TATALAKSANA IBU HAMIL DENGAN INFEKSI

HIV, SIFILIS DAN HEPATITIS B GUNA

MENDUKUNG TRIPLE ELIMINASI
Budi Prasetyo
Dept- KSM Obsgin
FK Universitas Airlangga- RSUD Dr Soetomo
TUJUAN PEMBELAJARAN
u Mampu melakukan tata laksana ibu hamil terinfeksi HIV, sifilis dan hepatitis B
sesuai standar.

POKOK BAHASAN
u Analisis situasi
u Program triple eliminasi
u Diagnosis infeksi HIV, sifilis, hepatitis B
u Penatalaksanaan ibu hamil terinfeksi HIV, sifilis, hepatitis B
KEBIJAKAN PROGRAM DI
INDONESIA u PERMENKES NO 52/2017 tentang Eliminasi Penularan
HIV, Sifilis, Hepatitis B dari ibu ke anak PPIA pada tahun 2022

Dilakukan SEMUA KOMPONEN BANGSA sebagai bagian

INTEGRAL dari pembangunan kesehatan yang TERINTEGRASI
LINTAS PELAKU dengan PENDEKATAN HOLISTIK

WIENDRA POGI Surabaya 2019 4

 u Mengakhiri epidemi AIDS sebagai
ancaman kesehatan masyarakat di
tahun 2030.
u Target mengakhiri epidemi AIDS pada
tahun 2030 juga berlaku di Indonesia.
u Di Indonesia, insiden HIV mencapai
0,19 per 1000 penduduk (UNAIDS,
2018a; World Health Statistics, 2018).
Insiden tersebut masih di bawah angka
global (0,26 per 1000 penduduk),
u Namun berada di atas angka ratarata
wilayah Asia Tenggara (0,08 per 1000
penduduk) (World Health Statistics,
2018)

WIENDRA POGI Surabaya 2019 6

 WHO Guidance 2014 Current Situation in Indonesia*

• Antenatal care coverage (at least one • ANC coverage is 93.9% (DHS 2017)
visit) of >95%

• Coverage of HIV and/or syphilis • HIV testing coverage in pregnant

testing of pregnant women of >95% women doubling from 2016 to 25%

• Antiretroviral treatment coverage of • ARV coverage is still low (13%)

HIV-positive pregnant women of >90%

• Treatment of syphilis-seropositive • Syphilis testing and treatment in

pregnant women of >95%. pregnant women requires more
attention with current coverage for
testing is only 1.6% and treatment 26%.

* Global AIDS Monitoring Report 2017

 Indikator dan Target Ibu hamil
dalam ‘triple’ Eliminasi Penularan
Indikator HIV Sifilis Hepatitis B
Ibu hamil diperiksa, Cakupan 2018 : 60% dari ibu hamil K1
dites, dideteksi dini Cakupan 2019 : 70% dari ibu hamil K1
ANC 10T lengkap Cakupan 2020 : 80% dari ibu hamil K1
Cakupan 2021 : 90% dari ibu hamil K1
berkualitas
Cakupan 2022 : 100% dari ibu hamil K1
Penanganan bagi ibu 100% ibu hamil diobati ARV, 100% ibu hamil diobati 100% kasus hepatitis B
hamil dengan hasil berupa Kombinasi Dosis dengan Benzatin Penicilin G pada ibu hamil dalam
positif Tetap (KDT) setiap hari sekali 2,4 juta IU IM sebagai pengawasan, dirujuk ke
(tiap 24jam) seumur hidup program dosis tunggal pada rumah sakit yang
fase dini, diulang 2 kali dgn mampu tatalaksana
selang waktu 1 minggu hepatitis B
atau dirujuk
Ibu bersalin di 100% bersalin di fasyankes 100% bersalin di fasyankes 100% bersalin di
fasyankes oleh nakes oleh nakes fasyankes oleh nakes
 Indikator dan Target Bayi
dari Ibu terinfeksi dalam Eliminasi Penularan
Indikator HIV
Penanganan anak dari 100% mendapat pelayanan
ibu positif standar
profilaksis ARV dalam 6 - 12
jam sampai usia 6 minggu,
selanjutnya ditambahkan
kotrimoksazol profilaksis,
pemeriksaan EID (PCR
kualitatif dgn DBS) dan atau
RNA/viral load mulai 6
minggu atau pemeriksaan
serologis pada usia 18 bulan
Anak negatif 95 - 100% anak dari ibu HIV
(keberhasilan program hasil pemeriksaannya negatif.
3E)
Sifilis Hepatitis B
100% mendapat pelayanan 100% mendapat
standar pengobatan pelayanan standar
Benzatin Penicilin G 50.000 imunisasi HB0 <24 jam
IU/kgBB IM dosis tunggal, dan
pemeriksaan titer RPR usia HBIg <24 jam,
3 bulan dibandingkan titer dilanjutkan dengan
ibunya, atau pemeriksaan imunisasi HB1,2,3,4
lain atau pemantauan klinis (vaksin DPT-HB-Hib),
sampai 2 tahun pemeriksaan serologis
HBsAg saat bayi usia 9-
12 bulan.
95 - 100% anak dari ibu 95 - 100% pemeriksaan
sifilis hasil pemeriksaannay serologis HBsAg
negatif ,atau sama dengan negatif.
titer ibu anak sehat, tanpa
cacat atau kematian
 IBU
HAMIL
5,3 juta
Resiko Penularan Vertikal HIV,
Bumil
Sifilis & Hepatitis B
TRIPLE SKREENING
P HIV ANC IBI
0,33% ELIMINASI BUMIL
R
Risiko Penularan Vertikal 45%
E (ibu ke anak) POGI
V
A Sifilis PERMENKES 52/2017, Eliminasi Penularan HIV,
L 1,6% Sifilis, Hepatitis B dari ibu ke anak.
E 60% risiko penularan menjadi Semua ibu hamil dilakukan skreening HIV, Sifilis,
abortus & sifilis kongenital STRATEGI: Hepatitis B dan tindak lanjut hasil skrining.
N
S Hep. B 1. Bumil HIV à segera ARV
7,1% • Operasional 2. Bumil Hepatitis Bà nilai kondisi ibu hamil
I
95% Bayi terinfeksi saat 3. Bumil Sifilis à Tatalaksana antibiotik adekuat
persalinan
• Teknis
Rapid Tes Diagnostik Bayi lahir dari ibu positif:
1. Dari ibu HIV à Profilaksis Bayi HIV
ARV dan Penisilin
2. Dari ibu Hepatitis B à HB0+HBIG<24 jam
Pemeriksaan konfirmasi 3. Dari ibu Sifilis à Profilaksis antibitik adekuat
(HBsAg, Viralload HIV)
WIENDRA POGI Surabaya 2019 11

