Form A : DATA RUMAH SAKIT BARU UNTUK UPK RUJUKAN ARV

 Nama Resmi UPK : RSUP Dr RIVAI ABDULLAH

 Alamat lengkap : Jalan Sungai Kundur Kelurahan Mariana Kecamatan
Banyuasin I
 Kabupaten / Kota : Banyuasin
 Provinsi : Sumatera Selatan
 No. Telepon : (0711) 7537201
 No. Fax : (0711) 7537204
 Kontak Person (nama penerima ARV) :
No. Telp/HP/Email :
(utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV) :
 Dokter Penanggung Jawab PDP
 Nama + Gelar : dr. Endah Rahmadani
 No. HP (WA) : 085266483041
 Email : dr.endahrahmadani@gmail.com
 Perawat PDP
 Nama + Gelar : Erlin Susanti, Am. Kep
 No. HP (WA) : 08127309448
 Email : erlin.albary@gmail.com
 Petugas RR PDP
 Nama + Gelar : M Azhar Aulia Rakhman A.Md.Kep
 No. HP (WA) : 082175363675
 Email : azharauliarakhman@gmail.com
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar : Besse Mawaddah A.W, A.Md.Farm
 No. HP (WA) : 085758491394
 Email : mawaddahandryw@gmail.com
 Petugas Laboratorium
 Nama + Gelar : Silvia yulihartini
 No. HP (WA) : 085383508786
 Email : adellagusti322@gmail.com

Note :
Rumah Sakit yang akan aktif menjadi layanan rujukan PDP (CST) dapat melengkapi data-data yang
ada di form ini. Setelah itu, form tersebut dikirim ke email aktivasi.pdp@gmail.com atau
monev.subditaids@gmail.com atau arv_subditaids@yahoo.com dengan tembusan ke Dinkes
Provinsi dan Dinkes Kabupaten/Kota masing-masing disertai dengan:
1. Daftar Pokja Tim PDP (CST)
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV