PANDUAN KERJA

TIM PENELUSUR ODHA LTFU

DI DKI JAKARTA
Jaringan Indonesia Positif – KPA Provinsi DKI Jakarta
2018 - 2019
 ISI PAPARAN
• Latar Belakang
• Tujuan
• Sasaran
• Hasil yang diharapkan
• Definisi- definisi
• Faktor-faktor LTFU
• Tim Penelusur ODHA LTFU
• Tahapan Penelusuran ODHA LTFU
• Monitoring & Evaluasi
 LATAR BELAKANG
Target 90-90-90 di tahun 2020 adalah Target global HIV untuk mengakhiri
epidemi AIDS,
• 90% Orang dengan HIV mengetahui status HIV-nya
• 90% Orang yang telah didiagnosa HIV menerima terapi ARV
• 90% Orang dengan HIV dan telah terapi ARV mengalami viral suppression
atau virus tidak terdeteksi

(Sumber:Strategi global kesehatan pada HIV 2016-2021 WHO dan target deklarasi UNGASS)
 SITUASI PENGOBATAN HIV INDONESIA
60.00%
54.30%
52.27% 51.92% 50.46%

50.00%

40.00%

Jumlah pasien ART dan jumlah LTFU pada 4 tahun terakhir .

30.00%
(Sumber: Kementerian Kesehatan 2014 – 2017) 21.03%
22.45%
20.52%
17.91%
20.00%

10.00%

0.00%
2014 2015 2016 2017
On ART 54.30% 52.27% 51.92% 50.46%
LTFU 17.91% 20.52% 21.03% 22.45%
 CASCADE PENGOBATAN HIV
PROVINSI DKI JAKARTA S.D JUNI 2018

45,283

109,676 69,304

53,426
39,977

19,534

Estimasi ODHA HIV + mulai ART on ART

s.d Jun 2018 Gap

(Sumber: Komisi Penanggulangan AIDS Propinsi DKI Jakarta, data SIHA Kemenkes RI 2018)
 INISIASI PANDUAN
• Komisi Penanggulangan AIDS Provinsi (KPAP) DKI Jakarta bidang dukungan
dan layanan dengan dukungan LINKAGES bekerja sama dengan Jaringan
Indonesia Positif (JIP) mengembangkan panduan kerja tim penelusur ODHA
LTFU.
• Strategi ini akan menyosor sebanyak 400 ODHA LTFU di 5 wilayah DKI Jakarta
dari bulan Oktober hingga Desember 2018.
 TUJUAN PANDUAN
• Mendukung kebijakan Kementerian kesehatan dalam melaksanakan
kebijakan 90-90-90 dengan melibatkan CSO atau berbasis komunitas yang
terpadu dari aspek hulu, hilir dan aspek penunjangnya; dan
• Memudahkan dalam pengendalian, monitoring, dan evaluasi sesuai sasaran
yang sudah ditetapkan
 SASARAN PANDUAN
• Tersedianya acuan bagi para perencana dan pengambil keputusan di
provinsi, kabupaten dan pemangku kepentingan dalam menyusun
masterplan dan action plan/rencana aksi dengan melibatkan CSO atau
berbasis komunitas;
• Menyediakan informasi bagi pemangku kepentingan lain tentang
masterplan dan action plan/rencana aksi untuk mengurangi jumlah angka
LTFU berbasis CSO atau komunitas sehingga dapat terlaksana koordinasi
dengan baik.
 HASIL YANG DIHARAPKAN
• Menurunnya angka pasien ODHA Loss To Follow Up pada ARV.
• Meningkatnya retensi dan kepatuhan ODHA dalam pengobatan ARV guna
terwujudnya program 90-90-90.
DEFINISI - DEFINISI
 PENGOBATAN ANTIRETROVIRAL
• Pengobatan Antiretroviral merupakan bagian dari pengobatan HIV dan
AIDS untuk mengurangi risiko penularan HIV, menghambat perburukan
infeksi oportunistik, meningkatkan kualitas hidup penderita HIV, dan
menurunkan jumlah virus (viral load) dalam darah sampai tidak terdeteksi.

