Pelayanan Antenatal, Persalinan, dan

Menyusui pada Kehamilan Dengan

Infeksi: Hepatitis B, HIV, Sifilis

Dyah Ayu Puspita

Pendahuluan

Every child should be given the best chance to start a

healthy life, free from preventable communicable diseases

Akses ke layanan kesehatan reproduksi, ibu, neonatus dan anak terjamin untuk
semua wanita, anak serta keluarganya

Komitmen WHO  Triple eliminasi untuk infeksi Hepatitis B, HIV dan Sifilis
 Prevalensi

Sifilis 1,7% HIV 0,3% Hepatitis B 2,5%

 Risiko Penularan

Hepatitis B > 90%

HIV 20-45%
Sifilis 69-80%
Penularan

Memiliki pola penularan

yang relatif sama

Upaya eliminasi dilakukan

secara bersama

Bennington-Castro, J. HIV Transmission, Risk Factors, and Prevention. www.everydayhealth.com

 Layanan Elimination of Mother-to-Child Transmission
(EMTCT) HIV, HBV, Sifilis
• Tes HIV, sifilis dan HBV antenatal;
• Intervensi yang cepat dan efektif untuk mengobati wanita dengan hasil
positif  untuk mencegah penularan infeksi kepada anak-anak mereka;
• Konseling bagi perempuan dan pasangannya untuk mengurangi risiko
penularan dan memastikan pengobatan yang tepat;
• Persalinan aman;
• Tindak lanjut yang tepat untuk bayi yang terpajan;
• Pemberian makan bayi yang optimal;
• Pengobatan dan perawatan seumur hidup untuk ibu yang hidup dengan HIV,
atau memenuhi syarat untuk pengobatan HBV atau sifilis.
Hepatitis B

HBsAg HBeAg HBcAg

Target Triple Eliminasi Kemenkes :
Hepatitis B
Seratus persen kasus hepatitis B pada ibu hamil dalam pengawasan,
dirujuk ke rumah sakit yang mampu tatalaksana hepatitis B

Seratus persen bersalin di fasilitas pelayanan Kesehatan oleh tenaga

kesehatan

Seratus persen mendapat pelayanan standar imunisasi HB0 <24 jam

dan HBIG <24 jam; pemeriksaan serologis HbsAg dan atau virologis
Hepatitis B saat bayi usia 9-12 bulan

Seratus persen anak pemeriksaan serologis HBsAg negatif

Pencegahan Transmisi Perinatal HBV
 Skrining pada ibu hamil
Bila :
Pemeriksaan HBsAg paling baik • DNA VHB > 2x105 IU/mL atau > 106 copies
dilakukan pada kunjungan ANC pertama • ALT (SGPT) ↑, dan atau
• HBeAg (+)

Positif
Rujuk ahli hepatologi (IPD)

Konfirmasi DNA VHB di awal serta

minggu ke 28 (+ HBeAg dan ALT)

Kelompok Kerja Infeksi Saluran Reproduksi Pengurus Pusat POGI. Manajemen Triple Eliminasi. 2019:17-33.
 Upaya pencegahan Infeksi Hepatitis B
1. Imunisasi universal bayi baru lahir terhadap
hepatitis B  WHO 3 dosis  pencegahan 3. Ibu hamil yang dites positif terinfeksi
infeksi > 95% anak HBV (HBsAg positif) menerima profilaksis
tenofovir sejak minggu ke-28 kehamilan
2. Bayi baru lahir dari ibu postif HbsAg,
diberikan :
• HB0 (birthdose)
• HBIG

12 jam setelah lahir atau maksimal < 24 jam

Kelompok Kerja Infeksi Saluran Reproduksi Pengurus Pusat POGI. Manajemen Triple Eliminasi. 2019:17-33.
 Penatalaksanaan persalinan

• Penatalaksanaan persalinan pada ibu hamil dengan HbsAg reaktif sesuai

indikasi obstetri
• Belum didapatkan bukti bahwa seksio sesarea elektif dapat mencegah
transmisi vertikal dibandingkan persalinan per vaginam
 Menyusui pada ibu dengan HbsAg positif
• WHO  tidak ada risiko tambahan penularan VHB melalui menyusui
• HbsAg, HbeAg serta DNA VHB diekskresikan dalam ASI ibu yang
terinfeksi
• Menyusui HARUS dihindari bila didapatkan puting lecet atau
berdarah karena akan menyebabkan pencampuran eksudat serosa
dengan air susu  berpotensi menyebabkan penularan VHB
• Untuk ibu yang melanjutkan pengobatan antiviral seelah melahirkan,
sebaiknya dicari alternatif untuk menyusui  keamanan penggunaan
obat belum jelas
 Kontrasepsi
WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use 2015

