Matriks Klinis Rs Feb2015 Kosong

NAMA FASILITA
TIPE FASILITA
Worksheet developed by Yosri

kendala entri silahkan hu
INSTR
PENILAIA
PEMERINTAH
SWASTA
Pelaya
NAMA FASILITAS
TIPE FASILITAS
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
UTAMA!A1
UTAMA!A1
UTAMA!A1 MAT
UTAMA!A1
UTAMA!A1
TATA KEL
Worksheet developed by Yosri Azwar, Mei 2012, All rights reserved.

kendala entri silahkan hubungi QIC/CM atau Tim M&E
Versi Matriks FEBRUARI 2015
Versi Instrumen 26 JANUARI 2015
INSTRUMEN
PENILAIAN STANDAR KINERJA
PEMERINTAH
SWASTA
Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi
UTAMA!A1
UTAMA!A1
UTAMA!A1 MATERNAL
UTAMA!A1
Grafik Kinerja Pelayanan EmONC
UTAMA!A1
TATA KELOLA KLINIK
TABEL REKAP
Grafik 2. Tabel.
MATERNAL
20 Mei 2015 CAPAIAN STANDAR KINERJA
RUMAH SAKIT,
100%
90%
KEMBALI KE :
80%
Instrumen Maternal
Instrumen Neonatal 70%
Instrumen Tata Kelola 60%
Instrumen PI
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses S
Instrumen 1 Instrumen 2 Instrumen 3 Instrumen 4
Grafik 1.
STANDAR KINERJA RUMAH SAKIT (Observed)
RUMAH SAKIT, [20 May 2015]
s Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
Instrumen 4 Instrumen 5 Instrumen 6 Instrumen 7 PENCAPAIAN
AI4
(Observed)
I I I I I I IP I I I I I I I
n n n n n nRUMAH n E nSAKIT nnnnnn
s s s s s s sN s s s s s s sR
StPStPStPStPStPStRUMAH
StPSCP StSAKIT StPStPStPStPStPStPSEP
trrtrrtrrtrrtrrtrP trMENU
tA
MENU!A1 TGMATtrP tr tr tr tr tr tr tK
auoauoauoauoauoauoauoaPo auoauroauroauroauroauroauroaAro T
r r r r
mn
n mn mn mn mn mDEPAN1!A1
m
n AAJ16
Instru1
n mn
n mn mn mn mn mn mn PsSP/
desd esdesdesdesdesd esdIs d esd esd esd esd esd esd esd D
e###e###
e###
e###
e###
e### eaAAses
e ### e### e### e### e### e### e### e###e###
MATERNAL
###
###
###
###
an###
an###
an###
an### anDEPAN1!A1
an### anInstru2
### ###
an###
1an###an### an### an### an###an###a######
s s s s s s s s s s s s s s s s
r1 r2 r3 r4 r5 r6DEPAN1!A1
r7Instru3
rNAsesr1###
###
### 2r2###
### r3###
### r4###
### r5###
### r6###
### r7###
### r###
### ###
###
DEPAN1!A1
Instru4
Ases
###
###
###
###
3###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
DEPAN1!A1
Instru5
Ases
###
###
###
###
4###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
DEPAN1!A1
Instru6
Ases
###
###
###
###
5###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
DEPAN1!A1
Instru7
Ases
###
###
###
###
6###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
I I I I I I I
nnnnnnn
sssssss
###St St St St St St St R
### S
rPtrPtrPtrPtrPtrPtrPtEP
TGNEOt
AK11:BA16 K
auroauroauroauroauroauroauroaAro
mn
AK11:AK16
AJ20n mn mn mn mn mn mn P
desd esd esd esd esd esd esds
AWAL###
### e### e### e### e### e### e### e###e###
an###n###
a n###
a n###
a n###
a an###an###a######
s s s s s s s s
KEDUA r1###
###
### r2###
### r3###
### r4###
### r5###
### r6###
### r7###
### r###
### ###
###
KETIGA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
KEEMPAT
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
KELIMA
###
### ###
I ### ###
I ######
I ######
I ######
I ######
I ### ###
I ###
###
###
###
KEENAM
###n
### ###n
### ###n
###### n
###### n
###### n
###### n
### ###
###
###
###
###
sssssssR
St St St St St St St SE
TGTAKtrPtrPtrPtrPtrPtrPtrPtKP
auroauroauroauroauroauroauroaAro
mn
AJ29
n mn mn mn mn mn mn P
desd esd esd esd esd esd esds
###
### e e e e e e e e###
ansansansansansansansa###
###
### ###
########################### ###
### ###
s
r1###
###
### r2###
### r3###
### r4###
### r5###
### r6###
### r7###
### r###
### ###
###
###
### ###
### ###
########################### ###
###
###
###
###
###
### ###
### ###
########################### ###
###
###
###
###
I I I I I I I
###
###
n######
n### ###
n### ###
n### ###
n### ###
n######
n######
###
###
###
###
###s###
###s###
###s###
###s###
###s###
###s###
###s###
###
###
###
###
t t t t tt tR E
r r r r r r rK
TGPINuuuuuuu
mmmmmmmA
SePSePSePSePSePSePSePSPP
tnrtnrtnrtnrtnrtnrtnrt r
a1oa2oa3oa4oa5oa6oa7oao
AJ38
nsnsnsnsnsnsnsns
dededededededede
asasasasasasasas
rrrrrrrr
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
E
TGTOT
K
A
SP
tr
ao
AJ52
ns
de
as
r
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Nilai ###
Standar
###
###
###
###
###
Nilai###
###
Proses
###
###
###
###
Grafik 1. Tabel.
TOTAL RS
PENCAPAIAN CAPAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN R
Standard Observed RUMAH SAKIT
100%
KEMBALI KE : 90%
Instrumen Maternal 80%
70%
Instrumen Neonatal
60%
Instrumen Tata Kelola
50%
Instrumen PI
40%
30%
20%
10%
0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0
Ases 1 Ases 2 Ases 3 Ases
STANDAR PRO
Grafik 2.
DAR KINERJA PELAYANAN RUMAH SAKIT (Observasi)
RUMAH SAKIT (Observasi)
###
###
###
###
###
###
###
###
S S R S S S
P P P P P
T T T T T
R R R R R 1R 2 3
Instrumen
Instrumen
Instrumen
A A A A A
O O O O O
N NMATERNAL N N N
S S S S S
D D D
AsesD1###
###
### D Ases
###
E Instrumen
E ### ###
1
###
E1###
A A A
###
E###E
A A S S S
Ases
###S
### S
R2###
###
Instrumen
Ases
###
###
R2
###
2###
R###
###
R
R
Ases
###
###
3###
###
Instrumen
Ases
###
###
3
###
3###
###
###
Ases
###
###
4###
###
Instrumen
Ases
###
###
4
###
4###
###
###
Ases
###
###
5###
###
Instrumen
Ases
###
###
5
###
5###
###
###
Ases
###
###
6###
###
Instrumen
Ases
###
###
6
###
6###
###
###
Instrumen 7
S S S S
PENCAPAIAN
P P P P
T T T T
R R R 1R 2 3
Instrumen
Instrumen
Instrumen
A A A A
O O O O
NNEONATAL
N N N
S S S S
D D D
D
###
### ###
###
###
E###
###
E###E
E A A A
A S S S
###S ###
### ###
R###
###
R###
###
R
R
###
### ###
###
###
###
###
###
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% ###
### ###
###
###
###
###
###
Ases 3 Ases 4 Ases 5 Ases 6 ###
### ###
###
###
###
###
###
STANDAR PROSES ###
### ###
###
###
###
###
###
S S S
P P P
T T T
R R 1R 2 3
Instrumen
Instrumen
Instrumen
A A A
O O O
T. KELOLA
N N N
S S S
D###D###
D
###
### ###
Instrumen
###
E1###
E###
E
A A A
###
### ###
Instrumen S2###
###
### S###
###S
R R R
###
### ###
PENCAPAIAN
###
######
###
###
###
### ###
###
###
###
###
###
###
### ###
###
###
###
###
###
###
### ###
###
###
###
###
###
Instrumen
Instrumen
Instrumen
1 2 3
S S S
P P P
T T T
R R R
A A A
O O O
P. INFEKSI
N N N
S S S
D D D
E E E
A A A
S S S
R R R
###
### ###
Instrumen
###
###
1###
###
###
###
### ###
PENCAPAIAN
###
######
###
###
###
### ### ###
######
###
###
###
### ### ###
######
###
###
###
### ### ###
######
###
###
###
### ### ###
######
###
###
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
1 2 3 4
S S S S
P P P P
T T T T
R R R R
A A A A
O O O O
NTOTALNRSN N
S S S S
D D D
D E E E
E A A A
A S S S
S R R R
R
###
######
###
###
###
###
###
###
###
######
###
###
###
###
###
###
###
######
###
###
###
###
###
###
###
######
###
###
###
###
###
###
###
######
###
###
###
###
###
###
###
######
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
U
T
S S S S S A
P P P P P
T T T T T M
R Instrumen
InstrumenR Pencapaian
Instrumen4R 5R 6R 7###
Instrumen
A A A A A TA
O O O O O
N N N N N SP### /!
S S S S S
D D D D D DA
###
###
###
E###
###
E###
###
E###
###
E###
###
EDEPAN2!A1
###
###
A A A A A 1
###S###
### S###
S###
S###
SDEPAN2!A1
R###
R###
R###
R###
R###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
DEPAN2!A1
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
DEPAN2!A1
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
DEPAN2!A1
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
DEPAN2!A1
###
###
S S S S S DEPAN2!A1
P P P P P
T T T T T
R Instrumen
Instrumen 4R 5R 6R 7 AR19
Instrumen ###
A A A A A
O O O O O
N N N N N INSOBS
S S S S S
D D D D D
###
###
###
E###
###
E###
###
E###
###
E###
###
E###
###
INSNEO
A A A A A
###S
### S S S S
R###
###
R###
###
R###
###
R###
###
R###
###
###
INSTKE
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
INSPIN
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
INSTOT
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Instrumen
###
### 1
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Instrumen
###
### 2
S S S S S Instrumen 3
P P P P P
T T T T T
R Instrumen
Instrumen 4R 5R 6RInstrumen
Instrumen 6 4
A A A A A
O O O O O
N N N N N Instrumen 5
S S S S S
D###
###
###D###
D###D###
D###
E###
E###E###
E###
EInstrumen
###
### 6
A A A A A
###S
### S S S S
R###
###
R###
###
R###
###
R###
###
R###
Instrumen
###
### 7
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
PENCAPAIAN
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Instrumen
###
### 1
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Instrumen
###
### 2
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
PENCAPAIAN
###
###
Instrumen 1
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Pencapaian
4 5 6PENCAPAIAN
6
S S S S S
P P P P P
T T T T T
R R R R R
A A A A A
O O O O O
N N N N N
S S S S S
D D D D D
E E E E E
A A A A A
S S S S S
R R R R R
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
4 TOTAL
5 6 6
S S S S S
P P P P P
T T T T T
R R R R R
A A A A A
O O O O O
N N N N N
S S S S S
D D D D D
E E E E E
A A A A A
S S S S S
R R R R R
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Grafik 1. Grafik 2.
TOTAL RS Tabel
Standard CAPAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN RUMAH SAKIT (Observed)
●
Observed [00 Jan 1900]
ASESMEN 1 ASESMEN 2 ASESMEN 3 ASESMEN 4 ASESMEN 5 ASESMEN 6
INSTRUMEN [] [] [] [] [] []
STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES
MATERNAL 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
KEMBALI KE :
NEONATAL 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
TATA KELOLA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Instrumen Maternal
PENCEGAHAN INFEKSI 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
TOTAL RS 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Instrumen Neonatal
Instrumen Tata Kelola
Instrumen PI
INSTRUMEN
PENILAIAN S
MATERNAL (
NAMA FASILITA
TIPE FASILITA
Respons Emergensi Obstetri Manajemen
Pre-eklamsi Berat/ Eklamsi
Worksheet developed by Yosri Azwa

