TATALAKSANA IBU HAMIL DENGAN

INFEKSI HIV, SIFILIS DAN HEPATITIS B

GUNA MENDUKUNG TRIPLE ELIMINASI

DR. KRISTIANA LIANA DEWI SAMANE, SPOG

TUJUAN
 Mampu melakukan tata laksana ibu hamil terinfeksi HIV, sifilis dan hepatitis B
sesuai standar.

POKOK BAHASAN
 Analisis situasi
 Program triple eliminasi
 Diagnosis infeksi HIV, sifilis, hepatitis B
 Penatalaksanaan ibu hamil terinfeksi HIV, sifilis, hepatitis B
 
INDONESIA
Resiko penularan dari ibu ke anak untuk HIV 20 – 45 %
Hepatitis
 Resiko penularan dari ibu ke anak untuk sifilis 69 – 80 % Januari-Juni 2017 HIV Sifilis
B
 Resiko penularan dari ibu ke anak untuk hepatitis B > 90 % Ibu Hamil 2.662.163
Ibu Hamil dites 39.660
618.651 213.632

Ibu Hamil terinfeksi 3.202

3.295 5.255

Ibu Hamil ditangani 740 N/A

344

2016 HIV Sifilis Hepatitis B Januari - Juni 2017 HIV Sifilis Hepatitis B
Ibu Hamil 5.354.594 Bayi lahir hidup 2.635.008
Ibu Hamil dites 726.764 43.873 173.439 Bayi lahir hidup dari
396 N/A 2.497
Ibu Hamil terinfeksi 4.389 4.169 ibu terinfeksi
4.418
Ibu Hamil ditangani 1.234 n/a n/a Bayi Penanganan dini 360 N/A 2.492
Bayi tes PCR (EID DBS) 63 N/A N/A
Bayi terinfeksi 26 N/A N/A

SDGs 3 = Promosi hidup sehat dan kesejahteraan bagi semua orang dari segala
usia dengan memperhatikan prioritas kesehatan sebagai wawasan pembangunan,
termasuk kesehatan reproduksi, kesehatan ibu dan anak dan penanggulangan
penyakit menular.
 WHO Guidance 2014 Current Situation in Indonesia*

• Antenatal care coverage (at least one • ANC coverage is 93.9% (DHS 2017)
visit) of >95%

• Coverage of HIV and/or syphilis • HIV testing coverage in pregnant

testing of pregnant women of >95% women 25%

• Antiretroviral treatment coverage of • ARV coverage is still low (13%)

HIV-positive pregnant women of >90%

• Treatment of syphilis-seropositive • Syphilis testing and treatment in

pregnant women of >95%. pregnant women requires more
attention with current coverage for
testing is only 1.6% and treatment 26%.

