Tata Laksana HIV dalam Kehamilan

Dr. BUDI PRASETYO, dr., SpOG(K)

 Mengapa perlu PMTCT/PPIA ?

• Penularan HIV pada anak:

- 90% karena MTCT
- 10% karena transfusi
• Infeksi HIV dari ibu ke anak mengganggu kesehatan anak
• Penularan dapat ditekan sampai 50% melalui intervensi mudah dan
mampu laksana
• Memungkinkan dilakukannya pencegahan primer kepada klien dan
pasangannya
• Memungkinkan pengobatan dan perawatan dini, yang dapat dilakukan
oleh keluarga

Sumber foto: www.nikkisplace.org

Mazami Enterprise © 2009
Cara Penularan
Mengapa diperlukan Pencegahan Penularan
HIV dari Ibu ke Bayi?
Sebagian besar (90%) infeksi HIV pada bayi disebabkan penularan dari ibu, hanya
sekitar 10% yang terjadi karena proses transfusi. Infeksi yang ditularkan dari ibu ini
kelak akan mengganggu kesehatan anak. Risiko penularan HIV dari ibu ke anak secara
keseluruhan antara 20-45%.

RISIKO PENULARAN HIV DARI IBU KE BAYI-ANAK

Selama kehamilan 5 - 10 %

Saat persalinan 10 - 20 %

Selama menyusui (rata-rata 15%) 5 - 15 %

Keseluruhan 20-45 %
SIKLUS HIDUP

5
 Fig. Natural course of HIV infection and common diseases

1 0 0 0
9 0 0 CD4 + T cells
8 0 0
CD4 + cell Count

7 0 0
Acute HIV TB
6 0 0 Infection Asymptomatic
Syndrome
5 0 0
HZV
4 0 0 Window OHL
period Relative level of
3 0 0 Plasma HIV- RNA OC
2 0 0 PPE
PCP
1 0 0 CM
Antibody
CMV, MAC
0
0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
1 1 Months ……. . Years After HIV Infection

TB= Tuberculosis
OHL=Oral Hairy Cell Leukoplakia
OC=Oral candidiasis
PPE=Papular Pruritic Eruption
PCP = Pneumocystis carinii pneumonia
CM= Cryptococcal meningitis
CMV= Cytomegalovirus retinitis
MAC= Mycobacterium avium infection 6
Tujuan Pengendalian HIV-AIDS dan IMS

GETTING THREE ZEROES

— Menurunkan jumlah kasus baru HIV
— Menurunkan angka kematian
— Menurunkan stigma dan diskriminasi

Meningkatkan kualitas hidup ODHA

7
 Strategi Pencegahan Penularan HIV dari Ibu Ke Bayi dan
Kegiatan Pendukungnya
- Penyuluhan HIV/AIDS ;
Perempuan Usia Reproduktif Cegah Penularan HIV - Pelatihan Perubahan
Perilaku ;
- Penyebar luasa n Materi
Cetak tentang
HIV Positif HIV Negatif Pencegahan HIV ;
- La yanan VCT; dll.

Perempuan HIV Positif Cegah Kehamilan - Konseling;

- Sarana Kontrasepsi

Hamil Tidak Hamil

- Pemberian ARV;
- Konseling Kesehatan

Perempuan Hamil HIV (+) Cegah Penularan ke Bayi Ibu Hamil

- Konseling Pemberian
Makanan Bayi ;
- Pe rsalinan yang Aman

Bayi HIV Positif Bayi HIV Negatif

Perempuan Post Partum
- - Pengobatan Infeksi
HIV Positif
- Pengobatan ARV;
Dukungan Psikologis, Oportunistik;
Sosial & Perawatan - Bantuan Pemeriksaan
Kesehatan;
- Layanan Support Group
- Perawatan Anak,
Imunisasi;
- Bantuan Finansial; dll 8
 Tujuan Penatalaksanaan Obstetri

