Curriculum Vitae

Dr MM.DEAH, Hapsari Sp A (K)

Staf pengajar Departemen Ilmu Kes Anak
FK UNDIP-RSUP dr Kariadi Semarang
• Identitas :
– MM DEAH Hapsari
– Bogor. 22 April 1961
– Jl Kagok No 15 Semarang-024 8504859 / 08122801960
– mmhapsari@yahoo.com
• Pekerjaan
- Dokter di Puskesmas Martha Tiahahu. Ambon Maluku – 1987
- PPDS Kesehatan Anak FK UNDIP – 1990-1996
- Dokter Anak RS Margono Purwokerto 1998-2000
- Staf Anak RSUP Dr Kariadi 2000-sampai sekarang
• Organisasi
– Anggota Ikatan Dokter Indonesia ( IDI ) dan IDAI
– Ketua Divisi Infeksi Tropis RSUP Dr Kariadi –Semarang
– Ketua Tim PPRA RSUP Dr Kariadi Semarang
– Sekretaris Tim HIV/AIDS RSUP Dr Kariadi Semarang
– Ketua Kom Li DBD Jawa Tengah

1
Tatalaksana ARV pada bayi & anak

MM D E A H Hapsari
RSUP Dr Kariadi
Semarang
 Topik
Epidemiologi

PPIA dan tatalaksana

Penilaian & tatalaksana awal

Diagnosis HIV/AIDS

Kriteria pemberian ART

Take home message

 Epidemiology of HIV
Cumulative cases of HIV and AIDS annually reported
until December 2017

Lenny. PAMKI 2018 Kemenkes, 2017

HIV Infection Cases, Ministry of Health 2017

> 90% anak

terinfeksi
HIV tertular
melalui
transmisi
dari ibu ke
anak.

Kemenkes, 2017, Satgas HIV

Lenny. PAMKI 2018
 New Cases of HIV Children in Indonesia
(2010-2016 trimester 1)

Satgas HIV, Kemenkes RI, 2016

Lenny. PAMKI 2018
 Timing and Proportional Risk of
Mother to Child Transmission

The overall risk of HIV transmission :

30 – 45 % when a mother breastfeeds < 2%
PMTCT
20 – 25 % if infant receiving formula
JAMA 2000;283:1175–82 Lenny. PAMKI 2018
WHO, 2006
 Thailand became
the first Asian
country to achieve
the World Health
Organization’s
(WHO) targets for
the elimination of
MTCT with reduce
from 20-40% to
1.9%
Lenny. PAMKI 2018
 The FACT in Indonesia

Lenny. PAMKI 2018 Satgas HIV

 Event testing
pregnant
woman
increased 20
fold, but with
5,3 million
pregnancies and
0,3%
prevallencies
estimated HIV,
the PMTCT
coverage in
Indonesia still
MOH: HIV epidemiologic review, 2016
Lenny. PAMKI 2018 low.
 Pencegahan Penularan HIV dr Ibu ke
Anak (PPIA) : empat pilar
Pencegahan infeksi primer HIV
( Wanita tetap negative HIV )

Tatalaksana bagi Ibu & keluarga HIV(+)

Pencegahan kehamilan tdk diinginkan
Dukungan terhadap bayi, ibu & keluarga
pd ibu hiv

PPIA ibu HIV (+)

Pencegahan transmisi dr ibu ke bayi

Lenny. PAMKI 2018 WHO. 2006

 Faktor yang mempengaruhi penularan dari
ibu ke bayi
- Viral Load tinggi
Ibu - CD 4 rendah
- Infeksi CMV, Hep B, IMS , Kurang Gizi, Ggn
Payudara
Permenkes No 21/2013
setiap ibu hamil dilakukan PPIA dengan
konseling dan tes HIV - Ketuban Pecah Dini
 ibu hamil di daerah epidemi meluas dan
- Chorioamnionitis
terkonsentrasi; atau ibu hamil dengan IMS
dan TB di daerah epidemi rendah- Jenis persalinan : Persalinan spontan,
invasiv ( vakum ) ; lama persalinan ,
episiotomi

- Prematur dan BBL

Bayi - Periode pemberian ASI atau Susu Formula
- Luka di mulut 12
 Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