(Sumber: Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 87 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pengobatan Antiretroviral)
 PASIEN STABIL
• Pasien yang stabil pada ART didefinisikan sebagai mereka yang menerima
ART selama setidaknya 1 tahun tanpa reaksi obat yang merugikan yang
membutuhkan pemantauan secara teratur; tidak ada penyakit atau
kehamilan saat ini; pemahaman yang baik tentang kepatuhan seumur
hidup; dan bukti keberhasilan pengobatan.
• Menurut pedoman pengobatan Antiretroviral pada orang dewasa di
Indonesia, kondisi stabil didefinisikan sebagai teratasinya infeksi oportunistik,
peningkatan nilai CD4, dan teraturnya penggunaan ARV.
(Sumber ; Stable patients and patients with advanced disease: consensus definitions to support sustained scale up of antiretroviral
therapy. Greer Waldrop, Meg Doherty, Marco Vitoria and Nathan Ford. Department of HIV, World Health Organization, Geneva,
Switzerland)
(Sumber ; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 87 Tahun 2014, Pedoman Pengobatan Antiretroviral, hal
92)
 PASIEN ALPA
• Pasien alpa dapat didefinisikan sebagai
• seorang pasien yang tidak hadir selama satu bulan setelah janji terakhir di
layanan kesehatan sehingga
• ia dianggap lalai dalam menjalankan kewajiban, kurang mengindahkan,
kurang memperhatikan atau lengah pada kepatuhan perawatan dan
pengobatan yang dijalani oleh seorang pasien tersebut.
 LOSS TO FOLLOW UP
• Panduan WHO 2017 menyebutkan bahwa seseorang bisa
dikategorikan sebagai Loss To Follow Up (LTFU) adalah
seorang pasien yang belum pernah terlihat di klinik
setidaknya selama 90 hari (tiga bulan) setelah janji terakhir
yang terlewatkan.
• Menurut Kementerian Kesehatan berdasarkan dokumen
monitoring dan evaluasi system informasi HIV AIDS di tahun
2015 menyebutkan Jika pasien stop ART sudah berlangsung
> 3 bulan, maka pasien dianggap sudah gagal follow- up.
 DEFINISI LTFU OLEH KOMUNITAS
• Pasien yang telah terapi ARV namun tidak hadir kembali ke
layanan selama 3 bulan berturut-turut dan tidak dapat
dikontak/dihubungi.
• Begitu pun dengan keadaan pasien meninggal tanpa
diketahui oleh layanan
• maupun pasien yang pindah layanan tanpa
memberitahu kepada layanan sebelumnya
FAKTOR-FAKTOR LTFU
 FAKTOR FAKTOR LTFU
• JIP melaksanakan FGD faktor LTFU dan enggan terapi di DKI
Jakarta dengan dukungan KPAN di akhir Oktober 2017
• Analisis menggunakan pendekatan pemodelan ekologi-
sosial yang terpisah dari perspektif individu, interpersonal,
masyarakat, layanan kesehatan dan kebijakan
 FAKTOR – FAKTOR LTFU (LANJ.)
• Beberapa tantangan yang teridentifikasi antara lain terkait
• Kualitas konseling dan tes HIV;
• Biaya pemeriksaan laboratorium / klinis untuk memulai terapi
Antiretroviral;
• Efek samping dari ARV;
• Isu tata kelola sistem rujukan;
• Dukungan psikososial;
• Hubungan dengan petugas lapangan dan Pendukung Sebaya
ODHA;
• dan lain-lain.
 • Kriminalisasi dan persekusi terhadap LGBT
• Ketiadaan perlindungan hukum
• Akses BPJS rumit dan berubah-ubah;
• Biaya cukup tinggi jika tanpa BPJS
• Kompleksitas pembuatan KTP
Kebijakan dan
Perlindungan
Hukum
• Kualitas konseling
• Hubungan dengan petugas lapangan
Layanan
Kesehatan • Petugas layanan tidak menjelaskan tentang ARV

Masyarakat
• Ketakutan diketahui status HIV di tempat kerja;
• Ketakutan diketahui HIV oleh tetangga.

Interpersonal

• Takut diketahui status HIV oleh pasangan (pacar/suami/istri)

atau keluarga;
Individu • Untuk perempuan HIV positif diminta oleh pasangan (suami)
untuk berhenti terapi karena sudah sehat; diminta oleh
pasangan (suami) untuk berhenti terapi karena suami juga
berhenti; diminta oleh pasangan (suami) untuk berhenti terapi
karena diancam tidak akan diurus apabila sakit akibat efek
samping;
• Pengetahuan ARV beragam • Untuk perempuan HIV positif memutuskan berhenti karena
• Jenuh atau bosan minum obat ARV telah selesai persalinan.
• Trauma efek samping obat ARV
• Tidak ada biaya untuk tes laboratorium dan tes penunjang lainnya
• Tidak punya KTP sehingga tidak bisa akses BPJS
• Takut subsidi ARV dicabut pemerintah
 TIM PENELUSUR
• Tim penelusur ODHA LTFU terdiri dari
• Dokter,
• Petugas penyedia layanan,
• Kader puskesmas, dan
• KDS ODHA

• Memiliki tanggung jawab dalam melakukan penelusuran pada pasien

ODHA LTFU untuk kembali menjalani pengobatan ART.
• Tim penelusur ODHA Loss to Follow up bertugas memastikan pasien
dihubungi, ditemui, dirujuk, hingga didampingi kembali ke layanan
kesehatan dengan berprinsip pada pendekatan yang berpusat pada
pasien atau patient-centred approach.
 PATIENT-CENTRED APPROACH.

