SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN MENGIKUTI PENGOBATAN ARV

Yang bertanda tangan di bawah ini : pasien / keluarga pasien ( sebutkan : _____________ )
atas nama pasien tersebut di bawah ini

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :
Kelurahan : ……………..
Alamat Sekarang :
Kelurahan : ……………..
No. Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

1. Memberikan nomor induk kependudukan (NIK)

2. Untuk memberikan nama dan alamat tempat tinggal yang jelas serta lengkap sehingga
petugas kesehatan dapat menghubungi dan mencari saya dengan mudah pada saat
pengobatan siap dimulai.
3. Melakukan pemeriksaan dan pengambilan obat secara rutin 1 (satu) bulan sekali di
layanan PDP yang telah dipilih
4. Bersedia minum obat ARV yang diberikan secara GRATIS, dengan rutin untuk menjaga
agar sehat
5. Bersedia didampingi oleh Petugas Kesehatan
6. Bersedia / tidak bersedia * didampingi Pendamping ODHA selama masa pengobatan
7. Tidak melakukan perbuatan yang menularkan infeksinya kepada orang lain
8. Bersedia menerima pengingat jadwal ambil obat melalui aplikasi teknologi informasi
9. Apabila ada keterlambatan dalam pengambilan obat di layanan PDP di Kota Semarang
bersedia dikonfirmasi oleh petugas baik langsung atau melalui saranaka komunikasi

Semarang

Yang menyatakan Dokter Penanggung Jawab

_______________________ ____________________________

*) coret yang tidak diperlukan