PPIA
Bayi yang lahir dari ibu dengan HIV ( BIHA )
memerlukan pemantauan dan perawatan yang teratur
Ibu, pasangan, dan keluarganya memerlukan informasi
yang tepat mengenai cara perawatan dan pemantauan bayi
dari ibu dengan HIV
Pemeriksaan umum bayi
ARV Profilaksis
Pencegahan pneumonia Pneumocystis jiroveci
Imunisasi
Pemeriksaan status HIV bayi
Nia Kurniati. Kemenkes 2012 13
Mazami Enterprise © 2009
Lenny. PAMKI 2018
 Pencegahan dan Tatalaksana BIHA
Intervensi
Perlindungan
Transmisi
HIV perinatal

Profilaksi
Infeksi
Oportunistik

Imunisasi

Diagnosis &
Psikososial
 Pencegahan dan Tatalaksana BIHA
Intervensi ANC : Konseling ANC, persalinan & kelahiran
Perlindungan Di kamar bersalin :
Transmisi
HIV perinatal
• Prosedur persalinan sedikit mungkin invasif, hindari
partus lama, pertimbangkan SC pd minggu ke 38
gestasi
• Segera bersihkan bayi sesuai kewaspadaan
universal. 
Profilaksi ARV :
• Zidovudine ( ZDV) 4 mg/kgBB/x setiap 12 jam
selama 4 minggu. ( Ibu sdh minum NVP sejak 14
mgg kehamilan ) ATAU
• ZDV selama 6 minggu( jika ibu belum minum NVP).
+ Nevirapine ( NVP ) 2 mg/kgBB/ hari single dose ,.
BB 3000 gram ( 3 kg )
Dosis : 4 mg/kgBB/12 jam . 
12 mg / 12 jam.
12 / 50 x 5 ml = 1,2 ml.
 ARV Lini Pertama ( 2 NRTI + 1 NNRTI )
Nama Obat Dosis Efek Samping Keterangan
Nucleoside Reverse Tranciptase Inhibitor
Zidovudine < 4 mgg : 4 mg/kg/x, 2 x / hari Anemia-netropenia - Diminum bersama
( AZT) > 4 mgg : 180-240mg/m2/x, 2 x/hari Gejala gastrointestinal makanana
Do maks : 300 mg/x, 2 x/hari - Tidak boleh bersama
d4T ( stavudin )
Lamivudine < 30 hari : 2 mg/kg/x, 2 x/hari -Toleransi baik
(3 TC) 30 hari : 4 mg/kg/x, 2 x/hari -Dapat diminum bersama
Do maks : 150 mg/x, 2 x /hari makanan
Stavudine < 30 kg : 1 mg/kg/x, 2 x/hari -Lipodistropi - Tidak boleh bersama
(d4T) > 30 kg : 30 mg/x, 2 x /hari -Asidosis laktat AZT
-Neuropati perifer
Non Nucleoside Reverse Transcriptase
Nevirapine 15-30 hari : 5 mg/kg/x, 1x/hari Alergi : rash, steven Terdapat interaksi
( 2 minggu pertama Johnson Syndrome dengan rifampisin
160 mg/kg/x, 1 x /hari. ( 2 minggu
selanjutnya )
Kemudian 200 mg/x, 1 x/hari
selanjutnya
- 13 tahun : idem diatas bold
Efavirenz 200-400 mg /x/hari. Minum menjelang tidur Tidak boleh diminum
Do Maks : 600 mg/x, 1x/hari ( mengurahgi efek sesudah makanan 19
Stavudin
ARV pada anak (NRTI )
Nevirapin

Lamivudin

Duviral® (AZT + 3TC)

Efavirenz

20
Sediaan ARV untuk anak di Indonesia
FDC Fixed drug combination

Dualped
Stavudine : 6 mg
3 TC : 30 mg
TRIOMUNE (Cipla, India)
Lamivudine, stavudine, nevirapine dispersible
tablets