NILAIAN STANDAR KINERJA
MATERNAL (di Rumah Sakit)
NAMA FASILITAS :
TIPE FASILITAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
stetri Manajemen Aktif Kala-III Perdarahan Postpartum
lamsi Sepsis Maternal & Infeksi Berat Persalinan Macet

MENU UTAMA diisi assessor diisi tanggal diisi assessor diisi tanggal diisi assessor diisi tanggal diisi assessor diisi tanggal diisi assessor diisi tanggal
Instrumen 1: Response Emergensi Obstetri di Rumah Sakit 1 2 3 4 5 6
MENU MATERNAL
Postpartum
Postpartum
Postpartum
Postpartum
Postpartum
Postpartum
Emergensi
Emergensi
Emergensi
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
Emergensi
Emergensi
Emergensi
Bersalin
Bersalin
Bersalin
Bersalin
Bersalin
Bersalin
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI CATATAN CATATAN CATATAN CATATAN CATATAN CATATAN
RESPONS EMERGENSI
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
MANAJEMEN AKTIF KALA III 1. Tim Emergensi siap untuk penatalaksanaan setiap ibu hamil atau ● Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim emergensi 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 0
postpartum yang berada dalam kondisi mengancam jiwa terkait obstetri di unit yang bersangkutan.
adanya komplikasi
PERDARAHAN POSTPARTUM Tim emergensi termasuk salah satu dari berikut ini: Bidan, Perawat, Dokter umum,
SpOG
PRE-E & EKLAMPSI BERAT 2. Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi ● Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada Troli Emergensi Obstetrik atau wadah yang sama fungsinya:
0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 0 AZ15 Assessor
obstetri tersedia dan selalu dalam kondisi siap pakai
P11 P10 LKBK
SEPSIS MATERNAL lihat daftar standar dibawah kelengkapan troli emergensi obstetri P20 MNHCC
3. Kelengkapan dan kesiapan emergensi troli diperiksa secara Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi obstetri-neonatal yang 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 P30 FASILITAS
PERSALINAN MACET teratur berisi:
P40
● Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah tersebut ### ### ### ### ### 0 PF0
REKAPITULASI & GRAFIK ● Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas 0
4. Terdapat Algoritma/Job-aids tentang penatalaksanaan Algoritma/ job-aids terpasang dan terlihat dengan jelas untuk dapat 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
emergensi obstetri yang terpasang dengan jelas dan terlihat oleh digunakan oleh staf
TABEL REKAPAN tenaga kesehatan
● Perdarahan Postpartum ### ### ### ### ### 0
● Eklampsia
● Syok
5. Unit/ruangan menjadwalkan dan melakukan demo emergensi 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
obstetri secara rutin Catatan/Log disetiap unit/ruangan yang berisi jadwal demo emergensi untuk
kondisi sebagai berikut:
● Syok ### ### ### ### ### 0
● Perdarahan Postpartum
● Eklampsia
● Daftar hadir peserta demo emergensi tentang syok, perdarahan
postpartum, eklampsia
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
Total Standar Kinerja 5 5 Total Standar Kinerja 5 5 Total Standar Kinerja 5 5 Total Standar Kinerja 5 5 Total Standar Kinerja 5 5 Total Standar Kinerja 5 5
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
Troli Emergensi Obstetrik:
DAFTAR KELENGKAPAN TROLLEY EMERGENCY OBSTETRIK (IBU) 1
Postpartum
Emergensi
Bersalin
Ruang
Ruang
Unit
NO. NAMA
1. PERALATAN 0 0 0
● Ambu-bag, sungkup, selang oksigen, 1 kanula oksigen
● kateter penghisap ukuran 18
● Gudel dengan 2 ukuran no 90mm dan 100mm L/m
● Tabung oksigen lengkap dengan flow meter
● Masker oksigen
● Selang Oksigen
● Tensimeter
● Stetoskop
● Laryngokop dengan cadangan bola lampu dan baterai
● Endo-tracheal Tube/ ETT no 7 atau 7,5
● Stilet untuk ETT
● Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara
2. PERSEDIAAN OBAT EMERGENCY
Obat-obatan Umum
● Adrenalin/Epinephrin
● Atropin sulfate
● Dextrose 40%
● Diphenhydramine atau phenergan
● Dexamethason
● Sodium bicarbonat 8,4%
Obat obstetric
● Ergometrin inj.
● Magnesium sulfate 20% atau 40%
● Oxytocin inj.
● Misoprostol tablet
● Nifedipine
● Kalsium Glukonas
3. PERSEDIAAN LAINNYA
● Plester
● Povidone iodine 10% dan alkohol
● Kain kasa steril
● Kateter Vena dengan ukuran 16, 18
● Cairan infus Ringer lactate, NaCl 0,9% dan set infus lengkap
● Aqua bides
● Xylocain Jelly untuk intubasi
● Sarung tangan steril
● Spuit no. 1, 3, 5, 10, 20, 50 cc
CATATAN
Unit
0
Emergensi
Ruang
0
2
Bersalin
Ruang
0
Postpartum
CATATAN
Unit
0
Emergensi
Ruang
0
3
Bersalin
Ruang
0
Postpartum
CATATAN
Unit
0
Emergensi
Ruang
0
4
Bersalin
Ruang
0
Postpartum
CATATAN
Unit
0
Emergensi
Ruang
0
5
Bersalin
Ruang
0
Postpartum
CATATAN
Unit
0
Emergensi
Ruang
0
6
Bersalin
Ruang
0
Postpartum
CATATAN
MENU UTAMA
Instrumen 2: Manajemen Aktif Kala III untuk Mencegah Perdarahan
MENU MATERNAL
NO. STANDAR KINERJA
RESPONS EMERGENSI 1. Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa manajemen

aktif kala III dilakukan pada setiap ibu bersalin
MANAJEMEN AKTIF KALA III
PERDARAHAN POSTPARTUM
PRE-E & EKLAMPSI BERAT 2. Fasilitas kesehatan mempunyai SPO tentang pelaksanaan
manajemen aktif kala III untuk setiap persalinan
SEPSIS MATERNAL
PERSALINAN MACET 3. Peralatan dan perlengkapan untuk manajemen aktif kala III
tersedia dan siap pakai serta disimpan dengan benar pada setiap
unit
REKAPITULASI & GRAFIK
TABEL REKAPAN 4. Oksitosin dengan dosis yang tepat disediakan dalam alat suntik
sekali pakai sesaat sebelum persalinan dan ditempatkan pada
meja persalinan atau wadah set partus
5. Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku untuk penilaian

keterampilan klinik yang dibutuhkan untuk menatalaksanakan
manajemen aktif kala III
6. Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten

memperagakan penatalaksanakan manajemen aktif kala III pada
klien atau model
Mencegah Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit 1
KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN
Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa hal berikut telah dilakukan

pada setiap persalinan:
● Pemberian oksitosin 10 U IM setelah bayi lahir dan dicatat dalam
catatan rekam medis ibu.
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus terakhir. Jika tidak dapat
mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan
● Memeriksa bahwa SPO Manajemen Aktif Kala III ada di Unit Kebidanan.
Catatan: SOP dapat merupakan bagian dari SOP Asuhan Persalinan Normal (APN)
2008
Periksa apakah peralatan/perlengkapan berikut tersedia di kamar bersalin
● Suntikan Oksitosin
● Jarum dan alat suntik steril sekali pakai
● Oksitosin disimpan didalam kulkas
Minta tenaga kesehatan untuk memperagakan persiapan set partus yang
akan digunakan sesaat sebelum persalinan atau lihat hal berikut ketika
melakukan observasi pada setiap asuhan persalinan:
● Oksitosin 10 IU didalam alat suntik dengan jarum terpasang sudah

disiapkan pada meja persalinan atau wadah set partus
Mengkaji catatan di fasilitas tentang system penilaian keterampilan
termasuk:
● Jadwal penilaian
● Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
● Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian sederhana
langsung dalam pelayanan atau simulasi atau simulasi kasus
menggunakan Daftar tilik Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi

yang berbeda
Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2 3
NILAI NILAI
ATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
STANDAR STANDAR
ar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja
ervasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
apaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
ian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
4 5
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
STANDAR STANDAR
Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja
Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
ncapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
STANDAR STANDAR
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6 6
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
MENU UTAMA
Instrumen 3: Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sak
MENU MATERNAL
NO. STANDAR KINERJA
RESPONS EMERGENSI 1. Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa

penatalaksanaan yang tepat pada setiap ibu bersalin dengan
perdarahan postpartum
PRE-E & EKLAMPSI BERAT
SEPSIS MATERNAL
PERSALINAN MACET
2. Fasilitas kesehatan memiliki Bank Darah dengan persediaan
darah untuk transfusi
3. Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur Operasional (SOP)

