PENCEGAHAN

PENULARAN
HIV DARI 1

IBU KE BAYI
Dr. G N SUTAMA, SpOG
 Mengapa PPIA ?
 Infeksi HIV dari ibu ke anak mengganggu kesehatan
anak
 Penularan dapat ditekan sampai 50% melalui 2

intervensi feasible, affordable

 Memungkinkan dilakukannya pencegahan primer
kepada pasangan, perawatan dan pengobatan keluarga
 Pentingnya PPIA
 Sebagian ODHA perempuan : usia subur,
 90% penularan terjadi pada waktu perinatal,
 Anak akan menjadi yatim piatu, 3

 Anak dengan HIV (+) : gangguan tumbuh kembang,

 Stigma sosial bagi anak dengan HIV.
Risiko penularan HIV dari ibu ke bayi tanpa
intervensi PPIA
Periode transmisi Risiko
•Kehamilan 5 - 10 %
•Persalinan 10 - 20 %
4
•Menyusui 10 - 15 %
Total 25 - 45 %

Risiko tertinggi

Sumber: de Cock dkk, 2000

 Kegiatan Komprehensif
1. Mencegah terjadinya penularan HIV pada
perempuan usia reproduksi
2. Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan
pada ibu dengan HIV
3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu 5
hamil dengan HIV ke bayi yang dikandungnya
4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan
perawatan kepada ibu dengan HIV beserta bayi
& keluarganya
WHO
1 2 3

4
Kurangi jumlah ibu hamil dengan HIV positif
Sikap:
1. Cegah HIV pada seluruh wanita usia reproduksi
2. Cegah kehamilan yang tidak direncanakan pada
wanita usia reproduksi terinfeksi HIV
6
Keputusan untuk hamil:
• Pasangan
• Konseling • Dukungan Keluarga
• Pengobatan
• Pemantauan Pertimbangan dokter:
• CD4 > 350
• Viral load tidak terdeteksi
• Minum ARV teratur 6bln
 1. Mencegah terjadinya penularan HIV pada
perempuan usia reproduksi

A bsen seks A bstinence

B ersikap saling setia B e Faithful
C egah dengan kondom C ondom
D ilarang menggunakan napza D rug No 7

Kegiatan Pencegahan Primer kepada

PUS sebelum terjadinya infeksi
•Penyebar luasan Informasi
•Penyuluhan berkelompok
•Konseling
•Mobilisasi masyarakat
•Layanan bersahabat untuk pria 1
Perencanaan kehamilan

Kehamilan perlu direncanakan dengan matang.

Aspek medis meliputi hal-hal sebagai berikut :
1.Viral load tidak terdeteksi:
- penularan HIV dari ibu ke bayi rendah.
8
2.Kadar CD4 lebih dari 350 sel/mm3:
- Kekebalan tubuh ibu cukup baik dan layak untuk hamil.
- Bila kadar CD4 kurang dari 350 sel/mm3 maka ibu akan
rentan terhadap infeksi sekunder yang akan membahayakan
ibu dan dan janin di masa kehamilannya.
Perencanaan kehamilan

Aspek sosial mencakup hal-hal di bawah ini :

1.Perencanaan kehamilan oleh pasangan:
Kedua belah pihak (laki-laki dan perempuan) benar-
benar memahami risiko dan konsekuensi kehamilan,
persalinan dan aspek pengasuhan anak. 9

2. Kesepakatan/persetujuan dari keluarga:

Untuk menghindari penelantaran pengasuhan anak di
kemudian hari akibat keterbatasan orang tua yang
menderita HIV, perlu dipertimbangkan adanya
persetujuan keluarga agar bersedia mengasuh anak
tersebut apabila terjadi kendala pada orang tuanya.
Perencanaan kehamilan
Persiapan pasangan dari perempuan dengan HIV yang ingin
hamil :
1. Bila dipastikan serologis HIV non-reaktif (negatif), maka kapan
pun boleh sanggama tanpa kondom, setelah pihak perempuan
dipastikan layak untuk hamil. 10