TRIOMUNE baby TRIOMUNE junior

Lamivudine 30 mg 60 mg
Triped
AZT : 60 mg
Stavudine 6 mg 12 mg 3 TC : 30 mg
Nevirapine 50 mg 100 mg NVP : 50 mg 21
 Pencegahan dan Tatalaksana BIHA
Monitoring laboratorium utk evaluasi efek
Intervensi samping ARV :
Perlindungan • Gambaran darah lengkap dan hitung jenis
Transmisi ( dilakukan pd bayi sbg dasar evaluasi sebelum
HIV perinatal pemberian ZDV )
• Hitung limfosit T , CD 4 dan pesentasenya
dimonitor pada bulan 1 dan ke 3, dianjurkan setiap
3 -6 bulan sampai infeksi HIV pd bayi disingkirkan.
Pemberian ASI & Nutrisi
•WHO 2013  ASI eksklusif 6 bulan ( tanpa PASI )
•AFASS ( aaceptable, faesible, affordable, sustainable and safe )-
PASI  diskusi keluarga
 Cumulative Probability of HIV
among 549 Children Born to HIV+ Women
Coutsoudis et al. AIDS 2001, 15:379-87

23
 Pencegahan dan Tatalaksana BIHA
Kotrimoksasol :
Sulfametoksasol ( SMX )
& Trimetropim ( TMP )
 Tablet Dewasa : 400 SMX - 80 TMP
Profilaksi
 Tablet Anak : 100 SMX- 20 TMP
Infeksi
Oportunistik  Sirup : 200 SMX- 40 TMP
 Dosis TMP : 5 mg / kgBB / hari ( 1 x perhari )
Mis BB 4 kg maka  BB x dosis
TMP = 5 x 4 mg = 20 mg TMP
Dosis : minum 1 x ¼ tab dewasa ATAU
1 X 1 tab anak ATAU 1 X ½ sendok obat
sirup (2,5 ml) (Minum sekali sehari-setiap
hari)
 Pencegahan dan Tatalaksana BIHA

Vaksin Infeksi HIV Waktu Optimal

Gejala (-) Gejala (+)
BCG ya tidak Minggu ke 4-8
DTP ya ya 2-3-4 bulan
OPV ya Tidak 0-2-3-4 bulan
Hep B ya tidak Sama dg bayi
Imunisasi lain
Campak ya ya 9 bulan
 Pencegahan dan Tatalaksana BIHA
Imunisasi Jadwal
Poliomyelitis IPV, usia 2,4,6 dan 8 bulan : booster usia 4-6 tahun
OPV  kontraindikasi
Difteri Usia 2,4,6 dan 15-18 bulan, booster 4-6 tahun
Tetanus Usia 2,4,6 dan 15-18 bulan, booster 4-6 tahun
Kemudian usia 10 tahun dan 10 tahun selanjutnya
H Influenza B Usia 2,4,6 dan 15 -18 bulan
Hepatitis B Usia 0,1 dan 6 bulan jika risiko terkena hepatitis B
saat lahir atau diberikan pada usia 6,7 dan 12 bulan
MMR Usia 12-15 bulan, booster 4-6 tahun, kontraindikasi
Imunisasi pada keadaan imun kategori 3
Influenza Pertahun, dimulai usia 6 bulan, dosis pertama diikuti
dosis berikutnya 1 bulan kemudian
Pneumococcal Polivalen, usia 2 tahun, booster 5 tahun kemudian
Varicella Dianjurkan hanyanuntuk anak dengan kategori N 1
atau A 1 dengan jumlah CD 4 = 25 %
BCG Kontraindikasi untuk bayi dengan HIV (+)
 Pencegahan dan Tatalaksana BIHA
Diagnosis
Pemeriksaan serologis anti HIV tidak dapat dipakai
sebagai perasat diagnosis pada anak < 18 bulan,
karena masih terdapat sisa IgG ibu yang ditransfer
selama kehamilan
Bila Serologis Positif pada usia > 18 bulan,
dianggap anak terinfeksi HIV
Lahir 1 bln 2 bln 9 bln 12 bln 18 bln
Mazami Enterprise © 2009

IgG AntiHIV ibu

Serologis Serologis
PCR

Diagnosis & 74 % 96 %
Psikososial -
 Pencegahan dan Tatalaksana BIHA

Setiap bulan ( selama 6 bulan pertama ), setiap 3 bulan sampai keputusan HIV + / -

4-6 mgg 3 bln 5 bln 9 bln 15 bln

2 bln 4 bln 6 bln 12 bln 18 bln

Pengamatan IO

-Sariawan
Diagnosis & Pengamatan I O
- Diare
Psikososial - IRA
-Demam lama
 Pencegahan dan Tatalaksana BIHA
Ketakutan & Dukungan medis 
kecemasan or tu mengenal tanda2
 Komunikasi I.O
terus menerus