TABEL REKAPAN untuk penatalaksanaan perdarahan postpartum
4. Fasilitas kesehatan melakukan audit semua kasus perdarahan
postpartum dengan morbiditas atau mortalitas yang tinggi

perdarahan postpartum

memperagakan penatalaksanakan perdarahan postpartum pada
klien atau model.
stpartum di Rumah Sakit 1
Catatan rekam medis yang berisi: (Lihat pada 5 Rekam Medis dari kasus terakhir,
jika tidak dapat, catat alasannya)
● Daftar pengawasan istimewa yang dilengkapi setiap 15 menit tentang
pemantauan denyut nadi, tekanan darah, input/output cairan
● Catatan pemasangan infus
● Penyebab perdarahan postpartum
● Pemberian uterotonika: oksitosin, ergometrin, misoprostol (lihat dibawah untuk pemberian sediaan sesuai standar)
● Pemeriksaan darah untuk hemoglobin

Catatan: SOP dapat merupakan bagian dari SOP Asuhan Persalinan Normal (APN)
2008
● Pastikan keberadaan Bank Darah di Rumah Sakit ini.
● Periksa Buku Log penyimpanan darah
Jelaskan pada kolom catatan
Memeriksa bahwa SOP ada di Unit Kebidanan:
● Perdarahan Postpartum
Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan audit semua kasus
perdarahan postpartum dengan kondisi berikut:
● Kematian Maternal
● Laparatomi/ Histerektomi obstetri
● Mendapat transfusi > dua labu darah
● Rujukan ibu ke ruang ICU
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya pada kolom catatan
termasuk:
● Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian sederhana
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
penatalaksanaan perdarahan post partum

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2 3
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
NILAI NILAI
4 5
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
NILAI NILAI
6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
NILAI NILAI
MENU UTAMA
Instrumen 4: Penatalaksanaan Pre-eklampsia Berat/ Eklampsia di Ru
MENU MATERNAL
NO. STANDAR KINERJA

penatalaksanaan yang tepat pada setiap ibu hamil dengan pre-
eklampsia berat/ eklampsia
SEPSIS MATERNAL
PERSALINAN MACET
TABEL REKAPAN
2. Obat-obatan dan peralatan yang sesuai selalu tersedia di fasilitas
kesehatan untuk penatalaksanaan pre-eklampsia
berat/eklampsia
3. Magnesium sulfat (MgSO4) adalah terapi pilihan pertama untuk

mencegah dan mengatasi kejang pada pre-eklampsia berat
/eklampsia
4. Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur Operasional

(SPO) tentang penatalaksanaan pre-eklampsia berat/ eklampsia
5. Fasilitas kesehatan menyediakan jadwal rutin teknikal update

tentang diagnosa dan penatalaksanaan preeklampsia berat/
eklampsia
6. Fasilitas melakukan pengkajian pada semua kasus pre-eklampsia

berat/ eklampsia yang berhubungan dengan morbiditas dan
mortalitas yang tinggi
6. Fasilitas melakukan pengkajian pada semua kasus pre-eklampsia
berat/ eklampsia yang berhubungan dengan morbiditas dan
mortalitas yang tinggi

ketrampilan klinik yang dibutuhkan untuk menatalaksanakan
pre-eklampsia berat/ eklampsia

memperagakan penatalaksanaan pre-eklampsia berat/
eklampsia pada klien atau model
Berat/ Eklampsia di Rumah Sakit 1
Mendokumentasikan dalam catatan rekam medis:

● Daftar pengawasan istimewa berisi catatan teratur tentang tekanan
darah, pernafasan, refleks tendon, output urine
● Terpasang infus intravena
● Pemeriksaan laboratorium hematologi dan ginjal dilakukan sedikit nya
satu kali meliputi hitung trombosit, protein urin dengan dipstick
● Terpasang kateter urine menetap
● Pemberian MgSO4 dengan dosis dan cara yang tepat.
Lihat tentang pedoman pemberian MgSO4
Catat apabila Valium digunakan untuk mencegah atau mengatasi kejang
● Pemberian antihypertensi yang tepat untuk hypertensi berat.
Lihat tentang pedoman pemberian Anti hypertensi
● Monitoring dan evaluasi tekanan darah secara terus menerus selama
paling tidak 48 jam setelah persalinan
Catatan untuk penilai: mengkaji paling tidak 5 catatan rekam medis kasus PEB
pada kehamilan lebih dari 37 minggu. . Apabila tidak dapat melakukan
pengkajian catatan ini dokumentasikan alasan dalam kolom catatan.
Hal berikut harus tersedia dan siap digunakan di fasilitas kesehatan:
● Magnesium sulfate (MgSO4) 40% atau 20%
● Set infus
● Kalsium glukonat 10%
● Nefidipine atau Labetolol atau Atenolol atau Methyldopa
Tanyakan pada tenaga petugas kesehatan hal berikut: Obat apa yang
digunakan di fasilitas ini sebagai terapi pilihan pertama untuk mencegah dan
mengatasi kejang pada pre-eklampsia berat/ eklampsia?
Isilah dengan '1' jika jawaban yang diberikan adalah 'Magnesium sulfat'
● Bidan Kepala atau yang setara
● Bidan Pelaksana
● SpOG
● Periksa catatan fasilitas kesehatan tentang SOP penatalaksanaan pre-
eklampsia berat/ eklampsia
Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan

● Teknikal update tentang diagnosis dan penatalaksanaan pre-eklampsia
berat/ eklampsia setidaknya setiap tahun
Teknikal Update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua

bidan, perawat, dokter umum, dokter specialis berupa ceramah, video,
videoconference dan sebagainya.
pre-eklampsia berat/ eklampsia dengan kondisi berikut:
● Kematian maternal atau neonatal
● Eklampsia
● Koma/ stroke maternal
● Rujukan Ibu ke ICU
● Edema paru
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya pada kolom catatan.
Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan termasuk:
● Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian
* Fasilitas kesehatan dinyatakan memenuhi standar ini apabila 80% dari petugas
kesehatan kompeten melakukan ketrampilan yang dinilai.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2 3
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
NILAI NILAI
4 5
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
NILAI NILAI
6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
NILAI NILAI
MENU UTAMA
Instrumen 5: Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan Infeksi Berat di R
MENU MATERNAL
NO. STANDAR KINERJA

penatalaksanaan yang tepat pada setiap ibu dengan ketuban
pecah >=18 jam
SEPSIS MATERNAL 2. Antibiotik untuk penatalaksanaan sepsis puerperalis tersedia di

fasilitas kesehatan
PERSALINAN MACET
REKAPITULASI & GRAFIK 3. Fasilitas kesehatan memiliki Standar Operasional Prosedur (SOP)
untuk pemberian antibiotik terapi pada ibu dengan sepsis atau
infeksi berat+E41
TABEL REKAPAN 4. Fasilitas kesehatan memiliki Standar Operasional Prosedur (SOP)

untuk pemberian antibiotik profilaksis pada situasi ibu dengan
'Ketuban pecah =/> 18 jam' dan atau 'Seksio sesaria'
5. Fasilitas kesehatan menyediakan jadwal rutin teknikal update

tentang diagnosis dan penatalaksanaan infeksi maternal
6. Fasilitas kesehatanmelakukan audit semua kasus infeksi

postpartum/post abortion dengan morbiditas atau mortalitas
yang tinggi
al dan Infeksi Berat di Rumah Sakit 1
Catatan rekam medis untuk ibu dengan ketuban pecah >/=18 jam
mendokumentasikan:
● Pemberian antibiotik: pilihan, dosis dan lamanya di terapi tepat
● Terpasang infus intravena
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir dengan infeksi
intrapartum atau ketuban pecah lebih dari 18 jam atau infeksi berat lain. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom
catatan
Obat berikut selalu tersedia dan siap pakai di farmasi/ unit terkait
● Ampicillin/ Ampicillin sulbactem IV
● Gentamycin intra vena
● Metronidazole intra vena/per oral
Kaji SOP terapi antibiotika untuk kondisi seperti berikut:
● Endomyometritis postpartum dan post abortus
● Ibu dengan demam pada saat persalinan akibat suspek infeksi
intrapartum
Mengkaji catatan di fasilitas kesehatan tentang SOP pemberian antibiotik
profilaksis yang sesuai dengan pedoman nasional
● Ibu dengan ketuban pecah >= 18 jam
● Ibu yang mengalami Seksio sesaria
Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan:
● Teknikal update tentang penggunaan rasional obat-obatan termasuk
antibiotik setidaknya setiap tahun
Teknikal Update adalah penyelenggaraan kegiatan untuk semua bidan, perawat,

dokter umum, dokter specialis berupa ceramah, video, videoconference dan
sebagainya
infeksi postpartum/ post abortion dengan salah satu kondisi berikut:
● Syok sepsis
● Laparatomy/ Histerectomy obstetrik
● Rujukan Ibu ke ICU

