PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA
Jl Sumurdawa Km. 1 Ds Tembong Kec. Carita Pandeglang Kode Pos 42264
Email : puskesmas_carita@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARITA

NOMOR : 440 / /KMP/SK/PKM-C/I/2022
TENTANG
INVENTARISASI ALAT KESEHATAN BERDASARKAN KESESUAIAN DENGAN
APLIKASI ASPAK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS CARITA,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pelayanan kesehatan yang

berkualitas dan mengurangi angka rujukan, dibutuhkan
sarana, prasarana, dan alat kesehatan yang aman dan siap
pakai di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan jenis dan
tingkatannya;
b. bahwa untuk memudahkan pembinaan dan pengawasan
ketersediaan sarana, prasarana dan alat kesehatan di fasiltas
pelayanan kesehatan, dibutuhkan aplikasi yang dapat
memberikan data dan informasi kondisi ketersediaan sarana,
prasarana, dan alat kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Managemen
Puskesmas;
3. Permenkes No 43 Tahun 2019 Tentang Pusat kesehatan
masyarakat;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5542);
5. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia
nomor 31 tahun 2018 tentang aplikasi sarana, prasarana, dan alat
kesehatan;

Memutuskan

Menetapkan : Dalam mewujudkan pelayanan yang bermutu dan sesuai dengan

standar maka UPT Puskesmas carita perlu mengelola dan
 menginventarisasi sarana dan prasaran.
Kesatu : Untuk terlaksananya inventarisasi sarana dan prasarana UPT
puskesmas carita menggunakan aplikasi ASPAK berbasis web yang
berfungsi menghimpun data dan menyajikan informasi mengenai
sarana dan prasaran, alkes pada fasilitas pelayanan kesehatan.
Kedua Untuk terlaksanya inventarisasi sarana dan prasarana UPT
Puskesmas carita perlu mempersiapkan petugas pengelola ASPAK.
Ketiga : Dalam pelakasanaannya petugas pengelola ASPAK berkewajiban
melakukan penginputan sarana dan prasarana serta alkes yang
sesuai dengan yang dimiliki fasyankes, menginput data sarana dan
prasarana yang baru/tambahan , melakukan penghapusan barang
serta melakukan pencatatan bukti bukti dan berita acara serah
terima barang dan penghapusan barang;
Keempat : Petugas peengelola barang melakuan pencatatan dan pelaporan
hasil inventarisasi sarana dan prasarana serta alkes.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal yang telah ditetapkan dan
apabila ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan dilakukan
peninjauan kembali

Ditetapkan di :
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS CARITA,

TIEN SULAISIAH
 Lampiran :
No : 440 / /KMP/SK/PKM-C/I/2022
Tentang : Inventarisasi alat kesehatan
berdasarkan kesesuaian dengan
aplikasi aspak

A. Formulir BA-PKMC-1

Formulir Data Inventarisasi sarana prasarana dan alkes

Tahun Sumber Ketersediaan Kondisi

Nama Jumlah
No Pengadaan Pengadaan Tidak Tidak
Barang Barang Ada Berfungsi
Barang Barang ada berfungsi
1
2
3

B. Berita Acara Serah Terima Barang

Bentuk Berita Acara Serah Terima Barang Milik

Negara (Formulir : BA PKMC-2)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : ..................................

Berdasarkan Surat Perintah ............................................. (Pengguna Barang) Nomor

................................. tanggal .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................................
Jabatan : .........................................................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama..............................................yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ........................................................
Jabatan : .........................................................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama..............................................yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang
Milik Negara dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal I
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU Barang Milik Negara sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
 Pasal 2

Sejak Berita Acara ini ditandatangani maka tanggung jawab pengurusan barang Milik
Negara tersebut beralih dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 3

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ...................................

satu lembar/berkas dipegang oleh PIHAK KESATU dan satu lembar/berkas dipegang
oleh PIHAK KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
selebihnya untuk tembusan.

....................,................ .......

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

............................................ ............................................
NIP................ NIP.....................

MENGETAHUI/MENYETUJUI
(atasan pejabat yang melakukan serah terima)

............................................
NIP.

Tembusan disampaikan kepada Yth, :

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

C. Kartu Inventarisasi Sarana Prasarana serta Alkes

PENGADAAN BARANG
UPT PUSKESMAS CARITA

Nama Barang :
Sumber/Tahun :
Tanggal :

 Daftar barang yang baik atau rusak ringan

(2)     Daftar barang yang rusak berat
(3)     Daftar barang yang tidak ditemukan atau hilang
(4)     Daftar barang berlebih
 INVENTARISASI ALAT
KESEHATAN
No.Dokume
:
n
SOP No.Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman :

TIEN SULAISIAH
UPT PUSKESMAS
NIP.197705102003122002
CARITA

Pengertian kegiatan dan usaha untuk memperoleh data yang diperlukan tentang
ketersediaan barang-barang yang dimiliki dan diurus, baik yang
diadakan melalui pembelian menggunakan anggaran belanja.
Tujuan Dapat terlaksananya tertib administrasi dan tertib pengelolaan BMN
Kebijakan Surat keputusan kepala puskesmas carita nomor : 440 / /KMP/SKPKM-
C/I/2022 tentang inventarisasi alat kesehatan berdasarkan kesesuaian
dengan aplikasi aspak
Referensi 1. Nomor 31 tahun 2018 tentang aplikasi sarana, prasarana, dan alat
kesehatan.
2. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 79 tahun 2015
tentang pedoman pelaksanaan pengelolaan barang milik negara
3. Peraturan pemerintah republik indonesia nomor 27 tahun 2014
tentang pengelolaan barang milik negara/daerah.
4. Permenkes No 43 tahun 2019 tentang Pusat kesehatan masyarakat.
5. Permenkes No 44 tahun 2016 tentang Managemen Puskesmas.
Langkah-langkah 1. Bendahara barang menerima surat berita acara penyerahan barang.
2. Bendahara barang mengecek surat berita acara penyerahan barang.
3. Bendahara barang berkoordinasi kepada Kasubbag Tata usaha
untuk melaporkan penyerahan barang.
4. Setelah dilakukan pengecekan barang dan validasi data surat
berita acara penyerahan, barang kasub bag tata usaha
menandatangani surat berita penyerahan barang.
5. Bendahara barang mencatat data pengiriman kedalam buku induk.
 6. Bendahara barang menyiapkan kartu inventarisasi barang
kemudian mencatat kartu inventarisasi barang untuk di tempel
pada barang yang telah diterima.
7. Bendahara barang mempersiapkan berita acara penyerahan barang
kepada unit yang akan dilakukan penyerahan barang.
8. Bendahara barang berkoordinasi kepada penanggung jawab unit
bahwa barang yang telah di terima siap didistribusikan pada unit.
9. Penanggung jawab unit mempersiapkan tempat untuk
menempatkan barang yang akan diterima di unit.
10. Bendahara barang mendistribusikan barang ke unit dengan
membawa kelengkapan surat serah terima ke unit.
11. Penanggung jawab unit mengecek kembali barang yang telah di
terima dan melakukan validasi data barang yang telah di terima
kemudian menandatangani surat serah terima barang dari
bendahara.
12. Bendahara barang mencatat kedalam buku inventarisasi barang.
13. Bendahara barang kemudian melakukan pengarsipan tanda bukti
penyerahan barang ke unit.
Unit Terkait dan 1. Gudang Obat Puskesmas Carita
dokumen terkait 2. Unit-unit Poli di UPT Puskesmas Carita
3. Jaringan UPT Puskesmas Carita
 DAFTAR INVENTARIS BARANG UPT PUSKESMAS CARITA

TAHUN 2022

NO HARGA
KODE JUMLAH TAHUN KONDISI
URU NAMA BARANG MERK/TYPE/SERI/UKURAN PEROLEHAN KETERANGAN
BARANG BARANG (UNIT ) PEMBUATAN/PEROLEHAN BARANG
T ( Rp )
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA
Jl Sumurdawa Km. 1 Ds Tembong Kec. Carita Pandeglang Kode Pos 42264
Email : puskesmas_carita@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARITA

NOMOR : 440 / /KMP/SK/PKM-C/I/2022
TENTANG
PENGUJIAN DAN KALIBRASI ALAT KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS CARITA,

Menimbang : A. bahwa untuk menjamin tersedianya alat kesehatan sesuai standar

pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, manfaat, keselamatan,
dan laik pakai, perlu dilakukan pengujian dan/atau kalibrasi;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes No 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas;
3. Permenkes nomor 54 tahun 2015 pengujian dan kalibrasi alat
kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Setiap Alat kesehatan yang dilakukan untuk pemeriksaan fisik dan
pengukuran untuk membandingkan besaran standar/normal yang
telah ditentukan wajib dilakukan uji tera/kalibrasi.
Kesatu : alat kesehatan yang diwajib di lakukan uji tera adalah alat
pengukuran pemeriksaan yang ada di setiap unit Pelayanan.
Kedua Penyelenggaraan pengujian dan kalibrasi dilakukan dilakukan
secara berkala oleh balai pengujian fasilitas kesehatan atau Institusi
Pengujian Fasilitas Kesehatan.
Ketiga : Pengujian dan/atau Kalibrasi dilaksanakan atas permohonan Kepala
UPT Puskesmas Carita.
Keempat : Alat Kesehatan yang telah memenuhi standar berdasarkan hasil
Pengujian dan/atau Kalibrasi, harus diberikan Sertifikat dan
Label laik pakai
Kelima : Alat Kesehatan yang tidak memenuhi standar berdasarkan hasil
Pengujian dan/atau Kalibrasi diberikan surat keterangan dan
Label tidak laik pakai.