Menjaga kesehatan
> baik
Praktek pola hidup
sehat
Pemantauan obat
ARV &
Profilaksi
Diagnosis &
Psikososial
 Jadual kunjungan bayi
Saat Tiap 6
Kegiatan KN 1 KN 2 6 Mgg 2 Bln 3 Bln 4 Bln 6 Bln 9 Bln 12 Bln 18 Bln
lahir Bln
Evaluasi klinis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Berat Badan &
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Panjang Badan
Pemberian
SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF/ASI SF+MP SF+MP SF+MP
makanan
ARV Profilaksis √ √ √ √

Kemoprofilaksis √ √ √ √ √ √ √
Sesuai dengan jadwal imunisasi Depkes/IDAI
Imunisasi
Perhatian khusus untuk BCG
Laboratorium

Hb & Leukosit v √

Kadar CD4 v √

PCR (RNA/DNA) v √

Serologi HIV √

ASIe= Air Susu Ibu eksklusif BCG= Bacillus Calmette Guerrin HIB= Hemofilus Influenza B PCR= Polimerase Chain Reaction
SF= Susu Formula DTP= Difteri Tetanus Pertusis OPV= Oral Polio Vaccine DNA= Deoxy Ribonucleic Acid
MP= Makanan Padat HepB= Hepatitis B Hb= Hemoglobin RNA= Ribonucleic Acid

Nia Kurniati. Kemenkes 2012 30

Mazami Enterprise © 2009
 Pola perjalanaan infeksi HIV pada anak

31
Newell ML Lancet 2004 Oct 2-8 : 364 (9441 ) : 1236-43
Take home message PPIA

32
 When do we suspected HIV ?
• Recurrent • Lymphadenopati
pneumonia generalisata,
• Chronic Diarrhea • Hepatosplenomegaly
• Severe malnutrition • Growth delay
• TBC • Oral thrush age > 6
• Recurrent Otitis month
media CLINICAL
MANIFESTATION
 HIV DIAGNOSIS IN CHILDREN
VIROLOGICAL TEST SEROLOGICAL TEST
• Diagnosed confirmed for < • Confirmed diagnosis > 18
18 months month
• Should be confirmed at 4- • If positive at < 18 month
6 weeks  HIV exposed, it’s not
• PCR HIV RNA ( viral load) / mean infected
PCR DNA (qualitative) • Should be performed at 9-
• If positive initiation for 12 month to rule out
ART
• If negative repeat at 4 – 6
month of age Laboratorium
Confirmed
 Diagnosis Infeksi HIV
 Uji Virologi :
 Umur 6 minggu , diagnosis < 18 bulan
 Jika pos ( Pengobatan ARV), waktu yg sama ulangi lab HIV
DNA (kualitatif), HIV RNA ( kuantitatif =VL)
 Uji Serologi :
 < 18 bulan : menentukan ada tidaknya pajanan
 > 18 bulan : diagnostik konfirmasi
 Jika usia 9 bulan (+) cek virologi, jika tdk ada /mampu 
gunakan diagnostik presumtif
Lahir 1 bln 2 bln 9 bln 12 bln 18 bln

Mazami Enterprise © 2009

IgG AntiHIV ibu

Serologis
PCR Serologis

74 % 96 %
 Penilaian dan tatalaksana awal
Kapan memikirkan bayi & anak terinfeksi HIV  perlu test HIV ?

36
 KRITERIA DIAGNOSIS PRESUMPTIVE HIV
Umur < 18 bulan , serologi (+), Virologi tidak dapat diperiksa

Selanjutnya : Tentukan stadium klinis dan status imunodefisiensi,

terapi profilaksis IO, temukan & atasi infeksi oprtunistik
Terapi ARV tidak bersifat segera

Pedoman Nasional Tatalaksana HIV pada anak 2012

PRINCIPLE 0F HIV TREATMENT

• ARV never emergency

• Explore Opportunistic infection immediately
( find TB contact, chorioretinits, CMV, PCP )
• Treat Opportunistic infection first before
ARV to prevent IRIS
 Opportunistic Infection
PCP Candidiasis TB

Chorioretinitis
TBC
TB management in children with HIV

• Intensive phase: isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan

etambutol (2 months)
• Maintenance phase: isoniazid dan rifampisin (4 month)
• HIV children comorbied with extrapulmonal TB time
duration of treatment is 12 month
• TB treatment must be started as early as diagnosed
confirmed
• ARV can be started after 2-8 weeks of anti tuberculosis
treatment

WHO, 2013
 Profilaksi Infeksi Oportunistik PCP
Usia Kapan mulai diberikan Rejimen Obat

Mulai 6 mgg Setelah lahir sd infeksi HIV Trimetropim 4 mg/kgBB/x

disingkirkan
< 1 tahun Diberikan langsung , tanpa < 6 bln : 2.5 ml / 1 tab
melihat CD4 atau klinis ped/1/4 tab dws

1-5 tahun - Stadium 2-4 tanpa melihat 6 bln-5 thn : 5 ml / II tab

CD 4 atau ped / ½ tab dws
- Stadium berapapun dengan
CD 4 < 25 %
> 5 tahun - Stadium WHO berapapun 6-14 thn : 10 ml / 4 tab ped
CD 4 < 350 sel/mm3 / 1 tab dws
- Stadium 3-4 dan CD 4
berapapun

ATAU
Universal : untuk semua anak yg lahir dari ibu HIV pos sampai 5 tahun
42
 Kotrimoksasol
Sulfametoksasol ( SMX ) & Trimetropim ( TMP )
• Tablet Dewasa : 400 SMX - 80 TMP
• Tablet Anak : 100 SMX- 20 TMP
• Sirup : 200 SMX- 40 TMP
• Dosis TMP : 5 mg / kgBB / hari ( 1 x
perhari )
• Mis BB 4 kg maka  BB x dosis
TMP = 4 x 5 mg = 20 mg TMP
Dosis : minum 1 x ¼ tab dewasa ATAU
1 X 1 tab anak
ATAU
1 X ½ sendok obat sirup
(2,5 ml)
Minum sekali sehari
43
 Penghentian terapi profilaksi
• Profilaksi dihentikan jika :
 Bayi dan anak yang hanya terpajan tapi tidak
terinfeksi ( PCR 2 x , antibodi sesuai umur,
biasanya umur 6 bulan-1 tahun )
 Untuk anak yang terinfeksi HIV :
 < 1 tahun profilaksi sd umur 5 tahun / diteruskan
seumur hidup
 Umur 1-5 tahun profilaksi seumur hidup
 > 5 tahun,
 dimulai stadium berapa saja,CD 4 < 350 sel, dlanjutkan
seumur hidup
 CD 4 > 350 se;/ml minum ARV sdh 6 bulan 
dihentikan ATAU jika stad 3,4 jika CD 4 > 200 sel/ml
 WHEN TO START ARV ??
WHO WHO WHO
guideline 2010 guideline 2013 guideline 2015
WHO clinical stage ALL ALL ALL
3 or 4
0 – 12 mo ALL ALL ALL
12 – 24 mo ALL ALL ALL
24 – 59 mo CD4 ≤750 ALL ALL
cells/mm3 or ≤25% Priority: CD4 ≤750 Priority: : CD4 ≤750
cells/mm3 or <25% cells/mm3 or <25%
5 – 10 yo CD4 ≤350 CD4 ≤500 ALL
cells/mm3 cells/mm3 Priority: CD4 ≤350
Priority: CD4 ≤350 cells/mm3
cells/mm3
10 – 19 yo CD4 ≤350 CD4 ≤500 ALL
(adolescents) cells/mm3 cells/mm3 Priority: CD4 ≤350
Priority:CD4 ≤350 cells/mm3
sel/mm3
What ART regimen to start- 1st
line HAART ? AB
NVP
C
K
EFV
B
O
N NNRTI
E