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2 3
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 ### 0 0.00 ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
4
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 ### 0 0.00 ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
5 6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
NILAI NILAI
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0%
NILAI
Proses
0.00
0.00
0.00 ###
0.00
###
0.00
###
0.00
###
0.00
###
0.00
###
NILAI
Proses
6
0
0.00
0.0%
MENU UTAMA
Instrumen 6: Persalinan Macet di Rumah Sakit
MENU MATERNAL
NO. STANDAR KINERJA
RESPONS EMERGENSI PARTOGRAPH

1. terdapat PARTOGRAF lengkap dan tepat untuk memantau
MANAJEMEN AKTIF KALA III semua ibu Inpartu
SEPSIS MATERNAL
PERSALINAN MACET
REKAPITULASI & GRAFIK 2. Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur Operasional

(SOP) untuk penatalaksanaan persalinan menggunakan
partograf
TABEL REKAPAN
3. Algoritma/ job-aids untuk penggunaan partograf terlihat dengan
jelas diletakkan di ruang bersalin rumah sakit
SEKSIO SESAREA
Untuk Standar Kinerja 4, menggunakan catatan rekam medis atau register di ruang operasi, id
terdapat < 5 seksio sesarea yang tercatat, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 b
4. Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa
penatalaksanaan yang tepat pada semua kasus seksio sesarea
5. Fasilitas kesehatanmempunyai kapasitas untuk melakukan seksio

sesarea yang aman
6. Petugas kesehatan yang kompeten hadir untuk memberikan

perawatan esensial bayi baru lahir dan resusitasi pada setiap
tindkan seksio sesarea
6. Petugas kesehatan yang kompeten hadir untuk memberikan
perawatan esensial bayi baru lahir dan resusitasi pada setiap
tindkan seksio sesarea
7. Semua kasua pasca-bedah seksio sesarea dilakukan pengawasan

ketat di ruang pemulihan
8. Fasilitas kesehatan melakukan audit semua kasus persalinan

macet yang berhubungan dengan morbiditas atau mortalitas
yang tinggi
1
1 2 3 4
Partograf diisi dengan lengkap dan tepat waktu
● Denyut jantung janin
● Penyusupan (molase) tulang kepala janin
● Kemajuan persalinan: dilatasi serviks, penurunan bagian terbawah janin
● Kekuatan dan frekuensi kontraksi

● Oksitosin bila digunakan
● Denyut nadi dan tekanan darah ibu
Kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir atau ibu sedang dalam proses
persalinan di ruang bersalin selama penilaian. Jika tidak dapat mengkaji catatan
ini, dokumentasikan alasan pada kolom catatan.
Periksalah catatan di fasilitas kesehatan tentang SOP untuk:
● Penggunaan Partograf pada setiap persalinan
● Persalinan harus berakhir dalam 2 jam setelah ibu didiagnosis
mengalami persalinan macet
● Algoritma job-aids untuk penggunaan partograf terlihat dengan jelas di
ruang bersalin rumah sakit
atau register di ruang operasi, identifikasi 5 kasus terakhir seksio sesarea dengan riwayat “Persalinan Macet” dan kaji catatan rekam medis tersebut
esarea yang dilakukan dalam 6 bulan terakhir)
Catatan Rekam Medis mendokumentasikan hal-hal berikut:
● Partograf lengkap
● Informed consent
● Riwayat alergi
● Hematokrit atau Hemaglobin sebelum operasi
● Golongan darah ABO/RH
● Antibiotik Profilaksis dosis tunggal
● Oksitosin setelah operasi
● Laporan operasi
Kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir atau ibu sedang dalam proses
persalinan di ruang bersalin selama penilaian. Jika tidak dapat mengkaji catatan
ini, dokumentasikan alasan pada kolom catatan.
Periksalah apakah hal-hal berikut tersedia 24 jam per hari
● SpOG, dokter umum atau SpB terlatih utuk melakukan seksio sesarea
● Operator anaestesi
● Tim perawat bedah
● Darah untuk persiapan transfusi
● Ruang operasi dan peralatan bedah untu seksio sesarea
● Peralatan anaestesi
● Perlengkapan dan peralatan untuk resusitasi bayi baru lahir
Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan hal berikut:
● Pedoman tertulis yang mengharuskan kehadiran petugas kesehatan
yang kompeten untuk memberikan perawatan bayi baru lahir dan
resusitasi apabila dibutuhkan pada setiap tindaka seksio sesarea
● Jadwal petugas kesehatan yang bertugas untuk melakukan perawatan

bayi baru lahir pada setiap seksio sesarea
Terdapat SPO dan formulir pemantauan pasca-bedah yang mencatat hal-hal

berikut:
● Perawat atau bidan bertugas utk melakukan pengawasan ketat
terhadap pasien setidak-tidaknya selama 2 jam setelah operasi
● Tekanan darah, nadi, pernafasan, tinggi fundus, jumlah perdarahan, dan
tingkat kesadaran diperiksa setiap 15 menit pada satu jam pertama
setelah operasi dan setiap 30 menit pada satu jam kedua setelah operasi
Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan audit semua kasus yang

berhubungan dengan salah satu kondisi berikut:
● Trauma pada bayi
● Asfiksia: Skor Apgar dalam 5 menit < 6
● Ruptur uteri
● Transfusi > 2 labu darah
● Kembali ke ruang operasi untuk dilakukan laparatomi

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2 3
NILAI NILAI
5 1 2 3 4 5 1 2
0 0.00 0 0.00
0 0.00 ### 0 0.00 ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 ### 0 0.00 ###
atatan rekam medis tersebut. (Apabila
0 0.00 0 0.00
0 ### 0 ###
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
4
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
3 4 5 1 2 3 4 5
0 0.00 0 0.00
0 0.00 ### 0 0.00 ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 ### 0 0.00 ###
0 0.00 0 0.00
0 ### 0 ###
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
5 6
NILAI
Standar Proses
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
0 0.00
0 0.00 ###
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
###
0 0.00 ###
0 0.00
0 ###
0
0
0
0
0
0
0
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
NILAI
Standar Proses
Total Standar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
NILAI
Standar Proses
0 0.00
0 0.00 ###
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
###
0 0.00 ###
0 0.00
0 ###
0
0
0
0
0
0
0
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
NILAI
Standar Proses
8 8
0 0
0 0.00
0.0% 0.0%
INSTRUMEN
STANDAR
NEONATAL (
NAMA FASILITA
TIPE FASILITA
Respons Emergensi Neonatal Resusita
Komplikasi Prematur

PENILAIAN
STANDAR KINERJA
NEONATAL (di Rumah Sakit)
NAMA FASILITAS :
TIPE FASILITAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
onatal Resusitasi Neonatus Sepsis Neonatal
ur IMD & ASI Eksklusif Perawatan Metode Kanguru
Neonatal BBLR

MENU UTAMA
Instrumen 1: Response Emergensi Neonatal di Rumah Sakit
MENU NEONATAL
NO. STANDAR KINERJA
RESPONS EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS 1. Tim Emergensi siap dipanggil untuk penatalaksanaan neonatus

yang berada dalam kondisi mengancam jiwa berhubung adanya
SEPSIS NEONATAL
komplikasi
STEROID PADA BBLR

2. Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi
IMD & ASI EKSKLUSIF neonatal tersedia dan selalu dalam kondisi siap pakai
METODE KANGGURU 3. Kelengkapan dan kesiapan emergensi troli diperiksa secara

teratur
NEONATUS DENGAN BBLR

4. Terdapat Algoritma/Job-aids tentang penatalaksanaan
emergensi neonatal yang terpasang dengan jelas dan terlihat
TABEL REKAPAN oleh tenaga kesehatan
5. Unit/ruangan menjadwalkan dan melakukan simulasi atau drill

penatalaksanaan emergensi neonatal secara rutin
i Rumah Sakit 1
Emergensi
Bersalin
Operasi
Kamar
Ruang
Unit
KRITERIA VERIFIKASI
Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas terbaru tim

emergensi neonatal di unit yang bersangkutan pada tempat yang mudah
terlihat
Tim emergensi terdiri dari Spesialis Anak dan termasuk salah satu dari berikut ini:
Bidan, Perawat, Dokter umum
Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada Troli Emergensi Neonatal atau wadah yang sama fu
lihat daftar standar dibawah kelengkapan troli emergensi neonatal

Periksalah apakah terdapat ceklis troli emergensi neonatal yg berisi:
● Ceklis set peralatan lengkap pada troli atau wadah yang sama fungsinya
● Jadwal pemeriksaan troli atau wadah yang sama fungsinya pada setiap
pergantian dinas petugas Kesehatan
Poster berisi algoritma/ job-aids (sesuai standar WHO) terpasang dan terlihat
dengan jelas untuk dapat digunakan oleh staf yang berisi tentang
● Resusitasi Neonatus
● Kejang
● Sepsis
● Dehidrasi Berat
● Kesulitan nafas
● Hipothermia
● Hipoglikemia
● Catatan/ Log disetiap unit/ ruangan yang berisi jadwal simulasi atau drill
penatalaksanaan emergensi resusitasi neonatus
● Daftar hadir peserta simulasi atau drill penatalaksanaan emergensi
resusitasi neonatus
0 0 0
diisi assessor diisi tanggal
2
TANGGAL
Ruang NICU
Ruang Bayi
Ruang Bayi
Ruang SCN
Ruang SCN
Emergensi
Bersalin
Operasi
Kamar
Ruang
Unit
CATATAN
NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00 ###
0 0 0 1 1 1 1 1
NILAI
Standar Proses
Total Standar Kinerja 5 5
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0%
3
TANGGAL
Ruang NICU
Ruang NICU
Ruang Bayi
Ruang SCN
Emergensi
Bersalin
Operasi
Kamar
Ruang
Unit
CATATAN
NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00 ###
1 1 1 1 1 1 1
NILAI
Standar Proses
4
TANGGAL
Ruang NICU
Ruang Bayi
Ruang SCN
Emergensi
Bersalin
Operasi
Kamar
Ruang
Unit
CATATAN
NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00 ###
1 1 1 1 1 1
NILAI
Standar Proses
5
TANGGAL
Ruang NICU
Ruang Bayi
Ruang SCN
Emergensi
Bersalin
Operasi
Kamar
Ruang
Unit
CATATAN
NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00 ###
1 1 1 1 1 1
NILAI
Standar Proses
FASILITAS 6
TANGGAL
Ruang NICU
Ruang Bayi
Ruang SCN
Emergensi
Bersalin
Operasi
Kamar
Ruang
Unit
CATATAN
NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00 ###
1 1 1 1 1 1
NILAI
Standar Proses
TANGGAL
CATATAN
NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###
AZ15 Assessor
BS13 P1 1 P1 0 LKBK
0 0.00 ### P1 1 P1 0 P2 0 MNHCC
PF 0 P3 0 FASILITAS
0 P4 diisi assessor
0 0.00 PF 2 0 PF 0
### 0 0
0
0 0.00
###
0 0.00 ###
NILAI
Standar Proses
Troli Emergensi Neonatal:
DAFTAR KELENGKAPAN TROLLEY EMERGENCY NEONATAL (BAYI)
Emergensi
Bersalin
Operasi
Kamar
Ruang
Unit
NO. NAMA
1. PERALATAN BALON DAN SUNGKUP 0 0 0