Keenam : Setiap alat yang telak dilakukan pengujian/kalibrasi di catat dan

 dilaporkan dalam buku alat kesehatan yang telah di kalibrasi.
Ketujuh : Pembiayaan Pengujian dan/atau Kalibrasi alat kesehatan di
bebankan pada angggaran Dana Alokasi Khusus Fisik
Kedelapan : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal yang telah ditetapkan dan
apabila ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan dilakukan
peninjauan kembali

Ditetapkan di :
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS CARITA,

TIEN SULAISIAH

Lampiran :
 No : 440 / /KMP/SK/PKM-C/I/2022
Tentang : Pengujian dan kalibrasi alat
kesehatan

A. DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG WAJIB DILAKUKAN PENGUJIAN/KALIBRASI

No Unit Pemeriksaan Nama Alkes Fungsi Pengukuran

1 BP Umum Tensimeter Pengukuran Tekanan Darah
BP Umum Thermometer Pengukuran suhu Tubuh
BP Gigi Kit Gigi Pemeriksaan Gigi
Laboratorium Hematologi analizer Pemeriksaan darah Rutin/lengkap
UGD Oximeter Pemeriksaan tingkat saturasi oksigen
UGD Regulator Oxigen Alat ukur Volume Oksigen
UKS Kit UKS Pemeriksaan Penjaringan peserta didik

No Unit Tindakan Nama Alkes Fungsi Tindakan

1 BP Umum Kit UGD Tindakan Emergensi
Persalinan Kit Persalinan Tindakan Pertolongan Persalinan
BP Gigi Kit Gigi Tindakan pelayanan Gigi
UKS Kit UKS Pemeriksaan darah Rutin/lengkap
UGD Oximeter Pemeriksaan tingkat saturasi
oksigen
UGD Regulator Oxigen Alat ukur Volume Oksigen
B. SURAT PERMOHONAN PENGUJIAN/KALIBRASI ALAT KESEHATAN UPT PUSKESMAS CARITA.

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA
Jl Sumurdawa Km. 1 Ds Tembong Kec. Carita Pandeglang Kode Pos 42264
Email : puskesmas_carita@gmail.com

SURAT PERMOHONAN PENGUJIAN/KALIBRASI ALAT KESEHATAN UPT PUSKESMAS CARITA

No......./..../PKM-C/....../20

Kepada
Yth Balai Pengujian/Kalibrasi
Di
tempat

Dengan ini kami sampaikan daftar peralatan kesehatan untuk dilakukan pengujian kalibrasi berkala
tahun ......

No Jenis Alkes Tanggal Tanggal operasional Tanggal kalibrasi

pembelian alkes Terakhir

Demikian permohonan kalibrasi peralatan kesehatan ini dibuat agar dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Carita.......,......20..
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes
Nip1978
D. SURAT KETERANGAN TELAH DILAKUKAN PENGUJIAN/KALIBRASI

SURATKETERANGAN PENGUJIAN/ KALIBRASI

NO...../......./PKM-C/Kalibrasi/.../202..

No Nama Alat No Reg Merek No seri Model/type Tanggal Penanggung Jawab Hasil Pengujian Berlaku tanggal
Pengujian/Kalibrasi Pengujian

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj Tien sulaisiah S,ST,M

E. LABEL ALKES LAYAK PAKAI

UPT PUSKESMAS CARITA

Telah dilakukan pengujian/ kalibrasi :

Tanggal : .............Laik Pakai s/d......
No Surat Keterangan Kalibrasi
No/Nama Ruangan
Nama Alat
Merek
Model/type
No seri
DINYATAKAN AMAN AMAN BAGI PEKERJA
PENDERITA,LINGKUNGAN

F. LABEL ALKES TIDAK LAYAK PAKAI

UPT PUSKESMAS CARITA

Telah dilakukan pengujian/ kalibrasi :

Tanggal :
No Surat Keterangan Kalibrasi
No/Nama Ruangan
Nama Alat
Merek
Model/type
No seri
DINYATAKAN TIDAK AMAN BAGI PEKERJA, PENDERITA, DAN LINGKUNGAN

G. LABEL ALKES NON RADIASI LAYAK PAKAI

UPT PUSKESMAS CARITA

Telah dilakukan pengujian/ kalibrasi :

Tanggal : .............Laik Pakai s/d......
No Surat Keterangan Kalibrasi
No/Nama Ruangan
Nama Alat
Merek
Model/type
No seri
DINYATAKAN AMAN AMAN BAGI PEKERJA
PENDERITA,LINGKUNGAN
H. LABEL ALKES NON RADIASI TIDAK LAYAK PAKAI

UPT PUSKESMAS CARITA

Telah dilakukan pengujian/ kalibrasi :

Tanggal :
No Surat Keterangan Kalibrasi
No/Nama Ruangan
Nama Alat
Merek
Model/type
No seri
DINYATAKAN TIDAK AMAN BAGI PEKERJA, PENDERITA, DAN LINGKUNGAN
INSPEKSI PEMELIHARAN ALAT KESEHATAN

No Nama Alat No Reg Merek Tanggal Inspeksi Uraian Inspeksi Baik

pemeliharan Alkes pemeliharaan Alkes