* Global AIDS Monitoring Report 2017

 Indikator dan Target Ibu hamil
dalam ‘triple’ Eliminasi Penularan
Indikator HIV Sifilis Hepatitis B
Ibu hamil diperiksa, Cakupan 2018 : 60% dari ibu hamil K1
dites, dideteksi dini Cakupan 2019 : 70% dari ibu hamil K1
Cakupan 2020 : 80% dari ibu hamil K1
ANC 10T lengkap
Cakupan 2021 : 90% dari ibu hamil K1
berkualitas Cakupan 2022 : 100% dari ibu hamil K1
Penanganan bagi ibu 100% ibu hamil diobati ARV, 100% ibu hamil diobati 100% kasus hepatitis B
hamil dengan hasil berupa Kombinasi Dosis dengan Benzatin Penicilin G pada ibu hamil dalam
Tetap (KDT) setiap hari sekali 2,4 juta IU IM sebagai pengawasan, dirujuk ke
positif
(tiap 24jam) seumur hidup program dosis tunggal pada rumah sakit yang
fase dini, diulang 2 kali dgn mampu tatalaksana
selang waktu 1 minggu hepatitis B
atau dirujuk
Ibu bersalin di 100% bersalin di fasyankes 100% bersalin di fasyankes 100% bersalin di
fasyankes oleh nakes oleh nakes fasyankes oleh nakes
 Indikator dan Target Bayi
dari Ibu terinfeksi dalam Eliminasi Penularan
Indikator HIV
Penanganan anak dari 100% mendapat pelayanan
ibu positif standar
profilaksis ARV dalam 6 - 12
jam sampai usia 6 minggu,
selanjutnya ditambahkan
kotrimoksazol profilaksis,
pemeriksaan EID (PCR
kualitatif) dan atau RNA/viral
load mulai 6 minggu atau
pemeriksaan serologis pada
usia 18 bulan
Anak negatif 95 - 100% anak dari ibu HIV
(keberhasilan program hasil pemeriksaannya
negatif.
3E)
Sifilis Hepatitis B
100% mendapat pelayanan 100% mendapat
standar pengobatan pelayanan standar
Benzatin Penicilin G 50.000 imunisasi HB0 <24 jam
IU/kgBB IM dosis tunggal, dan
pemeriksaan titer RPR usia HBIg <24 jam,
3 bulan dibandingkan titer dilanjutkan dengan
ibunya, atau pemeriksaan imunisasi HB1,2,3,4
lain atau pemantauan klinis (vaksin DPT-HB-Hib),
sampai 2 tahun pemeriksaan serologis
HBsAg saat bayi usia 9-
12 bulan.
95 - 100% anak dari ibu 95 - 100% pemeriksaan
sifilis hasil pemeriksaannay serologis HBsAg
negatif ,atau sama dengan negatif.
titer ibu anak sehat, tanpa
cacat atau kematian
 Pencegahan &
Pengendalian HIV
AIDS & PIMS Permenkes 97 thn 2014
pada Bag Kedua : pelayanan
KEHAMILAN masa kehamilan
Pasal 12 ayat 3
ANC Terpadu
(10 T)
PMK 51/2013 tentang
Pedoman PPIA
5 Juta Ibu 1. Timbang Badan dan Ukur Tinggi RUMAH SAKIT
Hamil Badan
2. Ukur Tekanan Darah

3. Nilai Status Gizi (ukur LiLA)

4. (ukur) Tinggi Fundus Uteri

Hb
5. Tentukan Presentasi Janin dan DJJ
Golongan
6. Skrining Status Imunisasi TT (dan
Pusk ; Klinik Pemberian Imunisasi TT) Darah
;Bidan ;RS 7. Pemberian Tablet Besi Glukoprotein
8. Pemeriksaan laboratorium urine
Fasyankes yang 9. Tata Laksana Kasus HIV
memiliki Sifilis
10. Temu Wicara
layanan: Hep B
• HIV/PPIA
• IMS
• ARV PUSKESMAS
3jk 01/19/22
 3E – MTCT / PPIA
ANC HIV Sifilis Hep B
Deteksi
dini Tes HIV Tes Sifilis Tes Hep B

+ + +
R1 (+), R2 (+), R3 (+) TP Rapid Rapid Hep B
Hasil
ARV Benzatin Penisilin
ANC KDT 1 tab/24jam
seumur hidup
G 2,4 juta IU
boka-boki
Pengawasan
ketat

ARV profilaksis Trias Hutchinson, Pengawasan ikterik

3jk
BBL Cotrim profilaksis
PCR EID usia 4-6 mgg
Snuffle,
Penicillin Aqueous IV 01/19/22
HB0 < 24 jam
HBIg < 24 jam
DEFINISI
HIV adalah virus yang menyerang sistem imun dan jika tidak
diterapi dapat menurunkan daya tahan tubuh manusia hingga
terjadi kondisi Acquired Immuno Deficiency Syndrome
(AIDS).
Sifilis adalah salah satu jenis infeksi menular seksual yang
disebabkan oleh bakteri Treponema Pallidum.
Hepatitis B adalah penyakit menular dalam bentuk
peradangan hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B.
PMTCT HIV INFECTION
Strategi Pencegahan Penularan HIV dari Ibu Ke Bayi dan
Kegiatan Pendukungnya
- Penyuluhan HIV/AIDS ;
Perempuan Usia Reproduktif Cegah Penularan HIV - Pelatihan Perubahan
Perilaku ;
- Penyebar luasa n Materi
Cetak tentang
HIV Positif HIV Negatif Pencegahan HIV ;
- La yanan VCT; dll.