Konfirmasi diagnosis pada bayi berisiko

 PENULARAN HIV, SIFILIS, HEPATITIS B DARI IBU KE ANAK

90% infeksi HIV pada

bayi dikarenakan tertular
dari ibunya selama hamil,
bersalin dan menyusui. • Infeksi sifilis meningkatkan
(Risiko penularan vertkal risiko penularan HIV 3-5 kali
45%) • Ibu hamil Sifilis resiko pada
bayi 67-80% akan terjadi
abortus, lahir mati atau
sifilis kongenital

95% bayi akan terinfeksi hepatitis B saat

persalinan dan akan menderita karier kronis
WIENDRA POGI Surabaya 2019 hepatitis B à berisiko Sirosis dan kanker 12

Hati
 Pencegahan &
Pengendalian HIV
AIDS & PIMS Permenkes 97 thn 2014
pada Bag Kedua : pelayanan
KEHAMILAN masa kehamilan
Pasal 12 ayat 3
ANC Terpadu
(10 T) PMK 51/2013
tentang Pedoman
5 Juta Ibu RUMAH SAKIT PPIA
1. Timbang Badan dan Ukur Tinggi
Hamil Badan
2. Ukur Tekanan Darah

3. Nilai Status Gizi (ukur LiLA)

4. (ukur) Tinggi Fundus Uteri

Hb
5. Tentukan Presentasi Janin dan DJJ
Golongan
6. Skrining Status Imunisasi TT (dan
Pusk ; Klinik Pemberian Imunisasi TT) Darah
;Bidan ;RS 7. Pemberian Tablet Besi Glukoprotein
8. Pemeriksaan laboratorium urine
Fasyankes yang 9. Tata Laksana Kasus HIV
memiliki Sifilis
10. Temu Wicara
layanan: Hep B
• HIV/PPIA
• IMS
PUSKESMAS
• ARV
3jk 10/27/21
 2016
3E – MTCT / PPIA
ANC HIV Sifilis Hep B
Deteksi
dini Tes HIV Tes Sifilis Tes Hep B

+ + +
R1 (+), R2 (+), R3 (+) TP Rapid Rapid Hep B
Hasil
ARV Benzatin Penisilin
ANC KDT 1 tab/24jam
seumur hidup
G 2,4 juta IU
boka-boki
Pengawasan
ketat

ARV profilaksis Trias Hutchinson, Pengawasan ikterik

3jk
BBL Cotrim profilaksis
PCR EID usia 4-6 mgg
Snuffle,
Penicillin Aqueous IV 10/27/21
HB0 < 24 jam
HBIg < 24 jam
DEFINISI
HIV adalah virus yang menyerang sistem imun dan jika tidak
diterapi dapat menurunkan daya tahan tubuh manusia hingga
terjadi kondisi Acquired Immuno Deficiency Syndrome
(AIDS).
Sifilis adalah salah satu jenis infeksi menular seksual yang
disebabkan oleh bakteri Treponema Pallidum.
Hepatitis B adalah penyakit menular dalam bentuk
peradangan hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B.
PMTCT HIV INFECTION
Pencegahan Penularan Ibu ke Bayi/Anak
(PPIA)
Target utama menurunkan viral load atau kadar virus serendah-rendahnya dalam
cairan tubuh yang infeksius
1. Pemberian ARV sedini mungkin pada ibu hamil dengan HIV.
2. Pemilihan cara persalinan (SC vs Spontan)
3. Pemberian ARV profilaksis untuk neonatus
4. Pemilihan nutrisi bayi (PASI vs ASI)
 CONTINUUM OF CARE PPIA
• Kespro remaja (PKPR)
• Konseling: Gizi •ART
Prong 1 HIV/AIDS,NAPZA dll •Penyiapan pengungkapan status HIV
• ABAT
• Terapi • ART
ARV (ART)
Pelayanan bagi anak • Pemantauan
SD pertumbuhan &
• Konseling Kespro
• KIE Kespro Catin Pelayanan bagi anak SMP/A Pelayanan bagi perkembangan
• Pelayanan KB & remaja balita • PMT
• Perencanaan
kehamilan Pelayanan Pelayanan bagi bayi
PUS & WUS Prong 4Lansia
Pemeriksaan
Prong 2 Kehamilan
Persalinan, nifas &
neonatal • Pemberian makanan pada
bayi: ASI eksklusif
• Imunisasi dasar lengkap • Kualitas
• Persalinan aman: • Hambat
• ANC terpadu ( termasuk tes • ARV profilaksis
partus normal/SC • Kotrimoksasol profilaksis Degeneratif
HIV, Sifilis dan Hepatitis B) • IMD + Vit K + Hep B0
• Terapi untuk Ibu Hamil • Diagnosis HIV-EID
Prong 3 terinfeksi
• Konseling persalinan aman,
• ARV Prof – bayi lhr dr ibu HIV ;
HBiG –bayi dari ibu hep B dan
BP 50,000 IU –bayi dr ibu sifilis
pemberian makanan pada bayi • ASI eksklusif
• Pendampingan Bumil HIV, • KB pascapersalinan
Sifilis dan Hep B oleh nakes • Pendampingan untuk Ibu Nifas
• Konseling KB pasca persalinan terinfeksi dan Bayi Baru Lahir
 Bagaimana cara diagnosis HIV ?

Cek darah
VCT = voluntary counseling and test
= tes sukarela

PITC = provider initiative test ing and counseling

= tes atas anjuran petugas kesehatan
Alur Pemeriksaan rapid tes HIV

HASIL POSITIF
•A1, A2 dan A3 Reaktif
HASIL NEGATIF
•A1 non reaktif
•A1 reaktif, pengulangan A1 dan A2
non reaktif
•Salah satu reaktif tapi resiko –
HASIL INDETERMINATE
•Dua hasil reaktif
•1 tes reaktif tapi beresiko atau
pasangan beresiko
Faktor risiko penularan HIV dari ibu ke
anak
u IBU: u BAYI:
- Viral load - Usia kehamilan dan BB
- CD4 count - Periode pemberian asi dan luka di
mulut bayi
- Status gizi
u Tindakan Obstetrik
- Penyakit Infeksi selama kehamilan
- Jenis persalinan
- Masalah payudara: lecet, mastitis
dll - Lama persalinan
- Ketuban pecah lebih 4 jam
- Tindakan episiotomy, ekstraksi
vakum atau forceps
 Siklus Hidup HIV
• Viral Load (VL) menjadi
tolak ukur jumlah virus
yang dilepaskan ke dalam
darah.
• Bila virus baru yang
masuk ke dalam darah, di
bawah dari ambang
deteksi alat, maka VL
dikatakan ‘tidak
terdeteksi’.
24
 Reverse Transciptase Inhibitor
(NRTI & NNRTI)
Kerja ARV
Protease Inhibitor
(PI)

Integrase Inhibitor
(INSTI) 25
OBAT ARV DI INDONESIA - 2020

Nucleos(t)ide RTI Non-nucleoside RTI

1. Tenofovir (TDF)
1. Efavirenz (EFV)
2. Zidovudin (ZDV)
2. Nevirapin (NVP)
3. Lamivudin (3TC)
3. Rilpivirin (RPV)
4. Emtricitabin (FTC)
5. Abacavir (ABC)

Protease inhibitor Integrase Inhibitor

1. Lopinavir 1. Dolutegravir (DTG)

(LPV)/
Ritonavir
(RTV)
Kekurangan NNRTI:
• EFV dapat menyebabkan efek
samping neuro-psikiatrik seperti
efek mengantuk, sakit kepala,
gangguan tidur dan mimpi aneh.
• Resistansi virus terhadap NNRTI
dapat muncul sangat cepat.

27
Resistensi ARV
• Virus hanya dapat bereplikasi dalam sel
• Waktu replikasi virus, kadang terjadi
kesalahan yang disebut ‘mutasi’.
• Ketika terjadi mutasi maka virus menjadi
resisten terhadap obat ARV, sehingga virus
tersebut akan terus bereplikasi meskipun
pasien minum obat ARV teratur.
• Bila virus terus bereplikasi saat pasien minum
obat ARV, maka akhirnya terjadi gagal
pengobatan. Hal ini berarti bahwa obat ARV
gagal dalam menghentikan replikasi virus.
28
Penyebab Resistensi ARV Masalah pribadi/sosial
Potensi kurang Isu terkait regimen
toksisitas
Dosis salah

Faktor genetik Adherens kurang

Absorbsi kurang
Kadar obat kurang dalam darah
Bersihan cepat
Aktivasi kurang
Replikasi virus terus menerus

Interaksi obat

Resistensi virus transmisi

Gagal terapi
 Pemberian ARV pada Ibu Hamil

Pedoman ARV 2007 Pedoman PPIA tahun 2012 Panel Ahli tahun 2013

• Stadium klinis 1 dan 2 • mulai terapi ≥ 14 minggu
apabila CD4 < 200 kehamilan pada ibu hamil
sel/mm3 HIV dengan stadium klinis
• Stadium klinis 3 apabila 1 atau CD4 >350sel/mm3
CD4 < 350 sel/mm3 • pada ibu hamil ≤ 14
• Stadium klinis 4 minggu kehamilan
berapapun nila CD4 nya dengan stadium klinis
2,3,4 atau CD4 < 350
Mulai Terapi ARV sedini
mungkin, tanpa
memandang umur
kehamilan, stadium
klinis dan jumlah CD4

