KOP RUMAH SAKIT

===============================================================

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT..............................

NOMOR ................. TAHUN ......................

TENTANG

PENUNJUKAN TIM PENYELIA FASILITATIF ALAT PANTAU KINERJA KLINIS

(APKK) DAN ALAT PANTAU KINERJA JEJARING RUJUKAN (APKJR)
TINGKAT RUMAH SAKIT

KEPALA PUSKESMAS II WANGON KECAMATAN WANGON

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan

Kesehatan Ibu dan Anak dan dalam rangka
meningkatkan efektifitas dan efisiensi system rujukan
antar puskesmas dan rumah sakit perlu dibentuk suatu
Tim Penyelia Fasilitatif APKK dan APKJR di rumah sakit.
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan tersebut diatas
perlu diatur dan ditetapkan dengan keputusan Direktur
Rumah Sakit.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah ;
b. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan kedua Atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844) ;

c.

d.

e.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Penyelia Fasilitatif Alat Pantau Kinerja
Klinis (APKK) dan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan
(APKJR) tingkat rumah sakit sesuai dengan nama nama
terlampir.

KEDUA Nama nama tersebut terlampir bertugas dan bertanggungja

Wab dalam :
1. Melaksanakan penilaian mandiri APKK dan APKJR setiap
 3 (tiga) bulan yaitu bulan Januari, April, Juli dan
Oktober;
2. Mengirimkan laporan APKK dan APKJR sebagai laporan
Tribulanan KIA, berupa file elektronik ke email resmi
Seksi KIA Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas paling
lambat tanggal 10 tiap bulan pelaporan (Januari, April,
Juli dan Oktober);
3. Menilai hasil pantauan, melakukan analisis hasil
pantauan dan merumuskan rencana tindak lanjut dari
hasil pantauan;
4. Menyampaikan hasil pantauan, analisis hasil pantauan
dan rumusan rencana tindak lanjut kepada Tim
Manajemen dan Tim Teknis Rumah Sakit;
5. Melakukan advokasi terkait hasil pantauan, analisis hasil
pantauan dan rumusan rencana tindak lanjut kepada
Tim Manajemen;
6. Secara aktif melakukan komunikasi dan konsultasi denga
Tim Penyelia Fasilitatif APKK dan APKJR Tingkat
Kabupaten Banyumas baik pada saat penilaian mandiri
atau saatdilakukan supervisi fasilitatif oleh Tim
Kabupaten;
7. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kinerja
klinis dan kinerja rujukan rumah sakit;

KETIGA : Tim Penilai APKK dan APKR diktum kesatu secara

Administratif bertanggungjawab kepada Direktur Rumah
Sakit.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan

dan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

ditetapkan di Purwokerto
pada tanggal ..... Desember 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT.........

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP. XXXXXXXXXXXX
Lampiran Surat Direktur Rumah Sakit

Nomor : ............................................

Tanggal : ............................................

TIM PPENYELIA FASILITATIF ALAT PANTAU KINERJA KLINIS (APKK) DAN

ALAT PANTAU KINERJA JAJARING RUJUKAN (APKJR) TINGKAT RUMAH
SAKIT...............................

NO NAMA JABATAN KONTAK

PERSON/HP

ditetapkan di Purwokerto
pada tanggal ..... Desember 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT.........

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP. XXXXXXXXXXXX