2. Apabila serologis reaktif (positif), perlu dilakukan pemeriksaan

viral load, untuk mengetahui risiko penularan.
3. Apabila VL tidak terdeteksi sanggama tanpa kontrasepsi dapat
dilakukan pada masa subur pasangan.
4. Apabila VL masih terdeteksi atau kadar CD4 kurang dari 350
sel/mm3, maka sebaiknya rencana kehamilan ditunda dulu.
 Penatalaksanaan Antenatal 1/4
Asuhan Antenatal seperti biasanya
Ukur Tinggi Badan, Berat Badan, Tinggi Fundus
Uteri, Tekanan Darah, Status Tetanus Toksoid
Laboratorium: DL, UL, GD puasa, Golongan darah, 11
HIV, HBsAg, Thallasemia (bila ada faktor risiko), vag
swab.
Pelihara kesehatan secara umum
Pola hidup sehat (diit seimbang, tidak merokok,
tidak minum alkohol, olahraga teratur, istirahat
cukup)
Minum roboransia
 Penatalaksanaan Antenatal 2/4

Kurangi jumlah virus (Viral Load)

Minum ARV secara teratur, sedini mungkin

Deteksi dini dan terapi faktor penyulit

12
Infeksi Menular Seksual (Sifilis, Gonore, Kondiloma
akuminata, Hepatitis B & C dll),
Malaria
Tuberkulosis
Ketergantungan narkoba
 Penatalaksanaan Antenatal 3/4

Hindari penularan ke pasangan

Selalu menggunakan kondom
Periksa status serologis HIV pasangan seksual

Konseling persiapan persalinan 13

Perlu dilakukan konseling kepada ibu, pasangan

dan keluarga mengenai manfaat dan risiko
persalinan pervaginam dan persalinan dengan
seksio sesarea berencana
Cara persalinan: Seksio sesarea/ pervaginam
Tempat persalinan dianjurkan di RS/Puskesmas
yang tersedia pelayanan PPIA
 Penatalaksanaan Antenatal 4/4

Konseling pemberian makanan bayi

Perlu dilakukan konseling kepada ibu, pasangan
dan keluarga mengenai manfaat dan risiko
pemberian ASI Eksklusif dan Susu Formula
Eksklusif
Perlu diberikan dukungan terhadap ibu mengenai 14
keputusan terhadap pilihan pemberian makanan
bayi.
Apabila pilihan adalah ASI Eksklusif maka dijelaskan
mengenai manajemen laktasi.
Apabila pilihan adalah Susu Formula Eksklusif maka
dijelaskan mengenai syarat AFASS dan cara
mencapainya.
Permenkes (no21/2013 tentang penganggulangan
HIV/AIDS) tanggal 30 APRIL 2013 yang menyebutkan :
1. Tes HIV pada PPIA wajib ditawarkan pada semua ibu hamil
dan termasuk dalam pelayanan rutin di KIA pada daerah
epidemi meluas dan terkonsentrasi. Bila ada infeksi TB dan 15
IMS pada daerah epidemi rendah

2. Tes dilakukan atas persetujuan pasien, namun bila pasien

menolak harus dengan pernyataan tertulis
STATUS EPIDEMI
KONDISI CAKUPAN: POPULASI POPULASI STATUS EPIDEMI
UMUM atau RISIKO
Laporan Tes HIV RDT serial strategi 3 : IBU HAMIL TINGGI
RS, Puskesmas,
klinik/fasyankes/services < 1% < 5% RENDAH
(PITC &VCT, integrasi IMS, TB, ANC
Bumil, < 1% > 5% TERKONSENTRA
Layanan lain ~patofisiologi infeksi HIV)
Jumlah perawatan AIDS SI
Jumlah Yandas populasi kunci 16
Jumlah survei populasi kunci (strategi 2) > 1% tdk perlu LUAS
telah konfirm RDT ketiga (link-
confidential)
Jumlah skrining HIV pedonor darah
(reaktif konfirmasi Konseling)

Makin sedikit yang diperiksa, makin mengkhawatirkan;

makin banyak yang diperiksa makin melegakan
Turunkan Viral Load serendah-rendahnya
Sikap:
Minum ARV teratur (bila eligible dan hamil)