OBAT PILIHAN UTAMA KDT (Kombinasi Dosis Tetap) =

- Tenofovir 300 mg
- Lamivudin 150 mg
- Efavirenz 600 mg
Permenkes nomor 87 tahun 2014
PROTOKOL PEMBERIAN ARV

u 2 NRTI +1 NNRTI
u ARV KOMBINASI DOSIS TETAP : TDF
(300MG) + 3TC (300MG) + EFV
(600MG)
u ALTERNATIF:
- AZT (2X300MG) + 3TC(2X150MG)
+NVP (1X200MG à2X200MG)
- TDF + 3TC+ NVP
- AZT+3TC+EFV

PEDOMAN PELAKSAAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DAN SIFILIS DARI IBU KE

ANAK BAGI NAKES, KEMENKES 2015
Prosedur persalinan yang aman
u SC elektif menurunkan risiko transmisi vertikal sebanyak 50%
u Penelitian di Perancis tahun 2000-2010: tidak didapatkan perbedaan
bermakna terhadap penularan ke janin pada kehamilan cukup bulan antara SC
dan per vaginam.
u Tahun 2002-2013: AS, Puerto Rico: metode persalinan tidak berpengaruh
terhadap transmisi vertikal HIV pada ODHA yang dalam therapy ARV.
u AS, Kanada,Spanyol : SC elektif usia kehamilan > 38 minggu jika VL > 1000
kopi/ mL
u Prancis: VL> 400 kopi/ mL
u Inggris, Swedia: VL> 50 kopi/ mL
u Negara berkembang: disesuaikan dengan menimbang manfaat dan
risiko.Rekomendasi lebih ditekankan pada pentingnya pencegahan infeksi
melalui kewaspadaan standar, menghindari pemecahan selaput ketuban,
episiotomi untuk menurunkan kemungkinan transmisi vertikal HIV.
Pilihan Persalinan dan Risiko Penularan
HIV Persalinan Per vaginam Persalinan Perabdominam
Syarat: Syarat:
• Pemberian ART mulai • Ada indikasi obstetrik
pada < 14 minggu (ART > dan
6 bulan) atau • VL >1.000 kopi/µL atau
• Pemberian ART dimulai
• VL <1.000 kopi/µL pada usia kehamilan > 36
minggu
Risiko transmisi 2%-4%

Bila syarat TIDAK TERPENUHI, risiko 10%-20%

Pedoman nasional pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak. Kemenkes 2012
 Prinsip:

u Bisa menatalaksana Kasus Hepatitis B, berarti bisa pada Kasus HIV (risiko
transmisi 30% vs 0,3%)
u Kadar VL serendah-rendahnya (target tidak terdeteksi)
u Kurangi paparan cairan tubuh maternal saat melahirkan bayi.
u ARV pada neonatus (dalam 72 jam)
u Prosedur BSS & PI (sharp handling) dan Profilaksis Pasca Paparan (dalam 36-72
jam)
The risk of HIV infection has been estimated for different
types of bloodborne exposure to a HIV-infected source:

u ●Blood transfusion – nine infections per 10 exposures

u ●Needle or syringe sharing – one infection per 150 exposures
u ●Percutaneous needle-stick – one infection per 435 exposures
u ●Mucous membrane exposure to blood (eg, splash to eye) – one infection per
1000 exposures
u ●Other exposure (eg, human bite) – one infection per 25,000 exposures

Myron S Cohen, et al. HIV infection: Risk factors and prevention

strategies, Uptodate, 2016
Rekomendasi
u SC elektif pada usia kehamilan 38 minggu untuk ODHA hamil dengan Viral Load: ≥ 1000 kopi/ mL
atau yang viral load nya tidak diketahui pada trimester 3 kehamilan . ( sangat
direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

u SC elektif untuk mengurangi transmisi vertikal tidak dilakukan secara rutin pada ODHA hamil
dengan Viral Load < 1000 kopi/ mL kecuali atas indikasi obstetrik ( sangat direkomendaskan,
kualitas bukti sedang)

u BBL dari ibu terinfeksi HIV yang mendapatkan pengganti ASI ( PASI) diberikan profilaksis
zidovudin dengan dosis sesuai usia gestasi selama 6 minggu (sangat direkomendaskan, kualitas
bukti sedang).
u Apabila BBL dari ibu terinfeksi HIV mendapatkan ASI, maka profilaksis yang diberikan adalah
Zidovudin dan Nevirapin dengan dosis sesuai usia gestasi selama 6 minggu dengan syarat ibu
harus dalam terapi ARV kombinasi ( rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti tinggi)
 Mencegah Luka Tusuk
u Gunakan teknik zona aman untuk membawa atau memindah-tangankan
benda/instrumen tajam
u Pilih media/penghantar instrumen tajam yang sesuai (misalnya: wadah
logam)
u Gunakan pinset atau klem ketika mengambil jarum atau memasang
skalpel/pisau bedah
u Beritahukan pada operator bahwa anda akan memberikan instrumen tajam
yang diminta

Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG(K) : PPIA

Mencegah Luka Tusuk
u Gunakan pinset saat mengambil jarum dan zona aman sebagai
penghantar instrumen tajam
Mencegah Luka Tusuk

Gunakan klem atau

pemegang jarum
saat memasang
atau melepaskan
pisau bedah atau
instrumen tajam
lain yang harus
disatukan atau
dipisahkan
 Sarung tangan rangkap:

• Cara efektif untuk mengurangi risiko

cedera perkutan.
• Dapat meningkatkan kesadaran
pemakainya tentang perforasi yang
dapat melindungi terhadap paparan saat
operasi.
• Meminimalkan jumlah darah yang
ditransfer ke tangan petugas kesehatan
selama cedera needle stick.
• Mengurangi risiko perforasi sarung
tangan dengan prosedur yang panjang.
• "Risiko personil perioperatif menurun
70% saat bermain ganda dibandingkan
dengan memakai sarung tangan
tunggal."

Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG(K) : PPIA

 2. Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan
pada Ibu dengan HIV

Karena adanya risiko MTCT, maka pada dasarnya Odha perempuan

tidak dianjurkan untuk hamil

Pilihan kontrasepsi dan alasannya

• Suntik & Implan Bukan kontraindikasi
• Vasektomi & Tubektomi Bila tidak ingin anak lagi
• Spons & Diafragma Kurang efektif
• AKDR Tidak dianjurkan, risiko perdarahan
• Kondom Pilihan utama, karena bersifat
Dual Protection

1Halaman
2
Modul 2,
43

Mazami Enterprise © 2009

 Kriteria Kelayakan Medis pada Penggunaan Kontrasepsi
Suntikan Koyo/ Cincin
Kontrasepsi pil Pil Suntikan
Kondisi kombinasi Vaginal Implan AKDR LNG-AKDR
kombinasi Progestin Progestin
bulanan Kombinasi

RISIKO TINGGI HIV 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

INFEKSI HIV 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

AIDS 1 1 1 1 1 1 3 2 3 2

KONDISI KLINIS BAIK DENGAN

I C I C
TERAPI ARV

a) Nucleoside reverse transcriptase DMPA=1;

1 1 1 1 1 2/3 2 2/3 2
inhibitors (NRTIs) NET-ET=1

b) Non-nucleoside reverse DMPA=1;

2 2 2 2 2 2/3 2 2/3 2
transcriptase inhibitors (NNRTIs) NET-ET=2

c) Ritonavir-boosted protease DMPA=1;

3 3 3 1 2 2/3 2 2/3 2
inhibitors NET-ET=2

1 Metode kontrasepsi DAPAT digunakan dalam SETIAP KEADAAN Ya

DAPAT DIGUNAKAN
2 Secara UMUM metode kontrasepsi DAPAT DIGUNAKAN Ya
Penggunaan metode kontrasepsi TIDAK DIREKOMENDASIKAN kecuali TIDAK
3 Tidak
PMTCT SYPHILIS INFECTION
Klasifikasi SIFILIS (WHO)
Perjalanan penyakit SIFILIS
Klasifikasi SIFILIS (WHO)

48
 Stage of syphilis

POKJA Infeksi Saluran Reproduksi PB POGI

 DIAGNOSA IBU HAMIL DENGAN
SIFILIS
1. Tes serologi : tes non-treponema & treponema

Tes non- treponema

RPR (rapid plasma reagin/rapidtest)
VDLR (venereal diseases research labotory).
Tes spesifik treponoma
tes TPHA (Treponema Pallidum HaemagglutinatioAssay)
TP Rapid (Treponema Pallidum Rapid),
TP-PA(Treponema Pallidum Particle AgglutinationAssay),
FTA-ABS (FluorescentTreponemal AntibodyAbsorption).
2. Tes Cepat Sifilis (Rapid test Syphilis)
POKJA Infeksi Saluran Reproduksi PB POGI
 SKRINING
• Semua ibu hamil à skrining sebelum usia kehamilan 16
minggu dan diulang pada awal kehamilan trimester 3 (3
bulan kemudian).
• Skrining dengan VDRL / RPR atau TP rapid jika fasilitas
ini ada pada kunjungan pertama pelayanan antenatal di
semua Fasyankes.
• Jika selama kehamilan belum dikerjakan skrining, maka
dilakukan pada masa nifas.

POKJA Infeksi Saluran Reproduksi PB POGI

Alur Tes Serologis
Sifilis Pada Ibu
Hamil Bila Hanya
Tersedia TP Rapid
Alur Tes
Serologis
Sifilis bila
TERSEDIA
Tes Non
Treponema
dan
Treponema
Interpretasi Tes Serologi Sifilis
RPR atau TPHA atau
INTERPRETASI
VDRL TP Rapid
Reaktif Non reaktif Tes skrining nontreponema
positif palsu

Reaktif Reaktif § Sifilis yang belum diobati;

§ Sifilis lanjut yang pernah
diobati
§ Frambusia
Interpretasi Tes Serologi Sifilis
RPR atau TPHA atau
INTERPRETASI
VDRL TP Rapid
Non reaktif Reaktif § Sifilis sangat dini yang belum
diobati;
§ Sifilis dini yang pernah diobati
§ Frambusia

Non reaktif Non reaktif § Bukan sifilis;

§ Sifilis masa inkubasi;
§ Sifilis sangat lanjut;
§ Sifilis bersamaan dengan infeksi
HIV dan imunosupresi
TRANSMISI SIFILIS PADA KEHAMILAN
Penularan sifilis dari ibu ke bayi
selama proses kehamilan
berlangsung melalui plasenta, jalan
lahir saat persalinan dan ASI apabila
terdapat lesi sifilis pada payudara.
Transmisi
Penularan dari ibu ke bayi dapat
terjadi pada minggu ke-9
kehamilan
Faktor risiko penularan sifilis dari ibu ke
anak:
• faktor ibu à infeksi lain selama
kehamilan (IMS, organ reproduksi,
malaria, TBC)
• faktor tindakan obstetrik
Kemungkinan terjadinya transmisi pada
penderita sifilis primer dan sekunder
adalah 70-90%
 DAMPAK SIFILIS PADA KEHAMILAN TERHADAP JANIN