● Ambu-bag neonatus
● Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar)
● Sumber oksigen dengan pengatur aliran (ukuran s/d 1-2 L/mnt)
● Slang oksigen untuk resusitasi
2. PERLENGKAPAN PENGHISAP
● Balon penghisap dan/ penghisap mekanik
● Kateter penghisap 5F, 6F, 8F, 10F, 12F dan 14F
● Pipa lambung no. 8F
● Aspirator mekonium/konektor
3. PERALATAN INTUBASI
● Laringoskop dengan daun lurus, no. 0 (kurang bulan) dan no. 1 (cukup
bulan) yang berfungsi dengan baik
● Batere cadangan untuk laringoskop
● Pipa endotrakheal no. 2.5, 3.0, 3.5, 4.0
● Stilet
● Gunting
● Plester
● Kapas alkohol
4. PERLENGKAPAN, OBAT-OBATAN DAN CAIRAN
● Epinefrin/Adrenalin sediaan 1:1.000
● Salin normal 100/500 ml atau Ringer Laktat 500 ml
● Fenobarbitol 60, 65 atau 130 mg/cc
● Dextrose 10%, 500 ml
● Ampisiilin dan gentamisin
5. PERALATAN LAINNYA
● Kateter umbilikal 3.5F atau pipa orogastrik 5F
● Sarung tangan steril
● Scalpel dan mata pisaunya
● Larutan providone iodine
● Three-way stopcock
● Spuit no. 1, 3, 5, 10, 20, 50 cc
● Stetoskop neonatus/bayi
● Plester ½ atau ¾ inchi
-1 -1 -1
Buku resusitasi neonatus panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1-26
0
-1
Ruang Bayi
0
1
-1
Ruang SCN
Ruang
0
-1
NICU
CATATAN
Unit
0
-1
Emergensi
Ruang
0
-1
Bersalin
Kamar
0
-1
Operasi
0
-1
Ruang Bayi
0
2
-1
Ruang SCN
Ruang
0
-1
NICU
CATATAN
Unit
0
-1
Emergensi
Ruang
0
-1
Bersalin
Kamar
0
-1
Operasi
0
-1
Ruang Bayi
0
3
-1
Ruang SCN
Ruang
0
-1
NICU
CATATAN
Unit
0
-1
Emergensi
Ruang
-1
Bersalin
Kamar
-1
Operasi
-1
Ruang Bayi
0
4
-1
Ruang SCN
Ruang
0
-1
NICU
CATATAN
Unit
0
-1
Emergensi
Ruang
0
-1
Bersalin
Kamar
0
-1
Operasi
0
-1
Ruang Bayi
0
5
-1
Ruang SCN
5
Ruang
-1
NICU
CATATAN
Unit
0
-1
Emergensi
Ruang
0
-1
Bersalin
Kamar
0
-1
Operasi
0
-1
Ruang Bayi
0
6
-1
Ruang SCN
Ruang
0
-1
NICU
CATATAN
MENU UTAMA
Instrumen 2: Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit
MENU NEONATAL
NO. STANDAR KINERJA
RESPONS EMERGENSI 1. Terdapat Infant Warmer dan set resusitasi neonatus dalam
jumlah yang mencukupi dan terletak dekat dengan Kamar
Bersalin/ Kamar Operasi
RESUSITASI NEONATUS
SEPSIS NEONATAL
2. Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO)

STEROID PADA BBLR tentang resusitasi neonatus
IMD & ASI EKSKLUSIF
METODE KANGGURU

3. Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur Operasional (SOP)
tentang penatalaksanaan pasca resusitasi neonatus
TABEL REKAPAN
4. Pemantauan khusus diberikan pada semua neonatus pasca

resusitasi

resusitasi neonatus

memperagakan penatalaksanaan resusitasi neonatus pada klien
atau model
1
Dokumentasikan bahwa setiap persalinan diruangan berikut memiliki akses

segera pada setidaknya satu infant warmer (radiant warmer atau dengan
lampu pemanas) yang berfungsi baik:
● Kamar bersalin
● Kamar operasi
Kaji SPO tentang hal berikut:
● Radiant warmer atau lampu pemanas dinyalakan sebelum setiap
persalinan
● Petugas kesehatan yang kompeten untuk melakukan resusitasi
neonatus pada setiap persalinan
● Petugas kesehatan yang berwenang untuk melakukan intubasi pada
neonatus dengan segera apabila diperlukan
Kaji SOP tentang penatalaksanaan pasca resusitasi neonatus
● Lembar berisi catatan proses resusitasi dan rencana pasca resusitasi
● Pemantauan ketat tanda vital

● Menjaga kehangatan
● Penatalaksanaan kesulitan nafas
● Pengelolaan infeksi
● Pemeriksaan glukosa darah
Kaji catatan rekam medis tentang
● Hasil penilaian neonatus oleh SpA atau Neonatologist
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak
dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan

termasuk:
● Jadwal kegiatan penilaian
● Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampila yang dinilai dengan penilaian sederhana
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
resusitasi neonatus
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi

yang berbeda.
Total Sistem Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2 3
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
0.00 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
m Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja
4 5 FASILITA
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
0.00 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja
FASILITAS 6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
0.00 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Total Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja 6 6
MENU UTAMA
Instrumen 3: Penatalaksanaan Neonatal Sepsis di Rumah Sakit
MENU NEONATAL
NO. STANDAR KINERJA
RESPONS EMERGENSI 1. Dokter Spesialis Anak segera melakukan evaluasi dan
penatalaksanaan semua noenatus dengan suspek infeksi
RESUSITASI NEONATUS
NEONATAL SEPSIS
STEROID PADA BBLR
IMD & ASI EKSKLUSIF 2. Antibiotik yang sesuai untuk terapi infeksi pada neonatus adalah
tersedia untuk digunakan di fasilitas kesehatan ini
METODE KANGGURU
REKAPITULASI & GRAFIK 3. Peralatan dan perlengkapan untuk perawatan infeksi pada
neonatus adalah tersedia dan siap pakai di fasilitas ini
TABEL REKAPAN
4. Pemeriksaan laboratorium yang sesuai dilakukan pada setiap

neonatus dengan suspek infeksi berat atau sepsis
5. Neonatus dengan infeksi berat atau sepsis menerima antibiotik

yang sesuai
6. Fasilitas kesehatan memiliki Standar Operasional Prosedur (SOP)

pemberian antibiotik lini pertama yang digunakan untuk terapi
infeksi pada neonatus
7. Fasilitas menyelengarakan Technical update teknis reguler

terjadwal untuk diagnosis dan penatalaksanaan infeksi yang
sering terjadi pada neonatus
7. Fasilitas menyelengarakan Technical update teknis reguler
terjadwal untuk diagnosis dan penatalaksanaan infeksi yang
sering terjadi pada neonatus
8. Fasilitas melakukan audit semua kamatian neonatus terkait

infeksi berat atau sepsis
is di Rumah Sakit 1
Catatan rekam medis neonatus yang berisi:

● Neonatus dengan suspek infeksi dirujuk segera kepada dokter spesialis
anak
● Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus dengan suspek infeksi
oleh dokter spesialis anak
Farmasi/ ruang perawatan di fasilitas ini mempunyai persediaan cukup

antibiotik berikut ini yang dapat digunakan setiap waktu
● Injeksi Gentamisin
● Injeksi Ampisilin/ Ampisillin surbaktam
● Generasi ketiga sefalosporin Cefotaxime dan Ceftazidime
Peralatan dan perlengkapan berikut tersedia dan siap pakai
● Spuit 1 ml
● Set infus (aboket dan selang infus)
● Set long-line (venoket)
● Jarum 27, 25
Catatan rekam medis menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium sebagai
berikut:
● Kultur darah
● Pemeriksaan darah perifer lengkap
● I:T Ratio
Dalam rekam medis tercatat:

● Pemberian antibiotik lini pertama sesuai standar
● Bentuk Penulisan Antibiotik, jumlah dalam mg, cara pemberian,
frekuensi pemberian
● Buat angka lebih sederhana dengan pembulatan, misalnya 4,3
menjjadi 4 atau 48 menjadi
contoh : Gentamisin 125 mg IV50
tiap 3 jam
Kaji SOP terapi antibiotuika untuk kondisi seperti berikut:

● Neonatal sepsis
Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:

● Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan infeksi pada
neonatus setidaknya setiap tahun
● Technical Update tentang pemberian obat-obatan secara rasional
termasuk antibiotik yang dilakukan setidaknya setahun sekali
● Technical Update tentang pemberian obat-obatan secara rasional
termasuk antibiotik yang dilakukan setidaknya setahun sekali
Teknikal Update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua

bidan, perawat, dokter umum, dokter spesialis berupa ceramah, video, video
conference dan sebagainya
Kaji dokumen berisi catatan tentang:
● Audit semua kematian neonatus akibat infeksi