• Semua jenis kontrasepsi hormonal  tidak memperberat perjalanan penyakit

hepatitis akut, sirosis, ataupun karsinoma hepatoseluler
• Tidak ada data yang mendukung untuk membatasi penggunaan kontrasepsi
pada pengguna obat antiviral
Tatalaksana

• Antiviral jika :
1. Viral load > 200.000 IU/mL
2. HBeAg positif
• Tenofovir
• Dimulai pada trimester dua (28-32 minggu)
• Dihentikan  kontroversi
• HBIG + vaksinasi Hep B  pada bayi post partum
• Penatalaksanaan persalinan ibu dengan HBsAg reaktif sesuai indikasi
obstetri.
Kelompok Kerja Infeksi Saluran Reproduksi Pengurus Pusat POGI. Manajemen Triple Eliminasi. 2019:17-33.
Human Immunodeficiency Virus

Taxonomy
Family Retroviridae
Sub Family Orthoretrovirinae
Genus Lentivirus
 Maternal transmission
Sistem imunitas Risk of HIV infection related to viral load:
• 1% viral loads <400 copies / mL
• 23% viral loads> 30,000 copies / mL
Gagal Immunodeficiency
Transplacental transmission of HIV can
Infeksi oportunistik occur early in pregnancy
Degenerasi SSP • 20% : < 36 weeks of gestation
Kaposi’s Sarcoma • 50% : days before delivery
• 30% : intrapartum

The transmission rate during breastfeeding : 30-40%, associated with an

increase in HIV viral load
 Risiko penularan HIV dari ibu ke anak

10 - 20 %
5 – 10 %
20 – 50 % 5 - 20 %
 Pencegahan penularan ibu ke anak
(PMTCT)
Prong 1 : Pencegahan penularan HIV pada perempuan usia reproduksi

Prong 2 : Pencegahan kehamilan yang tidak direncanakan pada

perempuan HIV positif

Prong 3 : Pencegahan penularan HIV dari ibu hamil HIV positif ke bayi
yang dikandungnya

Prong 4 : Pemberian dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada

ibu HIV positif beserta bayi dan keluarganya
Pencegahan kehamilan yang tidak direncanakan pada
perempuan dengan HIV

Harus hati2 dan matang  penularan ke bayi

Kondom  cara pencegahan IMS termasuk HIV dan

AIDS  digunakan secara disiplin

Perlindungan ganda dianjurkan

Perencanaan dan persiapan kehamilan yang tepat

BAGAIMANA???
 1. Kadar virus tidak terdeteksi  kemungkinan
penularan ibu ke janin rendah
ASPEK MEDIS 2. Kadar CD4 > 350 sel/mm3  kadar CD4 yg
tinggi menunjukkan kekebalan ibu cukup baik
dan layak hamil
Bila < 350 sel/mm3  rentan infeksi sekunder

1. Perencanaan kehamilan o/ pasangan 

paham risiko
ASPEK SOSIAL 2. Kesepakatan dari keluarga  pengasuhan
anak apabila terjadi kendala pada orgtua
 Konseling pada ibu hamil
Tes atas Inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan dan Konseling (TIPK)

• Standar pelayanan pada fasilitas Kesehatan

• Penawaran tes HIV pada ibu hamil dilakukan pada saat kunjungan
antenatal atau menjelang persalinan Bersama dengan pemeriksaan
rutin lainnya
Pemberian ARV pada ibu hamil dengan infeksi HIV
• Semua ibu hamil dengan HIV diberi terapi ARV  tanpa harus
mengetahui jumlah CD4 dan kadar virus
• CD4 dilakukan untuk pemantauan pengobatan, bukan acuan memulai
terapi
S Siap, menerima ARV  menetahui efek ARV thdp infeksi

A Adherence, kepatuhan minum obat

D Disiplin minum obat dan control ke dokter

A Aktif berdiskusi dengan dokter mengenai pengobatannya

R Rajin memeriksakan diri bila ada keluhan

Perencanaan persalinan aman bagi ibu hamil dengan HIV
Tujuan Menurunkan risiko penularan HIV dari ibu ke bayi, serta risiko terhadap
ibu, tim penolong, dan pasien lain.
Metode Persalinan Keuntungan
Per vaginam 1. Mudah dilakukan di sarana
Kesehatan yg terbatas
2. Masa pemulihan pasca
persalinan singkat
3. Biaya rendah
SC elektif 1. Risiko penularan rendah (2-
4%) atau dapat mengurangi
risiko penularan sampai 50-
66%
2. Terencana pada minggu ke 38
Kerugian
Risiko penularan pada bayi relative
tinggi 10-20%, kec. Ibu telah minum
ARV teratur ≥ 6 bulan atau kadar viral
load < 1000 kopi/mm3 pada minggu
ke-36
1. Lama perawatan bagi ibu lebih
Panjang
2. Perlu sarana dan fasilitas
pendukung yg lebih memadai
3. Risiko komplikasi selama dan
pasca operasi lebih tinggi
4. Ada risiko anestesi
5. Biaya lebih mahal
 Penatalaksanaan nifas bagi ibu dengan HIV