17
 Penggunaan ARV selama kehamilan akan
menurunkan jumlah virus dalam darah ibu

Menurunkan kemungkinan bayinya terpajan HIV

18

Semua ibu hamil dengan HIV

diberi ARV untuk PPIA segera setelah diketahui hamil
dan akan diteruskan seumur hidupnya
 Memulai ARV pada kehamilan
secepatnya
Menunda untuk memulai ARV
• Ibu sering mengalami mual dan muntah
berlebihan (hiperemesis)
• Berada pada Trimester 1 dan ibu sangat 19

khawatir tentang risiko ARV terhadap janinnya

Tetapi
Jika status klinis atau status imun ibu dalam
keadaan SAKIT BERAT, maka manfaat ARV terapi
DINI lebih baik dibanding risiko terhadap janinnya
 Penurunan CD4 & komplikasi HIV

20

ART

Pemakaian ART akan mencegah terjadinya komplikasi

infeksi oportunistik pada pasien dengan HIV
HAART= Highly Active Anti Retroviral Therapy
Pemberian ARV pada Ibu Hamil
Pedoman ARV Pedoman PPIA Panel Ahli tahun
2007 tahun 2012 2013
• stadium klinis 1 • mulai terapi ≥ 14 Mulai Terapi
dan 2 apabila minggu ARV sedini
CD4 < 200 kehamilan pada mungkin, tanpa
sel/mm3 ibu hamil HIV memandang 21

• Stadium klinis 3 dengan stadium umur

apabila CD4 < klinis 1 atau CD4 kehamilan,
350 sel/mm3 >350 sel/mm3 stadium klinis
• Stadium klinis 4 • pada ibu hamil ≤ dan jumlah CD4
berapapun nila 14 minggu
CD4 nya kehamilan
dengan stadium
klinis 2,3,4 atau
CD4 < 350
NO SITUASI KLINIS REKOMENDASI PENGOBATAN
1 ODHA hamil segera terapi TDF (1X300 mg) + 3TC (atau FTC) (1X300 mg)
ARV + EFV (1X600 mg)
Alternatif:
 AZT (2x300mg) + 3TC (2x150mg) + EFV*
Datang pd saat persalinan
(1x600mg)
dan belum TX ARV,  Tes
reaktif  ARV  TDF(1x300mg) + 3TC (atau FTC)
(1x300mg) + EFV (1x600mg)

2 ODHA sedang Lanjutkan dengan ARV yang sama selama

menggunakan ARV dan dan sesudah persalinan
kemudian hamil
22
3 ODHA hamil dengan  TDF (1x300mg) + 3TC (atau FTC)
hepatitis B yang (2x150mg) + NVP (2x200mg) atau
memerlukan terapi
 TDF (1x300mg) + 3TC (atau FTC)
(1x300mg) + EFV (1x600mg)

4 ODHA hamil dengan Bila OAT sudah diberikan, maka dilanjutkan.

tuberkulosis aktif Bila OAT belum, maka diberikan terlebih
dahulu sebelum ARV. Rejimen untuk ibu:
Bila OAT sdh diberikan dan TB telah stabil:
AZT (d4T) + 3TC + EFV
Lanjutan…

● Pengobatan pencegahan kotrimoksasol (PPK) pada ibu

hamil hanya diberikan apabila ibu hamil berada pada
stadium klinis 2 , 3 atau 4
23

● PPK tersebut diberikan selama 2 minggu, dilanjutkan

dengan terapi ARV. Bila kondisi klinis baik, maka ibu
hamil dapat langsung diberikan ARV.
Keamanan obat ARV untuk kehamilan
• Semua obat ARV mempunyai efek toksik
• Risiko toksisitas pada ibu dan janin bervariasi
tergantung pada
• Usia Kehamilan
• Lama terapi 24

• Jumlah obat yang digunakan

• Obat ARV dapat digunakan selama kehamilan
• Sebagai terapi kombinasi yang poten untuk ibu hamil
• Sebagai profilaksis tidak ada lagi
Tujuan
Tujuan Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Obstetri
Obstetri

Persalinan
Persalinan yang
yang aman
aman
• Kondisi ibu baik 25

• Tidak terjadi penularan

• Ke Bayi
• Ke Tim Penolong
• Ke Pasien lainnya
• Tindakan efektif dan efisien
 Risiko penularan masa persalinan

• His  tekanan pada plasenta meningkat

• Terjadi sedikit pencampuran antara darah ibu dengan
darah bayi
• Lebih sering terjadi jika plasenta meradang/
terinfeksi
26

• Bayi terpapar darah dan lendir serviks

pada saat melewati jalan lahir
• Bayi kemungkinan terinfeksi karena
menelan darah dan lendir serviks pada
saat resusitasi
 Meminimalkan paparan janin/bayi dengan
cairan tubuh ibu HIV positif
1. Persalinan:
• Seksio sesarea
• Pervaginam BILA ARV teratur minimal 6 bulan, viral load tidak
terdeteksi.
• Hindari vacum, forseps extraksi, bila terpaksa pilih forceps.
• Hindari amniotomi dan episiotomy. 27

• Hati2 melakukan suction.