Pendekatan berpusat pada pasien adalah

“Penyediaan perawatan yang menghargai dan tanggap terhadap pilihan-

pilihan, kebutuhan, dan nilai-nilai pasien, dan memastikan nilai-nilai yang
dianut pasien mendasari setiap keputusan dalam menangani situasi
kesehatannya.”
 TAHAPAN PENELUSURAN ODHA LTFU
Melakukan kontak dan
Menetapkan daftar Odha
Identifikasi kebutuhan dan
LTFU yang akan dilacak dan
dirujuk kembali ke layanan
tantangan pasien LTFU
untuk memulai kembali
kesehatan terdekat
pengobatan ARV
Tahap Persiapan Tahap Pelaksanaan
1.Melakukan evaluasi
terhadap
perkembangan/kemajuan
pasien
Tahap Pemantauan dan Dukungan Kepatuhan
Mengembangkan rencana
pengobatan berdasarkan
1.Merujuk dan
keputusan pasien termasuk
upaya pelibatan keluarga mendampingi pasien
pasien dalam pengelolaan ke layanan kesehatan
dukungan pengobatan dan
perawatan HIV
1.Koordinasi layanan
1.Melakukan pemantauan
kesehatan dan
berkelanjutan termasuk
memfasilitasi komunikasi
dukungan kepatuhan terapi
dengan layanan lain yang
ARV
dibutuhkan pasien
 1. MENETAPKAN DAFTAR ODHA LTFU YANG AKAN
DILACAK DAN DIRUJUK KEMBALI KE LAYANAN
KESEHATAN TERDEKAT
• Tim penelusur dan layanan/PKM setempat menentukan nama-nama pasien
yang akan ditelusuri dan didampingi. Nama-nama pasien didapat baik dari
rekam medik layanan, atau data dari KDS. Penting selalu diingat bahwa
data-data ini bersifat KONFIDENSIAL.
• Daftar tersebut kemudian diverifikasi untuk selanjutnya divalidasi.
• Pasien pindah layanan tanpa konfirmasi ke layanan
• Pasien meninggal tanpa konfirmasi ke layanan
• Duplikasi di data layanan dengan ID yang berbeda
• Pasien murni LTFU
• Membuat janji temu (jika pasien menyetujui)
• Tetap berikan dukungan meski pasien menolak ditemui
 2. MELAKUKAN KONTAK DAN IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN DAN TANTANGAN ODHA LTFU UNTUK
MEMULAI KEMBALI PENGOBATAN ARV
• Kontak pasien yang setuju dan berhasil ditemui
• Bangun komunikasi yang baik dan melakukan wawancara mendalam
dengan pasien yang LTFU untuk mengidentifikasi kebutuhan atas kondisi
kesehatannya saat ini dan tantangan dalam pengobatan ARV
• Berikan informasi manfaat/keuntungan memulai ART kembali (Jikaada/
memungkinkan berikan KIE)
• Berdasarkan hasil wawancara, petugas juga dapat melakukan penilaian
kegiatan pasien sehari-hari dan mempertimbangkan aspek keselamatan
pasien.
 3. MENGEMBANGKAN RENCANA PENGOBATAN
BERDASARKAN KEPUTUSAN PASIEN, TERMASUK UPAYA
PELIBATAN KELUARGA DALAM PENGELOLAAN DUKUNGAN
PENGOBATAN DAN PERAWATAN HIV
• Kedepankan nilai-nilai/value yang dianut pasien dan keluarganya (termasuk
pasangan), pilihan yang mungkin dan cocok serta tujuan dari rencana
pengobatan yang akan dilakukan.
• Bekerja bersama dengan pasien dan keluarganya untuk merumuskan dan
melaksanakan rencana perawatan dan untuk mengidentifikasi dan
mengatasi hambatan dalam melaksanakannya.
• Petugas penelusur dapat melakukan penilaian kesiapan pasien untuk
melakukan perubahan dalam hidupnya, termasuk kesiapan keluarga untuk
mendukung keputusannya termasuk dukungan pembiayaan.
• Petugas dapat mendorong keluarga untuk membantu mengurus asuransi
kesehatan atau JKN pasien.
 3. MENGEMBANGKAN RENCANA PENGOBATAN
BERDASARKAN KEPUTUSAN PASIEN, TERMASUK UPAYA
PELIBATAN KELUARGA DALAM PENGELOLAAN DUKUNGAN
PENGOBATAN DAN PERAWATAN HIV
• Salah satu peran utama tim penelusur adalah untuk memberikan edukasi
dan membimbing, mendukung dan memotivasi pasien dan keluarga untuk
dapat mengelola mandiri pengobatan yang akan dijalaninya.
• Jika dampingan menolak meskipun setelah diberikan edukasi dan informasi
tentang pentingnya untuk melanjutkan pengobatan ARV, petugas
penelusur harus menghargai keputusan pasien.
• Petugas dapat mengevaluasi kembali hasil wawancara Bersama-sama
dengan anggota tim penelusur lainnya untuk menemukan strategi yang
tepat untuk membantu pasien mengatasi hambatan untuk memulai terapi
kembali.
 4. MERUJUK DAN MENDAMPINGI
PASIEN KE LAYANAN KESEHATAN
• Setelah pasien bersedia untuk re-start terapi ARV, petugas penelusur
kemudian merujuk ke layanan kesehatan yang dipilih oleh pasien.
• Pastikan petugas penelusur dapat dihubungi oleh pasien dan berkenan
hadir pada saat pasien datang kembali ke layanan.
• Ketika pasien telah tiba di layanan kesehatan, petugas dapat menemani
pasien selama ia berada di layanan kesehatan bila diperlukan.
• Namun petugas harus lebih mendorong agar pasien lebih mandiri dalam
memenuhi kebutuhan atas kesehatannya.
 5. KOORDINASI LAYANAN KESEHATAN DAN
MEMFASILITASI KOMUNIKASI DENGAN
LAYANAN LAIN YANG DIBUTUHKAN PASIEN
• Petugas bertanggung jawab untuk menjembatani komunikasi di antara tim
perawatan dan membantu pasien untuk mengakses layanan lain seperti
layanan TB, hepatitis, layanan Methadone, atau layanan kesehatan lain
yang dibutuhkan oleh pasien.
• Tawarkan kepada pasien jika membutuhkan
• koneksi ke layanan berbasis komunitas seperti pertemuan kelompok dukungan
sebaya,
• situs web terkait informasi HIV dan pengobatan, atau media online lain yang
tersedia bagi ODHA.