NRTI + NRTI + OR

AZT 3TC PI SECOND

d4T LINE

ABC LPV/r
TDF Infant < 1 year : LPV/r is better than NVP
Indonesia : LPV/r is used as second line
 ARV in special condition
Other infection (concomitant) Alternative ARV
ANEMIA 2 NRTI ( avoid zidovudin) +
NVP
Child < 3 yo with TB 2 NRTI + NVP
OR
3 NRTI ( AZT/d4T + 3TC + ABC)
Child > 3 yo with TB 2 NRTI + EFV
OR
3 NRTI (AZT/d4T + 3TC + ABC)
Teenage with Hepatitis B TDF + FTC/3TC + NNRTI
Monitoring
 Diagnosis Awal :
-HIV/AIDS Stadium 4
-Imunosupresi
-IO :
- GERDS
- Malnutrisi
- Stomatitis
- PCP

Kegagalan Terapi :

-VL : 16.000 copy

-CD 4 : 31
-IO : PCP, Malnutrisi,
Stomatitis
Treatment Failure
 Change to Second Line

Line 1 AZT/d4T+3TC+NVP/EFV ABC+3TC+NVP

Line 2 ABC + 3TC + LPV/r AZT/d4T+3TC+

LPV/r
ddI +3TC + LPV/r
 Pemantauan Efek samping dan toksisitas

Minggu > 1 bulan 6-18 Setelah

pertama bulan 1 tahun

Title Title Title Title

Gejala :
-Gastrointestinal
( mual-
muntah,diare) AZT :
NRTI : disfungsi
hilang dalam anemia,neutro mitokondria : Indinavir 
beberapa penia  asidosis laktat , menyebabkan
wkt,terapi
simtomatik ) ringan, toksisitas hati, nefrolitiasis
pankreatitis,neurop Tenofovir 
- ruam & toksisitas simtomatik,
ati perifer, menyebabkan
hati.  jika berat Hb , lipoatropi,miopati. disfungsi tubular
ringan terapi
simtomatik, jika
7,5g/dl, ANC  Obat diganti renal  obat
< 500/uL  dengan NRTI ganyti dengan
berat ( OT > 10
jenis lain yg yang lainnya.
x) NVP harus AZT diganti kurang toksik
diganti. dengan d4T
-Pusing ( EVF ) 
minum malam 53
hari
Disclosure

Satgas HIV
Disclosure

FOLLOW
Satgas HIV UP
 TAKE HOME MASSAGE
• Early ART of infected children decrease morbidity
and mortality until 80%
• Early diagnosis with proper laboratory confirmed
is needed to define HIV infection in children
• Comprehensive approach is needed to improve
quality of life
• While we don’t have a “cure”, PMCT become
most important role to reduce new cases of HIV
in children
“ HIV does not make people dangerous to know,
so you can shake their hand and give them a hug
“
- Princess Diana -

Thank You
 Alur PPP pada pajanan HIV:
Menentukan Kategori Pajanan (KP)
Sumber pajanan berupa darah, cairan berdarah, atau bahan lain yang berpotensi menularkan
infeksi (OPIM/OTHER POTENTIAL INFECTIOUS MATERIALS), atau alat kesehatan yang
tercemar dari salah satu bahan tersebut?

Tidak
Ya
OPIM Darah atau cairan berdarah
Tak perlu
PPP
Macam pajanan yang terjadi

Kulit yg tak utuh atau selaput mukosa Kulit yang utuh Pajanan perkutaneus

Volume? Tak perlu PPP Seberapa berat?

Sedikit Banyak Tidak berat Lebih berat

(mis. satu tetes, dalam (mis. Beberapa tetes, percikan (mis. Jarum solid atau (mis. Jarum besar bersaluran,
waktu singkat) darah darah banyak dan/atau dalam goresan superfisial) tusukan dalam, darah terlihat,
waktu lama) jarum bekas pasien)

KP 1 KP 2 KP 2 KP 3 58
 Alur PPP pada pajanan HIV:
Menentukan Kategori/ status HIV sumber pajanan (KS-HIV)

Bagaimanakah Status HIV dari Sumber Pajanan?

HIV (-) HIV (+) Tak diketahui Tak diketahui

sumbernya

Tak perlu PPP

KS HIV
Pajanan dengan titer Pajanan dengan titer tinggi, mis. tidak tahu
rendah, mis. Asimtomatik AIDS lanjut, infeksi HIV primer, VL
dan CD4 tinggi yang meningkat atau tinggi atau
CD4 rendah
Pada umumnya
Tak perlu PPP,
Perlu telaah kasus
KS HIV 1 KS HIV 2 per kasus

59