PUSKESMAS NGESREP

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

NIK : 3374130804650004 Alamat KTP : PERUM PGRI BLOK L NO.23 RT/RW : 6/16

Nama : KASNO Alamat Domisili : PERUM PGRI RT/RW :06/16 Kel.KD112 No RM : 000711800
Nama KK : KASNO Tanggal Lahir : 08 April 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki No Telp : 081228722565 No BPJS : 0002166746466
Gol. Darah : -

No Tanggal Subjective Objective Assessment Plan Education Pemeriksa

Terapi Tindakan Rujuk
1 2020-02-03 P: Kesadaran : Compos mentis R50 (baru) j02 Obat : SIPROFLOKSASIN tidak Penatalaksanaa INNES ANGITA, dr
umum Q: Suhu : 38.5 (lama) 500 MG TAB (10 : 2x1) n sesuai
R: BB/TB : 53/157 PARASETAMOL TABLET dengan
S: Tekanan Darah : 129/78 500 MG (10 : 3x1) layanan besok
T: Heart Rate : 115 N-ACETYL CYSTEINE 200 cek lab ESO ct :
badan sakit semua, nggliyeng, Respiratory Rate : 20 MG (10 : 3x1) mengantuk
batuk sejak kamis (kontrol Pemeriksaan : KLORFENIRAMIN MALEAT
kemarin jumat kesini) Laborat : - TB 4 MG (10 : 3x1)
Asuhan keperawatan OKTAVIANA
Dx keperawatan Nyeri akut b.d Agen injury (fisik, biologis, psikologis) NURSAADAH
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 48 Jam, Masalah keperawatan Nyeri teratasi
intervensi Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
Lakukan pengkajian nyeri (p,q,r,s,t)
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
Evaluasi
No Tanggal Subjective Objective Assessment Plan Education Pemeriksa
Terapi Tindakan Rujuk
2 2020-01-30 BATUK NGELIYENG Kesadaran : Compos mentis e11 (lama) j02 Obat : METFORMIN TAB tidak penatalaksnaa ARI ISTONIWATI,
umum Suhu : 36.8 (baru) 500 MG (20 : 2x1) n sesuai DR
BB/TB : 53/157 GLIMEPIRIDE TAB 1 MG layanan,obat
Tekanan Darah : 135/80 (15 : 1x1ac) hbs kontrol
Heart Rate : 87 AMOKSILIN KAPSUL 500 ceklab
Respiratory Rate : 20 MG (10 : 3x1)
Pemeriksaan : PARASETAMOL TABLET
Laborat : - 500 MG (10 : 3x1)
N-ACETYL CYSTEINE 200
MG (6 : 2x1)
Asuhan keperawatan OKTAVIANA
Dx keperawatan Nyeri akut b.d Agen injury (fisik, biologis, psikologis) NURSAADAH
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 24 Jam, Masalah keperawatan Nyeri teratasi
intervensi Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
Lakukan pengkajian nyeri (p,q,r,s,t)
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Evaluasi
3 2020-01-07 PUSING, BADAN PEGEL Kesadaran : Compos mentis e11 (lama) M62 Obat : GLIMEPIRIDE TAB 1 tidak Penatalaksanaa INNES ANGITA, dr
umum Suhu : 36.7 (lama) MG (15 : 1x1) n sesuai
BB/TB : 52/157 METFORMIN TAB 500 MG dengan
(15 : 2x1) layanan
Tekanan Darah : 124/83
IBUPROFEN TABLET 400
Heart Rate : 90 MG (10 : 2x1)
Respiratory Rate : 20 VITAMIN B KOMPLEKS
Pemeriksaan : TABLET (10 : 2x1)
Laborat :
Pemeriksaan Hasil Normal

GDS 237 110 - 150

Keterangan
No Tanggal Subjective Objective Assessment Plan Education Pemeriksa
Terapi Tindakan Rujuk
Asuhan keperawatan Utut Fandhiyanto
Dx keperawatan Nyeri akut b.d Agen injury (fisik, biologis, psikologis)
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 24 Jam, Masalah keperawatan Nyeri teratasi
intervensi Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
Lakukan pengkajian nyeri (p,q,r,s,t)
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Evaluasi
4 Kesadaran : e11,,, GLIMEPIRIDE TAB 2 MG Tidak dr. Mochamad
Suhu : (10 : ) Sonny
BB/TB : / METFORMIN TAB 500 MG
Tekanan Darah : / (30 : )
Heart Rate : IBUPROFEN TAB 200 MG
Respiratory Rate : (10 : )
Pemeriksaan : TIAMIN HCL (VIT. B1) TAB
Laborat : - 50 MG (10 : )
Asuhan keperawatan
Dx keperawatan
Tujuan
intervensi
Evaluasi
5 Kesadaran : E11,N81,, GLIMEPIRIDE TAB 2 MG Tidak dr. Mochamad
Suhu : (15 : ) Sonny
BB/TB : / METFORMIN TAB 500 MG
Tekanan Darah : / (30 : )
Heart Rate : IBUPROFEN TAB 200 MG
Respiratory Rate : (10 : )
Pemeriksaan : VITAMIN B12 TAB (10 : )
Laborat : -
No Tanggal Subjective Objective Assessment Plan Education Pemeriksa
Terapi Tindakan Rujuk
Asuhan keperawatan
Dx keperawatan
Tujuan
intervensi
Evaluasi
6 Kesadaran : e11,r50,, METFORMIN TAB 500 MG Tidak dr. Ari Istoniwati
Suhu : (30 : )
BB/TB : / PARASETAMOL TAB 500
Tekanan Darah : / MG (10 : )
Heart Rate : AMOKSILIN KAP 500 MG
Respiratory Rate : (10 : )
Pemeriksaan :
Laborat : -
Asuhan keperawatan
Dx keperawatan
Tujuan
intervensi
Evaluasi