Non-imune Rekstriksi
Aborsi
Stillbirth hydrops pertumbuhan
spontan
fetalis intrauterine

Infeksi pada
Kelahiran Kematian
bayi yang
prematur perinatal
lahir
 SKRINING DAN DIAGNOSIS SIFILIS PADA KEHAMILAN
Skrining sifilis pada kunjugan
pertama pelayanan antenatal
Berisiko tinggi à pemeriksaan ulang
antara minggu ke 28 dan 32 kehamilan
serta saat melahirkan
Ibu yang tidak mendapatkan pemeriksaan
adekuat selama masa kehamilan à
pemeriksaan dilakukan saat melahirkan
Ibu hamil seropositif à terapi
(kecuali memiliki dokumentasi pengobatan
adekuat dengan respon serologis yang tepat
sesuai dengan pengobatan dan titers
dinyatakan rendah serta stabil
Ibu paska terapi sifilis, apabila
memiliki respon yang baik terhadap
Ibu à kematian janin > 20 pengobatan dan memiliki titer rendah
minggu kehamilan, lakukan VDRL < 1: 2 dan RPR < 1:4), tidak
pemeriksaan sifilis memerlukan terapi ulang
Setiap ibu dan bayi yang tidak Wanita dengan titer antibodi yang
memiliki status sifilis maternal persisten dan lebih tinggi dapat
terdokumentasi, tidak dapat mengindikasikan terjadinya
meninggalkan rumah sakit infeksi ulang
tanpa dilakukan skrining
 Tatalaksana SIFILIS pada ibu hamil
• Sifilis DINI (S-1 dan S-2):
– Benzathin penicillin G 2,4 juta unit dosis tunggal injeksi intramuskular
ATAU
– Procaine penicillin G 1,2 juta unit injeksi intramuskular sekali sehari
selama 10 hari
– Bila alergi penisilin dan tidak memungkinkan untuk
desensitisasi, atau tidak tersedia:
• Eritromisin 4X500 mg per oral selama 14 hari ATAU
• Seftriakson injeksi intramuscular 1 g sekali sehari, selama 14 hari, ATAU
• Azitromisin 2g per oral dosis tunggal
• Catatan: ketiga obat dapat mengobati ibu hamil, namun tidak dapat melewati
sawar plasenta, sehingga tidak dapat mengobati janinnya

WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). 2016

 Tatalaksana SIFILIS pada ibu hamil
• Sifilis LANJUT (termasuk S laten):
– Benzathin penicillin G 2,4 juta unit injeksi intramuskular sekali
seminggu selama 3 minggu berturut-turut (interval jangan
melebihi 14 hari) ATAU
– Procaine penicillin 1,2 juta unit injeksi intramuskular sekali
sehari selama 20 hari
– Bila alergi penisilin dan tidak memungkinkan untuk
desensitisasi, atau tidak tersedia:
• Eritromisin 4X500 mg per oral selama 30 hari
• Catatan: obat dapat mengobati ibu hamil, namun tidak dapat
melewati sawar plasenta, sehingga tidak dapat mengobati janinnya
WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). 2016
Reaksi Jarisch-Herxheimer
• Reaksi demam akut, seringkali disertai nyeri kepala,
mialgia, dan keluhan lain
• Biasanya terjadi dalam 24 jam pertama setelah
pemberian terapi awal apapun untuk sifilis dan
seringkali terjadi pada pasien sifilis dini, kemungkinan
karena bakteri masih sangat banyak dalam stadium dini

63
W_Indriatmi
Reaksi Jarisch-Herxheimer
• Pasien harus diberi tahu mengenai kemungkinan ini
• Dapat diberikan antipiretik untuk mengurangi simtom,
namun tetap tidak dapat mencegah reaksi ini
• Reaksi Jarisch-Herxheimer dapat menginduksi partus
atau menyebabkan fetal distress pada perempuan
hamil, namun keadaan ini jangan menjadi alasan untuk
tidak mengobati atau menunda pengobatan

64
W_Indriatmi
 MONITOR

• Pemeriksaan serologi VDRL dan RPR pada bulan ke – 3

dan bulan ke – 6(VDRL dan RPR menurun 4x)
• Selama kehamilan titer serologi diperiksa setiap bulan
(wanita risiko tinggi reinfeksi).
• Evaluasi USG pada usia kehamilan > 20 minggu untuk
melihat sifilis kongenital yaitu hepatomegali, penebalan
plasenta, hidramnion, ascites, hidrops fetalis dan
peningkatan arteri serebri media.
SIFILIS KONGENITAL
Organ tubuh
janin yang
terkena sifilis:
Plasenta
Hepar Paru-paru
Tr. Gastrointestinal
Ginjal Pankreas
Susunan syaraf
pusat
Sistem tulang