Persalinan yang aman

Kondisi ibu baik
Tidak terjadi penularan
Ke Bayi
Ke Tim Penolong
Ke Pasien lainnya
Tindakan efektif dan efisien
Halaman 9 Modul 4,
 Kegiatan Komprehensif
1. Mencegah terjadinya penularan HIV pada
perempuan usia reproduksi
2. Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan
pada ibu dengan HIV
3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu
hamil dengan HIV ke bayi yang dikandungnya
4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan
perawatan kepada ibu dengan HIV beserta bayi
& keluarganya
WHO
1 2 3

4
Mazami Enterprise © 2009
 1. Mencegah terjadinya penularan HIV pada
perempuan usia reproduksi

A bsen seks A bstinence

B ersikap saling setia B e Faithful
C egah dengan kondom C ondom
D ilarang menggunakan napza D rug No
Kegiatan Pencegahan Primer kepada PUS
sebelum terjadinya infeksi
•Penyebar luasan Informasi
•Penyuluhan berkelompok
•Konseling
•Mobilisasi masyarakat
•Layanan bersahabat untuk pria 1

Mazami Enterprise © 2009

 2. Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan
pada Ibu dengan HIV
Karena adanya risiko MTCT, maka pada dasarnya Odha perempuan tidak dianjurkan
untuk hamil

Pilihan kontrasepsi dan alasannya

• Suntik & Implan Bukan kontraindikasi
• Vasektomi & Tubektomi Bila tidak ingin anak lagi
• Spons & Diafragma Kurang efektif
• AKDR Tidak dianjurkan, risiko perdarahan
• Kondom Pilihan utama, karena bersifat
Dual Protection

1 2

Mazami Enterprise © 2009

 3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari Ibu
hamil dengan HIV ke bayi yang dikandungnya

Merupakan inti dari PMTCT, intervensi berupa:

• Pelayanan kesehatan ibu dan anak yang komprehensif

• Layanan konseling dan tes HIV secara sukarela (VCT)
• Pemberian obat antiretrovirus (ARV)
• Konseling tentang HIV dan makanan bayi, serta pemberian makanan
bayi
• Persalinan yang aman.

1 2 3

Mazami Enterprise © 2009

 4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan
perawatan kepada ibu dengan HIV beserta bayi
& keluarganya

Isu yang mungkin dihadapi oleh ibu dengan HIV:

• Kepatuhan minum ARV
• Biaya untuk pemeriksaan laboratorium setiap 3 bulan
• Biaya untuk memperoleh ARV

Isu yang mungkin dihadapi oleh anak:

• Menjadi yatim-piatu lebih dini

• Biaya pemeliharaan kesehatan lebih besar daripada bayi normal
1 2 3

4
Mazami Enterprise © 2009
UPDATE?
KEBIJAKAN

SKRINING

ARV

MODE OF DELIVERY
 Pedoman
— Pedoman Nasional Penanganan Infeksi Menular Seksual, 2011
— Pedoman Penerapan Layanan Komprehensif HIV-IMS Berkesinambungan, 2012
— Pedoman Tatalaksana Sifilis untuk Pengendalian IMS di Layanan Kesehatan Dasar, 2013
— Pedoman Pemantauan Pencapaian Akses Universal Kesehatan Reproduksi (Universal
Access To Reproductive Health) Di Tingkat Nasional, & Kabupaten/Kota Di Indonesia,
2013
— Pedoman Pengobatan Antiretroviral, 2014
— Pedoman Pelaksanaan Pencegahan Penularan HIV dan Sifilis dari Ibu Ke Anak Bagi Tenaga
Kesehatan, 2014
— Pedoman Penerapan Terapi HIV pada Anak, 2014
— Pedoman Penyelenggaraan Pemeriksaan Laboratorium untuk Ibu Hamil, Bersalin, dan
Nifas Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dan Jaringan Pelayanannya, 2015
— PEDOMAN PELAKSAAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DAN SIFILIS DARI IBU
KE ANAK BAGI NAKES, KEMENKES 2015

1 3jk 26-31 Juli 2015 11/13/18

6
 KEBIJAKAN NASIONAL PPIA (1)
(Permenkes No. 51 tahun 2013 )
1. Layanan PPIA terintegrasi dengan layanan KIA, KB dan konseling
remaja, melibatkan peran swasta dan LSM
2. PPIA dalam pelayanan KIA merupakan bagian dari Program Nasional
Pengendalian HIV-AIDS dan IMS.
3. Setiap perempuan yang datang ke layanan KIA-KB dan remaja harus
mendapat informasi mengenai PPIA.
4. Di daerah epidemi HIV meluas dan terkonsentrasi, tes HIV wajib
ditawarkan kepada semua ibu hamil secara inklusif pada pemeriksaan
laboratorium rutin lainnya saat pemeriksaan antenatal atau menjelang
persalinan.
5. Di daerah epidemi HIV rendah, penawaran tes HIV diprioritaskan
pada ibu hamil dengan IMS dan TB secara inklusif pada pemeriksaan
laboratorium rutin lainnya saat pemeriksaan antenatal atau menjelang
persalinan.

3jk 26-31 Juli 2015

Lanjutan,

6. Daerah yang belum mempunyai tenaga kesehatan yang mampu /

berwenang, layanan PPIA dilakukan dengan sistem rujukan atau
pelimpahan wewenang (task shifting)
7. Ibu hamil yang positif HIV wajib diberi obat ARV dan mendapatkan
layanan Perawatan Dukungan dan Pengobatan.
8. Dinkes merencanakan ketersediaan logistik berkoordinasi dengan
Ditjen P2PL, Kemenkes.
9. Pelaksanaan persalinan harus memperhatikan indikasi obstetrik Ibu
dan bayinya serta harus menerapkan kewaspadaan standar.
10. Makanan terbaik untuk bayi adalah ASI ekslusif selama 0-6 bulan, ibu
dengan HIV perlu mendapat konseling laktasi dengan baik sejak
antenatal pertama. Namun apabila Ibu memilih lain (Pengganti ASI),
maka Ibu pasangan & keluarga perlu mendapatkan konseling makanan
bayi yang memenuhi persyaratan teknis.

3jk 26-31 Juli 2015

 The risk of HIV infection has been estimated for different
types of bloodborne exposure to a HIV-infected source:

— ●Blood transfusion – nine infections per 10 exposures

— ●Needle or syringe sharing – one infection per 150
exposures
— ●Percutaneous needle-stick – one infection per 435
exposures
— ●Mucous membrane exposure to blood (eg, splash to eye) –
one infection per 1000 exposures
— ●Other exposure (eg, human bite) – one infection per
25,000 exposures

Myron S Cohen, et al. HIV infection: Risk factors and prevention strategies, Uptodate,
2016
Screening
— Whom to test:- Tes HIV harus dilakukan untuk mendiagnosis
HIV pada pasien dengan tanda-tanda klinis dan gejala infeksi
akut atau kronis, serta mereka dengan kemungkinan terpapar
HIV.
— Tes HIV juga harus dimasukkan ke dalam skrining rutin
individu yang sehat, termasuk wanita hamil. Selain itu, ibu
hamil harus dites untuk HIV di awal setiap kehamilan dengan
menggunakan pendekatan "opt-out", bahkan jika mereka
telah diskrining selama kehamilan sebelumnya.

John G Bartlett, et al. Screening and diagnostic testing for HIV infection. Uptodate, 2016
 SKRINING
TES ATAS INISIATIF
PEMBERI PELAYANAN
KESEHATAN (TIPK)

SETUJU TIDAK SETUJU

TAWARKANN ULANG
TES
SAAT KUINJUNGAN
ULANG

KONSELING DAN TES

SUKARELA (KTS)