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2 3
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
0 0.00 ### 0 0.00 ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 ### 0 0.00 ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
4 5 FAS
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Total Sistem Kinerja 8 8 Total Sistem Kinerja 8 8 Total Sistem Kinerja
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
FASILITAS 6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00 0
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### 0
0 0.00 0 0.00
### 0
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### 0
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00 0
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### 0
0 0.00 0 0.00
### 0
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### 0
NILAI NILAI
MENU UTAMA
Instrumen 4: Pemberian Steroid Antenatal Untuk Mencegah Komplik
MENU NEONATAL
NO. STANDAR KINERJA
RESPONS EMERGENSI 1. Fasilitas mempunyai SOP tentang kapan dan bagaimana
memberikan steroid pada saat antenatal untuk mencegah
komplikasi terkait kelahiran prematur sesuai pedoman nasional
RESUSITASI NEONATUS
NEONATAL SEPSIS
2. Persediaan/ stok deksametason yang cukup di unit farmasi atau

STEROID PADA BBLR bagian kebidanan pada fasilitas kesehatan ini
IMD & ASI EKSKLUSIF

3. Setiap ibu hamil dengan kriteria berikut ini telah menerima dosis
pertama steroid sebelum bersalin:
METODE KANGGURU

Usia janin 24 sampai 36 mg tidak terdapat infeksi berat ada
ancaman persalinan dini
TABEL REKAPAN
ntuk Mencegah Komplikasi Prematur di Rumah Sakit 1
Dokumen SOP tentang pedoman pemberian steroid pada saat antenatal

berisi:
● Waktu pemberian antara 24 - 34 minggu kehamilan
● Dosis tepat: Injeksi IM dengan deksametason 6 mg diberikan selang 12
jam untuk 2 hari (total 4 suntikan)
Konfirmasi tersedianya:
● Suntikan deksametason 6 mg
● Jarum dan spuit steril sekali pakai
Catatan rekam medis berisi:
● Konfirmasi bahwa ibu hamil memenuhi kriteria untuk diberikan steroid
● Pemberian segera steroid setelah didiagnose sebagai persalinan

prematur
● Setidak-tidaknya 1 (satu) dosis dari regimen telah diberikan

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2 3
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
NILAI NILAI
4 5 FASILITA
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
NILAI NILAI
FASILITAS 6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
NILAI NILAI
MENU UTAMA
Instrumen 5: Inisiasi Menyusu Dini & ASI Eksklusif di Rumah Sakit
MENU NEONATAL
NO. STANDAR KINERJA
RESPONS EMERGENSI 1. Petugas kesehatan melakukan segera Inisiasi Menyusu Dini Amati asuhan sege
pada setiap neonatus yang dilahirkan tanpa komplikasi ● Inisiasi Meny
RESUSITASI NEONATUS ● Inisiasi Meny
Catatan untuk pe
NEONATAL SEPSIS tidak dapat mela
STEROID PADA BBLR 2. Terdapat Standar Operasional Prosedur (SOP) tentang Kaji catatan SPO d
pelaksanaan IMD & ASI Eksklusif sesuai pedoman dan aturan ● Inisiasi Meny
Nasional
IMD & ASI EKSKLUSIF ● Kebijakan ASI
● Kebijakan pro
METODE KANGGURU 3. Algoritma/ Jobaids tentang IMD dan ASI Ekslklusif yang Algoritma/ job-aid
terpasang dengan jelas dilokasi pelayanan ibu hamil, nifas, dan
bayi
● Pentingnya In
● Pemberian AS
● Manfaat ASI E
4. Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku untuk penilaian Mengkaji catatan d
keterampilan yang dibutuhkan untuk melakukan langkah- termasuk:
langkah inisiasi menyusu dini dan ASI Eksklusif
● Jadwal penila
TABEL REKAPAN ● Daftar tenaga
5. Petugas kesehatan di fasilitas ini memberikan penyuluhan Tanyakan kepada 2
tentang ASI Eksklusif untuk 6 bulan pertama kepada ibu dan
keluarganya #1
#2
6. Tenaga kesehatan di fasilitas ini dapat memperagakan langkah- ● Dokumentasi

langkah Inisiasi Menyusu Dini dan memberikan ASI yang benar. kesehatan kom
(Petugas Kamar Bersalin / penolong persalinan dan rawat yang dinilai den
gabung) dalam pelayana
menggunakan d
normal: Inisiasi
* Penilaian keter
yang berbeda
di Rumah Sakit 1
Amati asuhan segera pada neonatus di kamar bersalin/ ruang operasi

● Inisiasi Menyusu Dini (IMD) di kamar bersalin
● Inisiasi Menyusu Dini (IMD) di kamar operasi / RR
Catatan untuk penilai: amati minimal 5 asuhan segera pada neonatus. Apabila
tidak dapat melakukan pengkajian, tuliskan alasan pada kolom catatan
Kaji catatan SPO di fasilitas ini yang berisi tentang:

● Inisiasi Menyusu Dini
● Kebijakan ASI Eksklusif
● Kebijakan promosi dan pemberian susu formula
Algoritma/ job-aids terpasang dan terlihat dengan jelas yang berisi:
● Pentingnya Inisiasi Menyusu Dini

● Pemberian ASI yang benar
● Manfaat ASI Eksklusif bagi ibu dan neonatus
Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan
termasuk:
Tanyakan kepada 2 orang ibu bersalin tentang hal berikut:
● Apakah ibu akan memberikan ASI?
● Apakah ibu memberikan ASI saja selama 6 bulan pertama?
● Apakah ibu akan memberikan ASI?
● Apakah ibu memberikan ASI saja selama 6 bulan pertama?
● Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas
kesehatan kompeten melakukan keterampilan
yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung
dalam pelayanan atau simulasi kasus
menggunakan daftar tilik asuhan persalinan
normal: Inisiasi Menyusu Dini
* Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi

yang berbeda

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2 3
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
1 0.00 1 0.00
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 ###
NILAI NILAI
6 6 Total Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja
0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
4 5 FASILITAS
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
1 0.00 1 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
FASILITAS 6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
1 0.00 1 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja 6 6
Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0
Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
ncapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
MENU UTAMA
Instrumen 6: Perawatan Metode Kangguru (PMK) di Rumah Sakit
MENU NEONATAL
NO. STANDAR KINERJA
RESPONS EMERGENSI 1. Tenaga kesehatan melakukan PMK untuk semua BBLR yang
stabil dengan berat badan < 2500 gr
RESUSITASI NEONATUS
NEONATAL SEPSIS
STEROID PADA BBLR 2. Terdapat Standar Prosedur Operasional (SPO) tentang PMK di
fasilitas kesehatan
IMD & ASI EKSKLUSIF
METODE KANGGURU

3. Terdapat peralatan dan perlengkapan PMK untuk ibu dan
bayinya
TABEL REKAPAN
4. Fasilitas kesehatan menjadwalkan dan melakukan latihan/demo

rutin kepada tenaga kesehatan yg memberikan asuhan neonatus
untuk melakukan PMK sesuai pedoman PMK nasional
5. Algoritma/ job aids tentang pelaksanaan perawatan metode

kanguru terpasang dengan jelas pada unit pelayanan neonatus
6. Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan dapat melakukan

perawatan metode kanguru
MK) di Rumah Sakit 1
Catatan rekam medis neonatus mendokumentasikan bahwa PMK telah

dilakukan pada:
● BBLR yang stabil dengan berat badan < 2500 gr
Catatan untuk penilai: mengkaji minimal 5 catatan rekam medis neonatus.
Apabila tidak dapat melakukan pengkaji an, catat alasan pada kolom yang
tersedia dalam rekam medis.
Kaji SPO fasilitas kesehatan ini tentang PMK untuk BBLR yang stabil dan
mengacu pada pedoman Nasional/ Internasional:
● Frekuensi dan lamanya kontak kulit langsung
● Pemulangan BBLR (Lihat kriteria pemulangan BBLR)
● Keberhasilan menyusui sudah mulai tercapai
● Penambahan berat badan dengan pemberian asupan per oral telah
terlihat
● Tanda vital normal dan stabil selama 24-28 jam
Lihat Kriteria pemulangan neonatus
Kaji peralatan dan perlengkapan PMK di fasilitas ini:
● Ruangan dengan suhu antara 24 - 26⁰C yang cukup untuk 2 sampai 4
tempat tidur
Lihat Daftar peralatan dan perlengkapan PMK3
Catatan/ log di fasilitas tentang jadwal latihan/ demo yang berisi :
● Pelaksanaan Perawatan Metode Kanguru
● Daftar tenaga kesehatan yang telah mengikuti latihan/ demo rutin
pelaksanaan perawatan metode kanguru di rumah sakit
Algoritma/job aids tentang perawatan metode kanguru terpasang dan
terlihat dengan jelas untuk dapat digunakan oleh staff yang berisi :
● ASI Eksklusif dalam PMK

● Posisi ibu tidur dan istirahat selama menggunakan PMK
● Posisi neonatus dalam PMK
Fasilitas kesehatan mempunyai dokumen yang menyatakan bahwa 100%
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan asuhan neonatus dapat
melakukan perawatan metode kanguru pada klien/ model
● Mendokumentasikan pelaksanaan perawatan metode kanguru dengan

penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan
Ceklis: Pelaksanaan Metode Kanguru
Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi

yang berbeda

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2 3
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
4 5 FASILITA
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
FASILITAS 6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
MENU UTAMA
Instrumen 7: Perawatan Neonatus Dengan Berat Badan Lahir Rendah
MENU NEONATAL
NO. STANDAR KINERJA
RESPONS EMERGENSI 1. Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa terdapat
pemantauan nutrisi neonatus berat badan lahir (BBLR)
RESUSITASI NEONATUS
NEONATAL SEPSIS
STEROID PADA BBLR
IMD & ASI EKSKLUSIF
METODE KANGGURU