Perempuan HIV Positif Cegah Kehamilan - Konseling;

- Sarana Kontrasepsi

Hamil Tidak Hamil

- Pemberian ARV;
- Konseling Kesehatan

Perempuan Hamil HIV (+) Cegah Penularan ke Bayi Ibu Hamil

- Konseling Pemberian
Makanan Bayi ;
- Pe rsalinan yang Aman

Bayi HIV Positif Bayi HIV Negatif

Perempuan Post Partum
- Dukungan Psikologis,
HIV Positif
- P engobatan ARV;
- Pengobatan Infeksi
Oportunistik;
Sosial & Perawatan - Bantuan Pemeriksaan
Kesehatan;
- Layanan Support Group
- Perawatan Anak,
Imunisasi;
- Bantuan Finansial; dll
 Bagaimana cara diagnosis HIV ?

Cek darah
VCT = voluntary counseling and test
= tes sukarela

PITC = provider initiative test ing and counseling

= tes atas anjuran petugas kesehatan
Alur Pemeriksaan rapid tes HIV

HASIL POSITIF
•A1, A2 dan A3 Reaktif
HASIL NEGATIF
•A1 non reaktif
•A1 reaktif, pengulangan A1 dan A2
non reaktif
•Salah satu reaktif tapi resiko –
HASIL INDETERMINATE
•Dua hasil reaktif
•1 tes reaktif tapi beresiko atau
pasangan beresiko
Persiapan perempuan dengan HIV yg ingin hamil :

1. Pemeriksaan kadar CD 4 dan kadar virus dalam darah, untuk menentukan

apakah sudah layak untuk hamil

2. Bila VL tidak terdeteksi atau kadar CD4 > 350 sel/mm3, sanggama tanpa
kontrasepsi dapat dilakukan, terutama pada masa subur

3. Bila kadar CD4 < 350 sel/mm3, minum ARV secara teratur dan disiplin minimal
selama 6 bln dan tetap menggunakan kondom selama berhubungan intim
Persiapan pasangan dari perempuan dengan HIV yg
ingin hamil

1. Bila dipastikan serologi HIV non-reaktif, maka kapan pun boleh sanggama
tanpa kondom, setelah pihak perempuan dipastikan layak untuk hamil

2. Bila serologis reaktif (positif), perlu dilakukan pemeriksaan viral load, untuk
mengetahui risiko penularan

3. Bila VL tidak terdeteksi sanggama tanpa kontrasepsi dapat dilakukan pada

masa subur pasangan

4. Bila VL masih terdeteksi atau kadar CD4 < 350sel/mm3, maka sebaiknya
rencana kehamlan ditunda dulu
 Pemberian ARV pada Ibu Hamil

Pedoman ARV 2007 Pedoman PPIA tahun 2012 Panel Ahli tahun 2013

• Stadium klinis 1 dan 2 • mulai terapi ≥ 14 minggu
apabila CD4 < 200 kehamilan pada ibu hamil
sel/mm3 HIV dengan stadium klinis
• Stadium klinis 3 apabila 1 atau CD4 >350sel/mm3
CD4 < 350 sel/mm3 • pada ibu hamil ≤ 14
• Stadium klinis 4 minggu kehamilan
berapapun nila CD4 nya dengan stadium klinis
2,3,4 atau CD4 < 350
Mulai Terapi ARV sedini
mungkin, tanpa
memandang umur
kehamilan, stadium
klinis dan jumlah CD4