PEDOMAN PELAKSAAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DAN

SIFILIS DARI IBU KE ANAK BAGI NAKES, KEMENKES 2015
ARV
— Inisiasi ART lebih dini - risiko penularan perinatal yang lebih
rendah. Sebuah penelitian terhadap 8075 wanita yang menerima
ART antepartum di Prancis antara tahun 2000 dan 2011
menemukan tingkat penularan keseluruhan sebesar 0,7 persen;
tidak ada penularan terjadi di antara 2.651 bayi yang lahir dari ibu
yang menerima ART sebelum konsepsi, ART lanjutan selama
kehamilan, dan memiliki viral load <50 pada saat persalinan.
— Terlepas dari viral load, tingkat penularan meningkat dari 0,2
persen untuk perempuan yang menerima ART sebelum konsepsi
menjadi 0,4, 0,9, dan 2,2 persen untuk perempuan yang memulai
ART pada trimester pertama, kedua, atau ketiga.
— Dalam sebuah penelitian terhadap 519 wanita hamil yang belum
pernah memakai ART yang memulai ART, 93 persen telah
mencapai tingkat viral load HIV <400 pada bulan ketiga terapi
Brenna Hughes, et al. Antiretroviral treatment of pregnant HIV-infected women and
antiretroviral prophylaxis of their infants in resource-rich settings. Uptodate, 2016
— Infeksi HIV perinatal dapat terjadi selama kehamilan, persalinan
dan persalinan, atau selama masa menyusui. Namun, dengan ART
yang tepat dan penekanan virus yang efektif, risiko bayi terinfeksi
melalui transmisi perinatal sekarang diperkirakan kurang dari 1
hingga 2 persen di Amerika Serikat dan Eropa.
— Data yang lebih baru menunjukkan bahwa inisiasi ART lebih dini
dikaitkan dengan penurunan penularan, dengan beberapa pendapat
bahwa risiko terendah mungkin di antara wanita yang memasuki
kehamilan yang mengalami penekanan virus.
— Semua ibu hamil yang terinfeksi HIV harus menerima ART untuk
mencegah penularan HIV dari ibu-ke-bayi, terlepas dari jumlah
CD4 mereka atau tingkat viral load HIV
— Dalam sebuah penelitian terhadap 8075 perempuan terinfeksi HIV
yang menerima ART antepartum di Prancis antara tahun 2000 dan
2011, kemungkinan penularan perinatal empat kali lipat lebih
tinggi (95% CI 1.9-8.2) untuk perempuan dengan viral load 50
hingga 400 pada persalinan dibandingkan dengan mereka dengan
viral load <50 (1,5 persen ketika viral load adalah 50 hingga 400
kopi / mL dibandingkan 0,3 persen ketika viral load pengiriman
<50
— Tingkat penularan 2,8 persen di antara perempuan dengan viral
load> 400.
— ARV: NRTI - Karena profil keamanannya yang luas dan riwayat
penggunaan yang panjang dalam kehamilan: zidovudine-
lamivudine (ZDV / 3TC) àNRTI kombinasi
 PROTOKOL PEMBERIAN ARV
— 2 NRTI +1 NNRTI
— ARV KOMBINASI DOSIS TETAP : TDF (300MG) + 3TC
(300MG) + EFV (600MG)
— ALTERNATIF:
- AZT (2X300MG) + 3TC(2X150MG) +NVP (1X200MG
à2X200MG)
- TDF + 3TC+ NVP
- AZT+3TC+EFV