NEONATUS DENGAN BBLR untuk penatalaksanaan nutrisi BBLR
TABEL REKAPAN
3. Terdapat Algoritma/ Job aid tentang nutrisi lengkap dengan

volume sesuai kebutuhan yang terpasang dengan jelas dan
terlihat oleh tenaga kesehatan
4. Ada persediaan nutrisi untuk neonatus BBLR
5. Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa terdapat

pemantauan cairan IV untuk neonatus berat badan rendah
untuk penatalaksanaan cairan IV untuk neonatus berat badan
lahir rendah
7 Tempat Algoritma/ job aid tentang cairan IV sesuai kebutuhan
8 Ada persediaan cairan IV sesuai dengan standar pemberian

cairan IV untuk neonatus dengan berat badan rendah
9 Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa terdapat

pemantauan neonatus BBLR yang mendepat oksigen
10 Fasilitas kesehatan memiliki memiliki Standar Prosedur

Operasional (SPO) untuk penatalaksanaan pemberian oksigen
untuk neonatus BBLR
11 Terdapat Alogaritma/job aid tentang oksigen sesuai kebutuhan

yang terpasang dengan jelas dan terlihat oleh tenaga kesehatan
12 Terdapat persediaan dan perlengkapan untuk pemberian

oksigen sesuai dengan standar pemberian oksigen untuk
neonatus dengan kesulitan bernapas
12 Terdapat persediaan dan perlengkapan untuk pemberian
oksigen sesuai dengan standar pemberian oksigen untuk
neonatus dengan kesulitan bernapas
erat Badan Lahir Rendah 1
Catatan rekam medis untuk bayi < 2500 gr, mendokumentasikan hal-hal
berikut :
● Berat badan ditimbang setiap hari
● Pola kenaikan berat badan dapat terlihat
Bayi dengan BB < 1.8 kg perlu dijaga nutrisi oralnya setelah bayi sudah bisa
menerima makanan dengan normal :
● 24 Kkal/ 30 cc ASI atau susu
● 150-200 cc/kg/hari
Catatan untuk penilai: mengkaji minimal 5 catatan rekam medis neonatus.
Apabila tidak dapat melakukan pengkaji an, catat alasan pada kolom yang
tersedia dalam rekam medis.
Dokumen SPO tentang pedoman pemberian nutrisi neonatus berat badan
rendah berisi
● Kalori : diperlukan sesuai berat badan
yang
● Volume yang diperlukan sesuai berat badan
● Diharapkan pertambahan berat badan 15 - 30 g/ kg/ hari
● Cara pemberian nutrisi sesuai dengan perkembangan dan kondisi
neonatus
● cara menyiapkan nutrisi oral sesuai dengan kebutuhan kalori
Adanya Algoritma/ job aids terlihat dengan jelas untuk digunakan oleh staf
yang berisiuntuk
● Cara : menyiapkan susu
● Cara untuk menambah kalori bagi ASI
● Grafik pemantauan kenaikan berat badan pasien
Persediaan nutrisi diletakkan dengan baik di tempat yang tepat

● Lemari Es untuk simpan ASI
● Formula untuk menambah kalori pada ASI atau pada bayi tanpa ASI
● OGT 5 dan 8 F
● Sendok teh
● Cawan/ botol untuk menyiapkan susu
● Spuit 10 dan 20 cc
● Timbangan dengan akurasi 5 gram
berikut :
● Berat badan ditimbang setiap hari

● Volume urin, muntah dan feses dicatat setiap hari
● Memantau gula darah secara rutin
● Nutrisi bayi < 1.8 kg parental (IV) + ASI (PASI) minimal setelah usia 7
hari mendapat 150 cc/kg/hr
● Usia > 3 hari, berikan cairan mengandung Na 2-3 meq/kg/h, K 1-2
meq/kg/h, Dextrose 5-10 g/100cc, kalsium 200 mg/kg/hari
Dokumen SPO tentang pedoman pemberian cairan BBLR yang mengandung
elektrolit essential :
● NaCl
● KCl
● Kalsium
● Dextros
● Cara menyiapkan cairan sesuai standar pencegahan infeksi
● Pemberian volume cairan IV & oral yang diperlukan BBLR sesuai usia
Adanya algoritma/ job aid terlihat dengan jelas untuk digunakan oleh staf
yang berisi tentang :
● Cara menyiapkan cairan infus
● Panduan pemantauan pemberian cairan IV
Terdapat daftar persediaan cairan dan jumlah barang yang tersedia sesuai
dengan kebutuhan :
● Infus Set
● D10
● D5
● NACl
● KCl
● Kalsium
● Pompa Infus
berikut:
● Laju pernapasan diukur setiap hari
● Saturasi O2 diukur setiap hari
● Volume oksigen yang diterima setiap hari
● konsentrasion O2 yang diterima setiap hari
Dokumen SPO tentang pedoman pemberian oksigen untuk neonatus berat
badan rendah berisi
● Perlengkapan yang diperlukan untuk pemberian oksigen pada neonatus
berat badan rendah
● Tujuan penunjang pernapasan : bernapas nyaman, laju pernapasan 40 –
60, saturasi oksigen 88 – 92 %
● Indikasi untuk memberikan alat bantuan pernapasan
● Cara pemberian oksigen sesuai penyakit atau kondisi neonatus
● Cara penurunan pemberian level oksigen secara sistematik

Algoritma/ job aids terpasang dan terlihat dengan jelas untuk digunakan
oleh staf yang berisi :
● Cara untuk memantau derajat pemberian oksigen
● Cara untuk menurunkan derajat pemberian oksigen
● Persediaan dan perlengkapan oksigen
diletakkan dengan rapi di tempat yang
tepat
● Terdapat daftar inventaris perlengkapan
terapi oksigen

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2 3
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 0 0.00
NILAI NILAI
4 5 FASILITA
NILAI NILAI
0 0.00 0 0.00
0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 0 0.00
NILAI NILAI
FASILITAS 6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0 0.00
0 0.00 ### 0 0.00###

0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 ### 0 0.00###

0 0.00 0 0.00
NILAI NILAI
INSTRUMEN
STANDAR
Tata Kelola Klin
NAMA FASILITA
TIPE FASILITA
Kinerja Klinik & Evaluasi

PENILAIAN
STANDAR KINERJA
ata Kelola Klinis di Rumah Sakit
NAMA FASILITAS :
TIPE FASILITAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
ik & Evaluasi Kepuasan Pelanggan
MENU UTAMA
Instrumen 1: Kinerja Klinik dan Evaluasi di Rumah Sakit
MENU TATA KELOLA
NO.
KINERJA KLINIK & EVALUASI 1.
KEPUASAN PELANGGAN
TABEL REKAPAN 2.
3.
4.
Instrumen 1: Kinerja Klinik dan Evaluasi di Rumah Sakit
STANDAR KINERJA
Fasilitas kesehatan mengunakan dashboard klinik untuk memantau dan

mengevaluasi tren aktifitas dan kualitas pelayanannya
Fasilitas kesehatan melakukan kajian/ audit terhadap kasus near miss

secara rutin
Fasilitas kesehatan melakukan audit terhadap setiap kasus kematian ibu
Fasilitas kesehatan melakukan audit terhadap setiap kasus lahir mati dan
kematian neonatus
1
Memeriksa dokumen di fasilitas yang menunjukkan adanya kegiatan untuk

memantau tren aktifitas dan kualitas pelayanan:
● Dashboard klinik di unit kebidanan yang digunakan secara rutin
setidaknya sekali seminggu
● Terdapat indikator tentang kematian ibu dan neonatus serta lahir mati
dengan berat lahir > 2000 gram dalam dashboard klinik
● Analisis terhadap data yang di dapat melalui dashboard baik di
manajemen tingkat dasar hingga Komite Mutu RS
Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal-hal berikut:
● SOP/ Petunjuk Teknis yang di dalamnya menjelaskan penyelenggaraan

audit dengan budaya tidak menyalahkan dan dengan pendekatan system
serta kriteria untuk kasus near miss
● Tim/ komite yang melakukan kajian terhadap kasus-kasus near miss

dan menentukan kasus yang membutuhkan audit pada level 1 atau 2
● Jadwal kegiatan near miss audit setidaknya satu kali per bulan
tergantung jumlah kasus di fasilitas
● Daftar hadir pada setiap kegiatan near miss audit yang dihadiri oleh
profesional terkait: Spesialis Obgyn, Spesialis Anak, Spesialis Anestesi,
Dokter umum, bidan dan perawat
● Laporan tertulis berisi rencana tidak lanjut dari setiap kasus near miss

● SOP/ pedoman yang menjelaskan bahwa audit (level 1 dan level 2)
harus dilakukan pada setiap kasus kematian ibu
● Audit kematian ibu (level 1) harus dilakukan pada setiap kematian ibu
dalam 24 jam oleh dokter spesialis Kebidanan dan Tim Kebidanan
● Audit kematian ibu (level 2) harus dilakukan pada setiap kematian ibu
setidaknya dalam 2 minggu oleh Tim Kebidanan dan Komite Medik
● Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang dihadiri oleh
Dokter umum, bidan dan perawat
● Laporan tertulis dari setiap kematian ibu yang dilaporkan ke Direktur