OBAT PILIHAN UTAMA KDT (Kombinasi Dosis Tetap) =

-Tenovofir 300 mg
-Lamivudin 150 mg
-Efavirenz 600 mg
Permenkes nomor 87 tahun 2014
No Kondisi
1 ODHA hamil, segera terapi ARV
ODHA datang pada masa persalinan dan
blm mendapat terapi ARV, lakukan tes,
bila hasil reaktif berikan ARV
2 ODHA sedang menggunakan ARV dan
kemudian hamil
3 ODHA hamil dengan Hepatitis B yg
memerlukan terapi
4 ODHA hamil dengan tuberkulosis aktif
Rekomendasi Pengobatan
TDF(300mg) + 3TC (300mg)+ EFV (600mg)
Lanjutkan ARV yg sama selama dan sesudah persalinan
TDF (1x300mg) + 3TC (atau FTC) (1x300mg)+ EFV
(1x600mg) atau
TDF (1x300mg) + 3TC (atau FTC) (2x150mg)+ NVP
(2x200mg)
Bila OAT sdh diberikan, maka dilanjutkan. Bila belum
OAT diberikan terlebih dahulu sebelum ARV
- TDF + 3TC + EFV
 KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN JENIS PERSALINAN

METODE KEUNTUNGAN KERUGIAN

PERSALIANA

Pervaginam 1. Mudah dilakukan di sarana Risiko penularan pada bayi

kesehatan yg terbatas relatif tinggi 10-20%, kecuali
2. Masa pemulihan pasca persalinan ibu telah minum ARV teratur ≥
singkat 6 bln atau diketahui kadar viral
3. Biaya rendah load < 1000 kopi/mm3 pada
minggu ke-36

Seksio 1. Risiko penularan yg rendah (2-4%) 1. Lama perawatanbagi ibu

sesarean atau dapat mengurangi risiko lebih panjang
elektif penularan sampai 50-66% 2. Perlu sarana dan fasilitas
2. Terencana pada usia kehamilan 38 pendukung
mg 3. Risiko komplikasi operasi
4. Risiko komplikasi anestesi
5. Biaya lebih mahal
PMTCT SYPHILIS INFECTION
Klasifikasi SIFILIS (WHO)
Perjalanan penyakit SIFILIS
 Stage of syphilis

POKJA Infeksi Saluran Reproduksi PB POGI

 DIAGNOSA IBU HAMIL DENGAN
SIFILIS
Tes serologi : tes non-treponema & treponema

Tes non- treponema

RPR (rapid plasma reagin/rapidtest)
VDLR (venereal diseases research labotory).
Tes spesifik treponoma
tes TPHA (Treponema Pallidum HaemagglutinatioAssay)
TP Rapid (Treponema Pallidum Rapid),
TP-PA(Treponema Pallidum Particle AgglutinationAssay),
FTA-ABS (FluorescentTreponemal AntibodyAbsorption).

POKJA Infeksi Saluran Reproduksi PB POGI

 SKRINING
• Semua ibu hamil  skrining sebelum usia kehamilan 16
minggu dan diulang pada awal kehamilan trimester 3 (3
bulan kemudian).
• Skrining dengan VDRL / RPR atau TP rapid jika
fasilitas ini ada pada kunjungan pertama pelayanan
antenatal di semua Fasyankes.
• Jika selama kehamilan belum dikerjakan skrining, maka
dilakukan pada masa nifas.

POKJA Infeksi Saluran Reproduksi PB POGI

Alur Tes Serologis
Sifilis Pada Ibu
Hamil Bila Hanya
Tersedia TP
Rapid
Alur Tes
Serologis
Sifilis bila
TERSEDIA
Tes Non
Treponem
a dan
Treponem
a
Interpretasi Tes Serologi Sifilis
RPR atau TPHA atau
INTERPRETASI
VDRL TP Rapid
Reaktif Non reaktif Tes skrining nontreponema
positif palsu

Reaktif Reaktif  Sifilis yang belum diobati;

 Sifilis lanjut yang pernah
diobati
 Frambusia
Interpretasi Tes Serologi Sifilis
RPR atau TPHA atau
INTERPRETASI
VDRL TP Rapid
Non reaktif Reaktif  Sifilis sangat dini yang belum
diobati;
 Sifilis dini yang pernah diobati
 Frambusia

Non reaktif Non reaktif  Bukan sifilis;

