua Majelis Ulama Indonesia dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut Nomor:
6210/Peg-04/0815 tanggal 19 Agustus 2015
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Majelis Ulama Indonesia (MUI), selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan
secara sendiri-sendiri disebut PIHAK, sepakat untuk melaksanankan Kerjasama
Pelaksanaan Program Pemeriksaan IVA deteksi dini kanker mulut rahim di Kabupaten Tanah
Bumbu.

1|Page
 PARA PIHAK masing-masing bertindak dalam kedudukannya tersebut di atas terlebih
dahulu mempertimbangkan dan memperhatikan hal-hal yang mendasari kesepahaman untuk
melakukan Kerjasama, adalah sebagai berikut :

a. bahwa angka kejadian penyakit tidak menular mengalami peningkatan signifikan dan
menjadi masalah kesehatan masyarakat;
b. bahwa urusan kesehatan merupakan urusan wajib Pemerintah Daerah dan merupakan
pelayanan dasar yang wajib dipenuhi, sehingga Pemerintah Daerah wajib menurunkan
angka kejadian penyakit tidak menular sehingga perlu dilakukan upaya penanggulangan
melalui pencegahan, pengendalian dan penanganan yang komprehensif dan
berkelanjutan;
c. Bahwa PIHAK PERTAMA yakni Pemerintah Daerah melalui Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanah Bumbu bertanggung jawab menyelenggarakan Penanggulangan PTM;
d. Masyarakat baik secara perorangan maupun kelompok berperan aktif dalam
Penanggulangan PTM yakni PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA ikut serta dalam
penyebarluasan informasi mengeai program penanggulangan PTM dan ikut berpartisipasi
menggerakan masyarakat dalam pelaksanaan penangulangan PTM khususnya program
tes IVA atau deteksi dini kanker mulut rahim;

Maka selanjutnya PARA PIHAK telah setuju dan sepakat untuk mengadakan Kerjasama
yang dituangkan dalam kesepakatan Bersama, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1)Maksud Kesepakatan Bersama ini adalah untuk melakukan Kerjasama pelaksanaan

Program kerjasama pelaksanaan program pemeriksaan iva di Kabupaten Tanah
Bumbu;
(2)Tujuan Kesepakatan Bersama ini adalah untuk meningkatkan hubungan kelembagaan
antara PARA PIHAK dalam hal Kerjasama Pelaksanaan Program pemeriksaan iva di
Kabupaten Tanah Bumbu;

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Kesepakatan Bersama ini meliputi :

(1) Kegiatan pengumpulan, pengolahan analisis, penyajian dan penggunaan data
kepesertaan atau kehadiran masyarakat dalam mengikuti Program Program
pemeriksaan iva di Kabupaten Tanah Bumbu; dan
(2). Penyediaan dan pendayagunaan sumber daya yang dibutuhkan dalam batas
kemampuan PARA PIHAK untuk melaksanakan Program pemeriksaan iva di
Kabupaten Tanah Bumbu;

PASAL 3
SUMBER BIAYA

Biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini dibebankan pada
Anggaran PARA PIHAK sesuai dengan aktivitas atau kontribusi masing-masing PIHAK.

2|Page
 PASAL 4
JANGKA WAKTU

Kesepakatan Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 12 (dua belas) bulan terhitung sejak
ditandatanganinya Kesepakatan Bersama ini dan dapat diperpanjang berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK.

PASAL 5
PELAKSANAAN KERJASAMA

Realisasi pelaksanaan kegiatan (Action Plan) yang ditimbulkan atas Kesepatan Bersama ini
yang memuat tentang bentuk-bentuk dan rincian program aksi serta hal-hal yang belum
diatur dalam Kesepakatan Bersama, secara detail akan dinegosiasikan atau ditindaklanjuti
oleh PARA PIHAK melalui Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) terkait dan dituangkan
dalam Naskah Perjanjian Kerjasama yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam
Kesepakatan Bersama ini.

PASAL 6
PENUTUP

Kesepakatan Bersama ini dibuat sebanyak 3 (tiga) rangkap, 2 (dua) diantaranya bermaterai
cukup serta sisanya tanpa materai sebagai arsip dan dibubuhi cap PARA PIHAK, yang
masing-masing sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Demikianlah, Kesepakatan Bersama ini dibuat dengan semangat Kerjasama yang baik dan
atas dasar keinginan baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK.

PARA PIHAK

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

KEPALA MEJELIS ULAMA INDONESIA BUPATI TANAH BUMBU

KH. FADLI MUIS, LC H. SUDIAN NOOR

3|Page