Rujukan ini dapat meningkatkan perawatan dan kesejahteraan pasien selama

menjalani pengobatannya.
 6. MELAKUKAN PEMANTAUAN
BERKELANJUTAN TERMASUK
DUKUNGAN KEPATUHAN TERAPI ARV
• Petugas melakukan pemantauan terhadap pasien re-start ARV rata-rata
empat kali kunjungan per tahun.
• Petugas memberikan dukungan kepatuhan untuk mengingatkan minum
obat melalui SMS/WA/telepon atau kunjungan berkala di awal terapi.
Tujuan dari pemantauan berkelanjutan adalah:
• Memastikan pasien meminum obat secara teratur;
• Merujuk ke layanan kesehatan yang dibutuhkan, misalnya terjadi efek samping
atau sindrom pemulihan kekebalan
• Memberikan dukungan dan motivasi agar pasien tetap menjaga kepatuhannya
 7. MELAKUKAN EVALUASI TERHADAP
PERKEMBANGAN/KEMAJUAN PASIEN
• Petugas menggunakan database pelacakan manajemen perawatan
(elektronik) yang dirancang khusus untuk mendokumentasikan pertemuan
pasien dan melacak hasil penelusuran pasien.
• Pertemuan koordinasi dilakukan Bersama-sama dengan layanan kesehatan
dan tim penelusur untuk melihat data pasien, perkembangan kesehatan
pasien dan rencana tindak lanjut kegiatan penelusuran selanjutnya.
 INDIKATOR
Penanggung
Indikator Target Sumber data Frekuensi
jawab
#ODHA LTFU yang berhasil kontak Laporan harian Bulanan Petugas

#ODHA LTFU yang dirujuk Laporan harian Bulanan Petugas

#ODHA LTFU yang re-start ARV Laporan harian Bulanan Petugas

output

#ODHA yang re-start ARV masih

Laporan
dalam pengobatan dalam kurun Bulanan Petugas
bulanan
waktu 4 bulan

#ODHA yang mendapatkan Laporan

Bulanan Petugas
dukungan kepatuhan dan psikososial bulanan
 POTENSI PENELUSURAN ODHA LTFU
DARI KPLDH
• Menjunjung kode etik
• Memahami hak dan kewajiban pasien
• Memiliki keahlian, pengetahuan dasar HIV dan AIDS, termasuk ART
• Memiliki hubungan jejaring dengan kelompok dukungan sebaya/ ODHA/
Populasi kunci
• Memiliki kemampuan teknik konseling dasar
• Mampu beradaptasi dengan lintas populasi kunci
• No stigma dan diskriminasi terhadap ODHA dan Populasi Kunci
TERIMA KASIH