FORM./RM.

DOC UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

Jl.Gelatik 1 Rt.06/01 Kel.Sawah Kec.Ciputat Kota Tangerang Selata
Telp (021) 74700060

SURAT KETERANGAN LAHIR No. RM

No SKL : 441.9 /839/TU Nama Bayi :

Nama Ibu : Rofiatun Umur : 35 tahun

KTP/NIK No : 3175066803840013
Nama Suami : Setiawan Umur : 37 tahun
KTP/NIK No : 3305260205880005
Alamat : Menjangan Raya rt 03/04,ciputat timur Tangerang Selatan
Tanggal Lahir Bayi : 06 November 2019
Jam Lahir Bayi : 03.56 WIB
Berat Badan Bayi : 2800 gram
Panjang Bayi : 47 cm
Jenis Kelamin Bayi : Perempuan
Kelahiran Ke : Tiga

CAP TELAPAK JARI KAKI BAYI ( Kanan dan Kiri )

KAKI KIRI KAKI KANAN

JEMPOL KIRI IBU JEMPOL KANAN IBU

Tangerang Selatan, 06 November 2019

Saksi Penolong Persalinan

dr. Ratu Wulandari Susi Rosita,Amd.Keb

FORM./RM.DOC UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl.Gelatik 1 Rt.06/01 Kel.Sawah Kec.Ciputat Kota Tangerang Selata
Telp (021) 74700060

SURAT KETERANGAN LAHIR No. RM

No SKL : 441.9 / /TU Nama Bayi :

Nama Ibu : Ny.Listatik Umur : 27 tahun

KTP/NIK No : 3524155703920002
Nama Suami : Tn. Fathu Rosi Umur : 33 tahun
KTP/NIK No : 3524142105850001
Alamat : Tunggul ,Rt 01/03,Desa Tunggul ,Kec.Paciran
: Kabupaten Lamongan
Tanggal Lahir Bayi : 13 - 10 - 2019
Jam Lahir Bayi : 07: 40 WIB
Berat Badan Bayi : 3432 gram
Panjang Bayi : 50 cm
Jenis Kelamin Bayi : Laki-laki

CAP TELAPAK JARI KAKI BAYI ( Kanan dan Kiri )

KAKI KIRI KAKI KANAN

JEMPOL KIRI IBU JEMPOL KANAN IBU

Tangerang Selatan, 13 Oktober 2019

Saksi Penolong Persalinan
dr. Nina Anggraini Bd, Susi Rosita