2. Laktasi:
• Susu Formula Eksklusif (bila memenuhi syarat AFASS)
• ASI Eksklusif (max 6 bln) dgn ARV bagi ibu dan bayi

Tidak boleh Makanan Campuran (Mix Feeding) !!!

 Penatalaksanaan Persalinan
Pemilihan rute persalinan tergantung
Indikasi obstetri
Status PPIA: ARV & viral load
Kesiapan petugas medis: Kewaspadaan
universal, SDM, sarana medis & non 28

medis
Persyaratan untuk persalinan pervaginam
Ibu minum ARV teratur lebih dari 6 bulan,
dan/atau
Muatan virus/ viral load tidak terdeteksi
 Penatalaksanaan Persalinan
Kewaspadaan standar
Dilakukan pada SEMUA penatalaksanaan
persalinan baik per vaginam maupun seksio sesaria

Prinsip kewaspadaan standar

Cuci tangan 29

Penggunaan alat pelindung diri (topi, kacamata,

masker, apron, sarung tangan, sepatu) untuk
mencegah transmisi infeksi melalui cairan
Penanganan alat medis tajam, baik dalam
penggunaan, serah terima, penyimpanan maupun
pembuangan sebagai limbah medis
Penerapan budaya aman dalam kamar operasi dan
kamar bersalin
 Penatalaksanaan Persalinan
Seksio sesarea elektif
Merupakan cara persalinan yang
memiliki risiko transmisi terkecil
Akan mengurangi risiko penularan
HIV dari ibu ke bayi sebesar 50-66%
30

Persalinan pervaginam
Risiko penularan meningkat apabila
terjadi Proses Persalinan (inpartu)
dan Ketuban Pecah Dini
Bila terjadi KPD 4 jam atau lebih,
pertimbangkan percepat persalinan
BLOODLESS CESAREAN SECTION

● Elective Cesarean Section (ECS) dan sebelum ruptured membrans

dianjurkan untuk mencegah MTCT dari ibu dgn HIV yg tidak
minum obat ARV atau hanya minum Zidovudine 31

● Journal AJOG th 2008 melaporkan terdapat pengurangan yg

signifikan terhadap transmisi terhadap neonatus yg dilakukan sc dg
teknik Bloodless CS sebanyak 4,8% jika dibandingkan dg teknik SC
yg biasa dilakukan.
 Penatalaksanaan Pascanatal 1/2

Perawatan nifas umum

Pemeriksaan tanda vital, involusi uterus
Higiene genitalia dan payudara
Nutrisi cukup, istirahat cukup
32

Perawatan nifas khusus

Pastikan ibu telah menentukan pilihan pemberian
makanan untuk bayi
Supresi laktasi apabila ibu memilih untuk tidak
menyusui
 Penatalaksanaan Pascanatal 2/2

Perawatan berkelanjutan pasca nifas

Hasil pemeriksaan/tes HIV pada bayi diinformasikan
kepada dokter spesialis obsgin yang merawat ibu,
sebagai bagian penilaian keberhasilan penerapan
PMTCT dalam institusi kesehatan, serta 33
memperkuat kinerja Tim PMTCT
Perawatan, Dukungan dan Pengobatan (CST)
lanjutan bagi Odha, termasuk penatalaksanaan
infeksi oportunistik
Pemeriksaan ginekologi rutin, Inspeksi Visual Asam
asetat (IVA) dan Pap smear (bila memungkinkan)
PRINSIP KONTRASEPSI
1. Setiap perempuan dengan HIV diberikan konseling mengenai
risiko penularan HIV terhadap bayi yang dikandungnya

2. Tundalah kehamilan sampai kesehatan secara umum baik 34

3. Sebaiknya perempuan dengan HIV tidak hamil lagi,

kontrasepsi mantap dianjurkan
Pencegahan dan penundaan kehamilan
pada ibu dengan HIV
Pilihan kontrasepsi berdasarkan urutan prioritas untuk ibu
dengan HIV :

35
1. Kontrasepsi mantap atau sterilisasi: dengan adanya risiko
penularan HIV ke bayi, bila ibu dengan HIV sudah memiliki
jumlah anak yang cukup, dipertimbangkan kontrasepsi mantap.
Pencegahan dan penundaan kehamilan
pada ibu dengan HIV
2. Kontrasepsi jangka panjang:
Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR): metoda ini disarankan
bila risiko IMS rendah dan pasangannya tidak berisiko
36
IMS. Sebaiknya pemasangan dilakukan segera setelah
plasenta lahir, walaupun tidak tertutup kemungkinan
dipasang pada fase interval. Syarat-syarat
pemasangan AKDR mengikuti standar yang berlaku. Perlu
perhatian khusus bila ada keluhan efek samping, seperti
nyeri dan perdarahan.
Pencegahan dan penundaan kehamilan
pada ibu dengan HIV
2. Kontrasepsi jangka panjang:
Hormonal :
i. Pil KB kombinasi: aman dan efektif untuk perempuan dengan HIV yang tidak
dalam terapi obat ARV dan obat lain yang dapat meningkatkan enzim hati. 37
ARV dapat menurunkan efektivitas pil KB kombinasi.
ii. Pil progesteron: direkomendasikan bagi perempuan dengan HIV yang tidak
dalam terapi obat ARV, karena ARV menurunkan efektivitas pil progesteron.
Pencegahan dan penundaan kehamilan
pada ibu dengan HIV
2. Kontrasepsi jangka panjang:
Hormonal :
iii. Suntik progesteron jangka panjang: DMPA dapat digunakan bagi
perempuan dengan HIV yang diberi ART tanpa kehilangan efektivitas 38
kontrasepsi. Metabolisme DMPA tidak dipengaruhi oleh obat ARV dan
tetap dapat diberikan dengan interval 12 minggu.
iv. Implan progesteron: implan etonorgestrel adalah kontrasepsi yang amat
efektif dan aman pada perempuan dengan HIV yang tidak dalam terapi
obat ARV.
Pilihan Kontrasepsi Berdasarkan Urutan Prioritas

Perempuan HIV
Kontrasepsi hormonal
Dalam terapi ARV Tidak dalam terapi
ARV
Pil KB kombinasi √

Pil progesteron √ 39

Suntik progesteron jangka panjang √ √

(DMPA)
Implan progesteron √

Hormon estrogen mempunyai efek menurunkan efektivitas ARV.

Progesteron mempunyai efek sedikit meningkatkan efektivitas ARV.
Namun, sebaiknya tetap diperhatikan pada penggunaan polifarmasi (misalnya perempuan
HIV dengan tuberkulosis), karena semua kontrasepsi hormonal dimetabolisme di hati,
demikian juga ARV. Penggunaan keduanya dalam jangka panjang memperberat fungsi hati.
 Karena adanya risiko MTCT, maka pada
dasarnya Odha perempuan tidak dianjurkan
untuk hamil lagi

40

HANYA UNTUK PENCEGAHAN IMS

1 2
 RINGKASAN
• Semua ibu hamil harus ditawarkan pemeriksaaan HIV
• Pada perempuan hamil dengan HIV positiv pemberian ARV
penting untuk mencegah tranmisi infeksi ke bayi
• Masa persalinan mempunyai risiko tertinggi dalam
penularan HIV dari Ibu ke Bayi dibanding masa kehamilan
dan nifas
• Pada dasarnya persalinan ibu dengan HIV dapat 41

dilaksanakan di semua fasilitas kesehatan, dengan

menerapkan kewaspadaan universal standar
• Partus pervaginam tidak menjadi masalah asalkan ibu
sudah minum ARV minimal 6 bulan. Seksio sesarea
berencana merupakan pilihan apabila fasilitas memadai
• Kondom tetap digunakan, namun hanya merupakan
proteksi untuk pencegahan infeksi
 TERIMA
KASIH
42

Perlindungan menyeluruh dan dinamis terhadap penularan HIV dari ibu ke bayi