66
W_Indriatmi
SIFILIS KONGENITAL

u Akibat infeksi transplasenta

u Manifestasi dari asimtomatik sampai fatal

u Manifestasi dini (lahir sampai 2 tahun): abortus spontan, lahir mati,

ensefalitis, lesi kulit generalisata, rhinitis (snuffles nose), disfungsi hepar,
kegagalan multi organ

u Manifestasi lanjut (lebih dari 2 tahun): umumnya tidak tampak saat lahir,
termasuk osteitis tulang panjang, malformasi gigi (trias Hutchinson) dan
maksilofasial, keratitis, tuli neurosensorik, gangguan neuropsikologis

67
 DAMPAK SIFILIS PADA KEHAMILAN
TERHADAP BAYI DAN ANAK
SIFILIS KONGENITAL DINI

Dapat dijumpai :

• Kelainan membran mukosa : mucous patch

pada bibir, mulut, farings, larings dan mukosa
genital
• Rinitis sifilitika (snuffles)
• Kelainan kulit : makula, papuloskuamosa
dan bula, bula sudah ada sejak lahir, tersebar
secara simetris, terutama pada telapak
tangan dan kaki, makula, papula atau
papuloskuamosa tersebar secara
generalisata dan simetris.
• Kelainan tulang : osteokondritis, periostitis
dan osteitis pada tulang panjang

• Muncul pada bulan ke-3 awal kehidupan sampai

Gambar 9. (A) Ulserasi multipel dengan krusta dan deskuamasi pada lipatan sebelum 2 tahun
mata kanan dan tangan, macula dan papula eritematosa pada telapak
kaki kanan, dan vesikel di skrotum (B) skin rash pada bayi dengan
sifilis
Dikutip dari Sun Hee Sim, Tesini L20,21
 DAMPAK SIFILIS PADA KEHAMILAN
TERHADAP BAYI DAN ANAK
SIFILIS KONGENITAL LANJUT

• Muncul setelah usia 2 tahun

• Lesi sifilis kongenital dapat meninggalkan
sisa, berupa jaringan parut dan deformitas
yang karakteristik :
• Saddle nose
• Kelainan pada gigi Hutchinson’s teeth
• Kelainan pada tulang : osteoperiostitis
• Kerusakan N.VIII : labirintitis progresif

Gambar 10. Keratitis Interstitial Gambar 11. Hutchitson’s Teeth

yang menyebabkan tuli
Dikutip dari Tessini L 21 Dikutip dari Galvao V22
• Kelainan pada mata : keratitis
intersititial
PMTCT HBV INFECTION
Infeksi virus hepatitis B (HBV)

u Penyakit menular dalam bentuk peradangan hati yang disebabkan oleh virus
hepatitis B
u Prevalensi tinggi di negara berkembang
u 4,0-20,3% (buku pedoman 2019)
u Transmisi virus:
- horizontal (dari satu individu ke lainnya)
- vertical (dari ibu ke anak)
 WHO Global Strategy on Viral
Hepatitis (2016)

§ Vision: “A world where viral hepatitis transmission is

halted and everyone living with viral hepatitis has
access to safe, affordable and effective prevention, care
and treatment services”

§ Goal: Eliminate viral hepatitis as a major public health

threat by 2030.
 Distribution of HBsAg (+) according to Age Group

Program Nasional Vaksinasi

Hepatitis sejak 1997

Riskesdas 2013
Prevalensi HBsAg pada
kelompok usia 5 tahun: 5%

The United Nations:

§ Most of the burden of disease from HBV infection comes from
infections acquired before the age of 5 years
§ incidence of chronic HBV infection at 5 years of age is an indicator
of the Sustainable Development Goal target for “combating
hepatitis”.
PERSENTASE IBU HAMIL REAKTIF HBSAG DI
INDONESIA TAHUN 2018
6.00
5.53

5.00
4.53
4.38

4.00
3.63
3.30
% 3.012.992.96
3.00
2.662.64
2.53
2.322.312.272.25
2.072.072.01
1.90
2.00 1.711.691.621.62
1.571.57 1.531.49
1.471.42

1.040.980.970.960.930.90
1.00

0.00
Hepatitis B Prevalence in Indonesia
% Hep B (HBsAg)
positives
Distribution of HBsAg (+) according to Age Group
General 7.1% (2013)
population
Blood donors 1.7% (2012)
Pregnant 2.76% (2015)
women
Healthcare 2.56 % (2015)
workers
Other ….

% HBeAg +
Hep B pos 18.75% (12/64) Local
pregnant women data in Makassar (2014)

New cases continue to occur in under-five children

Transmisi vertikal

u Di daerah endemic: umumnya secara vertical terutama saat perinatal

u 95% bayi yang tertular saat perinatal akan menjadi hepatitis B kronik
u Semakin tinggi kadar HBV DNA pada ibu hamil, semakin tinggi risiko penularan
pada bayinya
Course of HBV Infection After Neonatal or Adult Exposure

80% Inapparent disease

90-99% Recovery
Childhood and Adult 20% Acute Hepatitis
1-12% Carriers
1% Fulminant Hepatitis
1-12% Per year Very low risk

HBV Infection Cirrhosis HC Carcinoma

1-12% Per year 0.5% Per Year

Neonatal Inapparent Disease 95% Carriers

Hepatitis B Virus
(Dane particle)

¡ 42-nm double shelled

DNA virus
l outer component:
HBsAg
l Inner component:
HBcAg (27 nm)
¡ Circular double
stranded DNA
¡ DNA polymerase
Current diagnostics: all laboratories

u HBsAg – marker of infection

u IgM anti-HBc – marker of recent infection
u IgG anti-HBc – marker of past infection
u Anti-HBs – marker of past infection, response to vaccine
u HBeAg/Anti-HBe – active replication, helps to characterise disease stage,
u HBV DNA – viral load, helps to characterise disease stage, response to Rx
 HBeAg Positif