PEDOMAN PELAKSAAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DAN

SIFILIS DARI IBU KE ANAK BAGI NAKES, KEMENKES 2015
MODE OF DELIVERY
— Manajemen intrapartum, termasuk cara persalinan dan
kebutuhan intrapartum zidovudine, tergantung pada tingkat
viral load plasma ibu
— Penentuan usia kehamilan janin yang akurat secara dini
sangat penting di antara wanita hamil dengan infeksi HIV,
karena persalinan caesar yang dijadwalkan pada usia
kehamilan 38 minggu mungkin diperlukan untuk mengurangi
risiko penularan HIV perinatal jika viral load ibu> 1.000
kopi / mL jangka pendek
PERSALINAN
— PERVAGINAM: IBU MINUM ARV TERATUR > 6 BULAN
ATAU KADAR VIRAL LOAD <1000 COPIES/mm pada
minggu ke 36
— SC elektif pada minggu ke 38
NEW BORN BABY FROM HIV
PREGNANT MOTHER
— Semua bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV harus
menerima profilaksis antiretroviral
— Dosis AZT:
- 4mg/kgBB/12 jam selama 6 minggu
- bila minggu ke 6 diagnosa HIV belum dapat disingkirkan à
kotrimoksasol profilaksis sampai usia 12 bulan atau diagnosa
HIV negatif
Halaman 30 Modul 4,
Halaman 31 Modul 4,
PENCEGAHAN PENULARAN SAAT
OPERASI
— tindakan pencegahan pengendalian
infeksi,
— perubahan teknik bedah,
— tes HIV pra operasi yang wajib,
— dan pengobatan nonoperatif
terhadap pasien terinfeksi HIV
Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG(K) : PPIA
— Perawatan bedah
— Saat merencanakan perawatan
bedah untuk pasien HIV / AIDS,
dokter harus mempertimbangkan
masalah berikut ini:
— • Penjelasan dan persetujuan
— risiko operasi pada pasien HIV /
AIDS
— • risiko kerja bagi petugas layanan
kesehatan
— • kewaspadaan universal dan
spesifik
— • variasi dalam teknik operasi
— • etika
‘PERUBAHAN’ PROSEDUR OPERASI
— GUNAKAN ELEKTROKAUTER UNTUK CUTTING
— HINDARI TRANSFER INSTRUMEN SECARA LANGSUNG
(HAND TO HAND)
— INSTRUMEN TAJAM à GUNAKAN STERILE MAYO
— JANGAN MEMEGANG JARUM
— STAPLE DEVICE

Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG(K) : PPIA

Double gloving has many benefits
including:
• Cara efektif untuk mengurangi risiko cedera
perkutan.
• Dapat meningkatkan kesadaran pemakainya
tentang perforasi yang dapat melindungi terhadap
paparan saat operasi.
• Meminimalkan jumlah darah yang ditransfer ke
tangan petugas kesehatan selama cedera needle
stick.
• Mengurangi risiko perforasi sarung tangan
dengan prosedur yang panjang.
• "Risiko personil perioperatif menurun 70% saat
bermain ganda dibandingkan dengan memakai
sarung tangan tunggal."

Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG(K) : PPIA

 Mencegah Luka Tusuk
— Gunakan teknik zona aman untuk membawa atau
memindah-tangankan benda/instrumen tajam
— Pilih media/penghantar instrumen tajam yang sesuai
(misalnya: wadah logam)
— Gunakan pinset atau klem ketika mengambil jarum
atau memasang skalpel/pisau bedah
— Beritahukan pada operator bahwa anda akan
memberikan instrumen tajam yang diminta

Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG(K) : PPIA

Mencegah Luka Tusuk
— Gunakan pinset saat mengambil jarum dan zona
aman sebagai penghantar instrumen tajam
Mencegah Luka Tusuk
Gunakan klem atau
pemegang jarum
saat memasang
atau melepaskan
pisau bedah atau
instrumen tajam
lain yang harus
disatukan atau
dipisahkan
PERLAKUAN TERHADAP PLASENTA
DARI PASIEN HIV

— DIMUSNAHKAN SEBAGAI SAMPAH MEDIS DI RS

— DISERAHKAN KE KELUARGA DALAM KONTAINER
KHUSUS YG TELAH DIBERI KLORIN

Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG(K) : PPIA

Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG(K) : PPIA
Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG(K) : PPIA
Halaman 41 Modul 4,
YANG PERLU DIPERHATIKAN (THM):
— NIAT
— SPO YANG JELAS BAGI SEMUA NAKES YANG TERLIBAT,
MULAI KAMAR OK/VK SAMPAI DI TPA
— ALAT PELINDUNG DIRI YANG STANDAR
— TIDAK TERGESA-GESA DALAM MELAKUKAN TINDAKAN
à TEAM WORK
— TIDAK ADA YANG ‘ISTIMEWA’ DALAM OPERASI SC PASIEN
HIV à LAKUKAN SEPERTI OPERASI SC BIASANYA
— BERDOA AGAR DIBERI KELANCARAN DAN KEMUDAHAN
— CEGAHLAH LUKA TUSUK/TERCIPRAT CAIRAN
KETUBAN/DARAH PADA NAKES YANG TERLIBAT
— à SELAMAT BEKERJA

Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG(K) : PPIA