RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Sekretariat Jl. Mayjend Panjaitan No.22 Banjarejo, Taman, Madiun
Telp. (0351) 472801, 472802 / 08563682226 Fax. (0351) 475900
Email : ppirsgriyahusada@gmail.com

FORM MONITORING
TRANSFER PASIEN DENGAN RESIKO MENULAR LEWAT UDARA

Ruang :
Bulan :
TANGGAL
No KOMPONEN
Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak
1 Tersedia masker bedah
2 Edukasi pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan APD masker saat batuk
3 Pasien dengan keluhan batuk dipakaikan masker
5 Menghubungi unit penerima pasien sebelum tranfer
pasien
6 Menyampaikan kondisi pasien pada unit penerima
sebelum melakukan tranfer

Mengetahui
KARU/IPCLN IPCN

(...................................)
(………………………)
 RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Sekretariat Jl. Mayjend Panjaitan No.22 Banjarejo, Taman, Madiun
Telp. (0351) 472801, 472802 / 08563682226 Fax. (0351) 475900
Email : ppirsgriyahusada@gmail.com