DNA VHB < 2 x 10^4 IU/mL DNA VHB ≥ 2 x 10^4 IU/mL

ALT normal ALT normal ALT 1-2x ALT 2-5x ALT > 5x
batas batas batas
atas atas atas
normal normal normal

Tidak diberikan Tidak diberikan Tidak diberikan Pengobatan diberikan

bila kenaikan ALT Terdapat
pengobatan pengobatan pengobatan indikasi mulai
menetap > 3 bulan
atau terdapat risiko terapi
Pantau DNA VHB, Pantau DNA VHB, Pantau DNA VHB, Bila DNA VHB < 2 x
HBeAg & ALT HBeAg & ALT HBeAg & ALT dekompensasi
10^5 IU/mL dan tidak
ada tanda
dekompensasi, bias
dipantau 3-6 bulan
untuk timbulnya
serokonversi spontan
HBeAg

Respon Tidak respon

PPHI Pantau DNA

VHB, HBeAg Pertimbangkan
2012 & A LT 1 - 3 strategi terapi lain
bulan setelah
terapi
Factors associated with MTCT

u Maternal Viral load (HBV DNA level)

u Maternal HBeAg status
u Mode of delivery
u HBV S gene variation (mutant)
u Neonatal immune deficiency

85
Factors associated with MTCT

u Maternal Viral load (HBV DNA level)

u Higher Maternal HBV DNA levels [<6, 6–6.99, 7–7.99,

and ≥8 log10 copies/mL] à higher rates of
immunoprophylaxis failure: [0%, 3.2%, 6.7%, and
7.6%, respectively];
u antenatal HBV DNA level >6 log10 copies/mL
(>200,000 IU/mL) is the most important predictor
for MTCT.
Treatment of mothers:

¡ Has not been a general treatment

policy
¡ Indications are judged by:
§ HBV DNA level status
§ HBeAg
§ Evidence of liver injury (by alanine
aminotransferase [ALT] level and/or liver
histology).
Flowchart for treatment of HBsAg positive mothers (for low
resource)
HBsAg (quantitative)

Low titer <3 Log10 IU/mL High Titer ≥ 3 Log10 IU/mL

HBeAg

HBeAg positive HBeAg negative

Treatment DNA VHB

antiviral quantitative

≥ 6 Log10 IU/mL < 6 Log10 IU/mL

Treat antiviral Observ the Observ the

babies refers mother refers
to to internist
perinatologist
 Drugs already used in pregnancy

Drug name Drug category Effectiveness Remark

Lamivudine C Start at week 32: Frequent resistant
(LAM) Significant reduction of for long-term use
MTCT (15%/year)

Tenovofir B Effective: preferred than Better resistance

(TDF) LAM profile
Good safety: Experience
in HIV-treatment program

Telbivudine B Given in 2nd or 3rd No resistance, no

(LTD) semester, significantly deformities
lowers MTCT than
controls (0 vs 8%)
Rekomendasi pada Wanita Hamil
• Setiap ibu hamil harus diketahui status HBsAg-nya

• Ibu hamil dengan DNA VHB > 2 x 106 IU/mL dan atau
HBeAg positif, terapi untuk mengurangi transmisi
perinatal dapat dimulai pada trimester 3 sampai dengan 3
bulan setelah melahirkan. (A1)

• Tenofovir dapat digunakan pada pasien hamil dengan

infeksi VHB, dan telbivudin dapat digunakan sebagai
alternatif. (B1)

• Bayi dari ibu dengan HBsAg positif diberikan vaksinasi

hepatitis B dan HBIg dalam 12 jam pertama
Mother-to-Child Transmission of HBV can
be Eliminated
u Screen pregnant women for HBsAg
u Communicate HBV status to delivery unit
u Provide timely birth dose HBV vaccine to all
newborns
u Provide HBIG to infants of HBsAg+ mothers
u Provide antiviral therapyto HBsAg+ mothers
with high viremia in 3rd trimester
u Complete 3 dose HBV vaccine series

Lok, A personal communication, AASLD 2016

Indikasi terapi anti virus

u Pasien fase immune tolerance (inaktif): tidak perlu pengobatan antivirus,

tetap monitoring selama dan sesudah kehamilan
u Pasien fase immune clearance dan reaktivasi : perlu antivirus hepatitis B,
karena dapat menjadi parah dan berkembang lanjut menjadi sirosis dan
kanker hati

- Bumil dg HBV positif, dengan atau tanpa pengobatan antivirus, dapat

melakukan ANC dan persalinan di FKTP
- Rujukan ke RS atas indikasi obstetric atau indikasi klinis yang tidak dapat
dilakukan di FKTP
Prevention of MTCT:
At delivery
2. For babies: Immunoprophylaxis
u Active immunization:
u 3-dose schedule
§ 1st dose (birth dose) – monovalent vaccine
§ 2nd and 3rd doses together with other vaccination

u Passive immunization:
¡ Hepatitis B immune globulin (HBIG): in 12 hours after birth
(Provides temporary protection for 3 to 6 months).
 Halaman
Modul 4,
102
 Halaman
Modul 4,
103
Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG(K) : PPIA
Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG(K) : PPIA
107