 Sifilis masa inkubasi;
 Sifilis sangat lanjut;
 Sifilis bersamaan dengan infeksi
HIV dan imunosupresi
 Tatalaksana SIFILIS pada ibu hamil
• Sifilis DINI (S-1 dan S-2):
– Benzathin penicillin G 2,4 juta unit dosis tunggal injeksi
intramuskular ATAU
– Procaine penicillin G 1,2 juta unit injeksi intramuskular sekali
sehari selama 10 hari
– Bila alergi penisilin dan tidak memungkinkan untuk
desensitisasi, atau tidak tersedia:
• Eritromisin 4X500 mg per oral selama 14 hari ATAU
• Seftriakson injeksi intramuscular 1 g sekali sehari, selama 14 hari,
ATAU
• Azitromisin 2g per oral dosis tunggal
• Catatan: ketiga obat dapat mengobati ibu hamil, namun tidak dapat
melewati sawar plasenta, sehingga tidak dapat mengobati janinnya
WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis).
2016
 Tatalaksana SIFILIS pada ibu hamil
• Sifilis LANJUT (termasuk S laten):
– Benzathin penicillin G 2,4 juta unit injeksi intramuskular
sekali seminggu selama 3 minggu berturut-turut (interval
jangan melebihi 14 hari) ATAU
– Procaine penicillin 1,2 juta unit injeksi intramuskular sekali
sehari selama 20 hari
– Bila alergi penisilin dan tidak memungkinkan untuk
desensitisasi, atau tidak tersedia:
• Eritromisin 4X500 mg per oral selama 30 hari
• Catatan: obat dapat mengobati ibu hamil, namun tidak dapat
melewati sawar plasenta, sehingga tidak dapat mengobati janinnya
WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis).
2016
Reaksi Jarisch-Herxheimer
• Reaksi demam akut, seringkali disertai nyeri kepala,
mialgia, dan keluhan lain
• Biasanya terjadi dalam 24 jam pertama setelah
pemberian terapi awal apapun untuk sifilis dan
seringkali terjadi pada pasien sifilis dini, kemungkinan
karena bakteri masih sangat banyak dalam stadium
dini

33
W_Indriatmi
Reaksi Jarisch-Herxheimer
• Pasien harus diberi tahu mengenai kemungkinan ini
• Dapat diberikan antipiretik untuk mengurangi simtom,
namun tetap tidak dapat mencegah reaksi ini
• Reaksi Jarisch-Herxheimer dapat menginduksi partus
atau menyebabkan fetal distress pada perempuan
hamil, namun keadaan ini jangan menjadi alasan untuk
tidak mengobati atau menunda pengobatan

34
W_Indriatmi
 MONITOR
• Pemeriksaan serologi VDRL dan RPR pada bulan ke – 3
dan bulan ke – 6(VDRL dan RPR menurun 4x
berhasil)
• Selama kehamilan titer serologi diperiksa setiap bulan
(wanita risiko tinggi reinfeksi).
• Evaluasi USG pada usia kehamilan > 20 minggu untuk
melihat sifilis kongenital yaitu hepatomegali, penebalan
plasenta, hidramnion, ascites, hidrops fetalis dan
peningkatan arteri serebri media.
PMTCT HBV INFECTION
Hepatitis B Virus
(Dane particle)

 42-nm double shelled

DNA virus
 outer component:
HBsAg
 Inner component:
HBcAg (27 nm)
 Circular double

stranded DNA
 DNA polymerase
Current diagnostics: all laboratories

 HBsAg – marker of infection

 IgM anti-HBc – marker of recent infection
 IgG anti-HBc – marker of past infection
 Anti-HBs – marker of past infection, response to vaccine
 HBeAg/Anti-HBe – helps to characterise disease stage
 HBV DNA – helps to characterise disease stage, response to Rx
Factors associated with MTCT

 Maternal Viral load (HBV DNA level)

 Maternal HBeAg status
 Mode of delivery
 Neonatal immune deficiency

39
Mother-to-Child Transmission of HBV can
be Eliminated
 Screen pregnant women for HBsAg
 Communicate HBV status to delivery unit
 Providetimely birth dose HBV vaccine to all
newborns
 Provide HBIG to infants of HBsAg+ mothers
 Provide antiviral therapy to HBsAg+ mothers
with high viremia in 3rd trimester
Management:
ANTENATAL STRATEGY