•Bagi ibu yang memilih tidak Pelayanan kontrasepsi pasca salin diutamakan
menyusui dapat dilakukan agar tidak terjadi kehamilan yang tidak
penghentian produksi ASI terencana dan membahayakan ibu serta
janinnya
•Pemberian sufor utk bayi yang
negatif atau tdk diketahui
statusnya

Affordable / terjangkau
Feasible / mampu laksana
Acceptable / dapat diterima TIDAK MIXED FEEDING
Sustainable / berkesinambungan
Safe / aman
Target Triple Eliminasi Kemenkes : HIV
Seratus persen ibu hamil diobati ARV

Seratus persen bersalin di fasilitas pelayanan Kesehatan oleh tenaga

kesehatan

Seratus persen bayi dari ibu positif mendapat pelayanan standar

profilaksis ARV 24 jam, pemeriksaan early infant diagnosis (EID),
virologis kualitatif dengan Dried Blood Spot (DBS) saat mulai 6
minggu, kontrimoksazol profilaksis atau pemeriksaan serologis pada
usia 18 bulan

Seratus persen anak hasil DBS EID negatif, anak sehat tanpa ARV
 SIFILIS
• Treponema Pallidum
> 50% kasus asimptomatis
• Dibagi menjadi 2 :
1. Sifilis kongenital a. Sifilis kongenital dini
2. Sifilis akuisita b. Sifilis kongenital lanjut

Manifestasi :
Keratitis interstitial
Limfadenopati
Hepatosplenomegali
Kerusakan tulang
Anemia
Neurosifillis
 WHO, 2016
661.000 total kasus sifilis kongenital secara global

143.000 kasus IUFD

61.000 kasus kematian neonatus
41.000 kasus persalinan prematur atau BBLR
109.000 kasus sifilis kongenital

57% terjadi pada wanita hamil yang tidak diskrining sifilis selama ANC
16% terjadi pada wanita hamil yang diskrining sifilis tetapi tidak menerima
pengobatan atau menerima pengobatan yang tidak memadai
 Penularan ke janin terjadi saat :
• Kehamilan
• Persalinan
• Kontak dengan lesi sifilis setelah persalinan
USG > 20 minggu, cari :
• Hepatomegali • Keguguran
• Penebalan plasenta • Prematuritas
• Hidramnion Maternal sifilis • BBLR
• Asites • Lahir mati
• Hydrops fetalis • Sifilis kongenital
• ↑ aliran MCA
• Darkfield microscope
• PCR
• Uji antibodi fluoresens
• Tes serologi  tes non treponema (VDRL) & tes
treponema (TPHA, TP rapid)
Terapi

1st line  Benzatin benzyl penicillin 2,4 juta IU, IM

Dosis kedua, dianjurkan Benzatin benzyl penicillin 2,4 juta IU, IM, 1x/minggu
selama 3 minggu berturut

2nd line  Eritromisin 4x500 mg, 14 hari

Ceftriaxone 1x1 gr IM, 10-14 hari
Azitromycin 1x2 gr po single dose
Target Triple Eliminasi Kemenkes : Sifilis
Seratus persen ibu hamil diobati dgn Benzatin Penisilin G 2,4 juta IU
IM dosis tunggal pada fase dini, diulang 2x selang 1 minggu atau
rujuk
Seratus persen bersalin di fasilitas pelayanan Kesehatan oleh tenaga
kesehatan

Seratus persen bayi dari ibu positif mendapat Benzatin penisilin G

50.000 IU/kgBB IM, pemeriksaan RPR usia 3 bulan dibandingkan
titer ibunya, pemantauan klinis sampai 2 tahun

Seratus persen anak titer RPR negatif atau sama dgn titer ibu, anak
sehat tanpa cacat atau kematian
PENTING :
Semua wanita hamil dilakukan skrining

Pengobatan sifilis dini sebagai bagian dari perawatan antenatal

berkualitas

sistem dan program kesehatan perlu memastikan bahwa semua

wanita yang didiagnosis dengan sifilis, serta bayi mereka, diobati
secara efektif – dan bahwa pasangan seksual mereka dihubungi untuk
pengujian dan pengobatan

Sifilis tidak mahal untuk dideteksi dan diobati