 Screening of
mothers:
 HBsAg: at least
before the 3rd
trimester
 HBeAg (for HBsAg-
positive mothers)
 Viral load/HBV
DNA level (for
HBsAg-positive
mothers)
Prevention of MTCT:
At delivery
 For mothers: Caesarean section:
 Still controversial:
 One study: 17.5% risk reduction of MTCT when compared with
immunoprophylaxis alone
 Other studies: elective caesarean section offers no benefit.
 Beijing (2007-2011) from 1,409 infants born to HBsAg (+) positive
mothers, with appropriate immunoprophylaxis at birth:
• 1.4% after elective caesarean section
• 3.4% after vaginal delivery
• 4.2% after emergency caesarean section (P <0.05).
 When stratified according to HBV DNA levels:
 delivery mode did not affect MTCT rates for HBV DNA levels <6 log
copies/ ml).
Prevention of MTCT:
At delivery
2. For babies: Immunoprophylaxis
 Active immunization
 Passive immunization:
 Hepatitis B immune globulin (HBIG): in 12 hours after birth
(Provides temporary protection for 3 to 6 months).
 HBeAg Positif

DNA VHB < 2 x 10^4 DNA VHB ≥ 2 x 10^4 IU/mL

IU/mL

ALT ALT ALT 1-2x ALT 2-5x ALT > 5x

normal normal batas batas batas
atas atas atas
normal normal normal

Tidak diberikan Tidak diberikan Tidak diberikan Pengobatan diberikan

Terdapat
pengobatan pengobatan pengobatan bila kenaikan ALT
indikasi mulai
menetap > 3 bulan
terapi
Pantau DNA VHB, Pantau DNA VHB, Pantau DNA VHB, Bila DNA VHB < 2 x
HBeAg & ALT HBeAg & ALT HBeAg & ALT 10^5 IU/mL dan tidak
ada tanda
dekompensasi, bias
dipantau 3-6 bulan
untuk timbulnya
serokonversi spontan
HBeAg

Respon Tidak respon

PPHI Pantau DNA

VHB, HBeAg Pertimbangkan
2012 & A LT 1 - 3 strategi terapi lain
bulan setelah
terapi
 Drugs already used in pregnancy

Drug name Drug category Effectiveness Remark

Lamivudine C Start at week 32: Frequent resistant
(LAM) Significant reduction of for long-term use
MTCT (15%/year)

Tenovofir B Effective: preferred than Better resistance

(TDF) LAM profile
Good safety: Experience
in HIV-treatment program

Telbivudine B Given in 2nd or 3rd No resistance, no

(LTD) semester, significantly deformities
lowers MTCT than
controls (0 vs 8%)
Rekomendasi pada Wanita
Hamil
• Setiap ibu hamil harus diketahui status HBsAg-nya

• Ibu hamil dengan DNA VHB > 2 x 106 IU/mL dan HBeAg
positif, terapi untuk mengurangi transmisi perinatal dapat
dimulai pada trimester 3 sampai dengan 3 bulan setelah
melahirkan. (A1)

• Tenofovir dapat digunakan pada pasien hamil dengan

infeksi VHB, dan telbivudin dapat digunakan sebagai
alternatif. (B1)

• Bayi dari ibu dengan HBsAg positif diberikan vaksinasi

hepatitis B dan HBIg dalam 12 jam pertama
KESIMPULAN

 Tenaga Kesehatan berperan dalam hal triple eliminasi : infeksi

HIV, sifilis dan hepatitis B.
 Triple eliminasi dimulai dari skrining sebagai bagian dari ANC.
 Pengobatan diberikan untuk mengurangi resiko transmisi
vertikal dan horisontal.
TERIMA KASIH
 Program PPIA dan Perlindungan Anak
(UU No 35 tahun 2014)
Pasal 45
•Tanggung jawab orang tua,
keluarga dan Pemerintah (Pusat
dan daerah) dalam menjaga
kesehatan Anak dan merawat
Anak sejak dalam kandungan.
Pasal 46
•Mewajibkan Negara untuk
mengusahakan agar Anak yang
lahir terhindar dari penyakit
yang mengancam kelangsungan
hidup dan/atau menimbulkan
kecacatan