RS/ Komite Medik 24 jam
● bahwa:
audit (level 1) harus dilakukan pada setiap kasus lahir mati dan
kematian neonatus
audit (level 2) harus dilakukan pada setiap kasus lahir mati dan
kematian neonatus dengan berat lahir > 2000 gram
● Audit Kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan setidaknya dalam 1
bulan oleh dokter spesialis Anak dan Tim Perinatologi
● Audit Kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan pada setiap kasus
lahir mati dan kematian neonatus dengan berat lahir > 2000 gram
setidaknya dalam 24 jam oleh dokter spesialis Anak dan Tim Perinatologi
setidaknya dalam 24 jam oleh dokter spesialis Anak dan Tim Perinatologi

setidaknya dalam 2 minggu oleh Tim Perinatologi, Tim Kebidanan dan
Komite Medik
● Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang dihadiri oleh
Dokter umum, bidan dan perawatan
● Laporan tertulis dari setiap kasus lahir mati dan kematian neonatus
dengan berat lahir ≥2000 gram yang dilaporkan ke Direktur/ Komite
Medik dalam 24 jam
diisi assessor diisi tanggal diisi assessor diisi tanggal
### 2
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
NILAI NILAI
Total Sistem Kinerja 4 4 Total Sistem Kinerja 4
diisi tanggal diisi assessor diisi tanggal
### 3 ### 4
NILAI NILAI
Proses Standar Proses
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
4 Total Sistem Kinerja 4 4
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
### 5
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
NILAI NILAI
### 6 ###
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
0.00 0 0.00
### ###
P1
P2
P3
P4
0.00 0 0.00
PF
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
LKBK
MNHCC
FASILITAS
MENU UTAMA
Instrumen 2: Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit
MENU TATA KELOLA
NO.
KINERJA KLINIK & EVALUASI 1.
KEPUASAN PELANGGAN
2.
TABEL REKAPAN
Instrumen 2: Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit
STANDAR KINERJA
Fasilitas kesehatan menyediakan sarana bagi masyarakat, pasien dan

keluarga untuk menyampaikan saran dan keluhan
Fasilitas kesehatan memiliki mekanisme yang memungkinkan perujuk

menyampaikan saran dan keluhan
1
Melakukan observasi langsung di fasilitas apakah terdapat:

● Kotak saran di tempat-tempat yang strategis atau sarana
penyampaian umpan balik lain
● Alur pengelolaan saran dari masyarakat yang dapat diketahui oleh
masyarakat, pasien dan keluarga
● Nomor telpon humas yang terpampang jelas dan dapat dihubungi
dengan mudah
Mengkaji catatan di fasilitas yang berisi:
● SOP tentang mekanisme penyampaian keluhan dan saran dari
perujuk
● Dokumentasi yang menunjukkan bahwa mekanisme umpan balik
tersebut berfungsi
2
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
NILAI NILAI
3 4
NILAI NILAI
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
5
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
NILAI NILAI
6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
INSTRUMEN
STANDAR
Pencegahan Infe
NAMA FASILITA
TIPE FASILITA
Pencegahan Infe
PENILAIAN
STANDAR KINERJA
ncegahan Infeksi di Rumah Sakit
NAMA FASILITAS :
TIPE FASILITAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
Pencegahan Infeksi Di Rumah Sakit
MENU UTAMA
Instrumen 1: Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit
MENU P. INFEKSI
NO.
PENCEGAHAN INFEKSI 1.
TABEL REKAPAN
2.
TABEL REKAPAN
3.
4.
TABEL REKAPAN
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
[1]
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbata
Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 2008
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kesehatan
Instrumen 1: Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit
STANDAR KINERJA
Memiliki Pedoman Standar Pencegahan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

(PPIRS)
Adanya Penanggung Jawab Penerapan Pencegahan Pengendalian Infeksi

Rumah Sakit (PPIRS)
Adanya Standar Prosedural Operasional (SPO) Pencegahan Pengendalian

Infeksi di Rumah Sakit
Ruang Pelayanan Kebidanan dan Bayi Baru Lahir tampak bersih

Ruang Observasi Kala Satu Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas
mempunyai wadah pembuangan benda tajam sesuai spesifikasi dan
menggunakannya sesuai standar
Penatalaksanaan Antiseptik di Ruang Observasi Kala Satu Persalinan,

Kamar Bersalin dan Ruang Nifas sesuai standar
Persiapan mencuci alat di ruang observasi Kala I Persalinan, Kamar

Bersalin dan Ruang Nifas sesuai rekomendasi
Pemrosesan alat pakai ulang di Ruang Observasi Kala Satu Persalinan,
Kamar Bersalin dan Ruang Nifas pada tempat yang sesuai rekomendasi
Alat Pelindung Diri dikenakan selama proses pencucian alat di Ruang

Observasi Kala Satu Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas sesuai
standar
Melakukan pencucian alat pakai ulang di Ruang Observasi Kala Satu

Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas sesuai rekomendasi
Ruang Perina mempunyai wadah pembuangan benda tajam dan

menggunakannya dengan benar
Penatalaksanaan Antiseptik di Ruang Perina sesuai standar
Penyiapan larutan klorin di Ruang Perina untuk pemrosesan alat pakai

ulang sesuai standar
Pemrosesan alat pakai ulang di Ruang Perina pada tempat sesuai

rekomendasi
Perina sesuai standar
Melakukan pencucian alat pakai ulang di Ruang Perina sesuai

rekomendasi
Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care) mempunyai wadah
pembuangan benda tajam sesuai spesifikasi dan menggunakannya sesuai
standar
Penatalaksanaan Antiseptik di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi

(High Care) sesuai standar
Penyiapan larutan klorin di Kamar Operasi dan Kamar Operasi dan Ruang
Paska Operasi (High Care) untuk pemrosesan alat pakai ulang sesuai
standar
Penyiapan larutan klorin di Kamar Operasi dan Kamar Operasi dan Ruang
Paska Operasi (High Care) untuk pemrosesan alat pakai ulang sesuai
standar
Pemrosesan alat pakai ulang di Kamar Operasi dan Kamar Operasi dan
Ruang Paska Operasi (High Care) pada tempat yang sesuai rekomendasi

Perina sesuai standar
Melakukan pencucian alat pakai ulang di Ruang Operasi dan Kamar

Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care) sesuai standar
Ruang Gawat Darurat mempunyai wadah pembuangan benda tajam dan
menggunakannya sesuai standar
Penatalaksanaan Antiseptik di Ruang Gawat Darurat sesuai standar
Penyiapan larutan klorin di Ruang Gawat Darurat untuk pemrosesan alat

pakai ulang sesuai standar
Pemrosesan alat pakai ulang di Ruang Gawat Darurat pada tempat yang
sesuai rekomendasi

Gawat Darurat sesuai standar
Melakukan pencucian alat pakai ulang di Ruang Gawat Darurat sesuai

standar
[1]
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbatas, YBP-SP, Jakarta 2004
Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 2008
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kesehatan Lainnya. Depertemn Kesehatan RI 2010
1
Terdapat Pedoman Standar Pencegahan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit*:
● Pedoman Manajerial PPIRS

● Pedoman Teknis PPIRS
*Pedoman PPIRS Kemenkes RI atau Pedoman Internal milik rumah sakit sendiri
Terdapat*:
• SK Direktur Rumah Sakit tentang Komite PPIRS
• Laporan Rutin kegiatan Komitee PPIRS
• Ruang Komite PPIRS
• Tim PPIRS
• IPCN purnawaktu
• Laporan pelaksanaan rutin surveilans PI
* Didapatkan dari Komite, Tim PPIRS atau IPCN di Rumah Sakit serta periksa
dokumen
Terdapat standar prosedural operasional tentang*:
• Kebersihan dan Kesehatan Tangan
• Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
• Pemrosesan Alat Pakai Ulang (APU)
• Penatalaksanaan Limbah
• Penatalaksanaan Linen
• Pengendalian Ventilasi Lingkungan
• Penanganan Peralatan Pasien
• Penggunaan Antibiotik
• Pengisian Rekam Medis
• Kebersihan dan Kesehatan Ruangan
• Penanganan Benda Tajam dan Pasca Pajanan
• Monitoring Penerapan dan Audit PPIRS
* Didapatkan dari Komite, Tim PPIRS atau IPCN di Rumah Sakit serta periksa
kelengkapan dokumen
Tempat berikut tampak bersih*:
● Ruang observasi kala I persalinan
● Kamar Bersalin (VK)
● Ruang Nifas
● Ruang Perina
● Kamar Operasi (OK)
● Ruang Pasca Operasi (High Care)
● Ruang Gawat Darurat
● Area pemrosesan alat bekas pakai tindakan
● Area/ peralatan sterilisasi/ DTT**
● Area dan lemari penyimpanan peralatan yang telah di DTT**/
Sterilisasi
*tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau sarang
laba-laba
Di Ruang Observasi Kala Satu Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas :
• Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat dari kotak

karton tebal tertutup dengan lubang yang cukup untuk memasukkan
jarum suntik dan spuit serta benda tajam lainnya
• Wadah pembuangan benda tajam diletakkan di dekat tempat benda

tajam digunakan
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang kedalam wadah
pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat dan diambil untuk
dibuang jika sudah tiga perempat penuh
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya digunakan untuk satu
kali dan kemudian dibuang sesuai standar prosedural operasional
pembuangan limbah benda tajam
Penatalaksanaan antiseptik adalah sebagai berikut:

• Antiseptik disiapkan dalam wadah botol kaca/plasatik berukuran 100-
500 ml yang bisa dipakai ulang untuk penggunaan harian
• Wadah dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di DTT**
dan dikeringkan sebelum diisi.
• Wadah diberi label yang mencantumkan nama cairan antiseptik dan
tanggal pengisian.
• Kasa atau gulungan kapas disimpan dalam wadah metal atau plastic
bertutup yang kering dan telah di DTT**
• Korentang disimpan dalam wadah kering yang telah di DTT** pada
setiap pergantian petugas
**DTT=Disinfeksi Tingkat Tinggi
Penyiapan larutan klorin di Ruang Observasi Kala Satu Persalinan, Kamar
Bersalin dan Ruang Nifas untuk pemrosesan alat pakai ulang sesuai
standar
• Wadah plastik digunakan untuk larutan klorin

• Larutan klorin baru dipersiapkan pada pagi hari atau lebih awal
jika diperlukan
• Larutan klorin 0,5% digunakan untuk merendam alat habis
pakai selama 10 menit
• Alat dikeluarkan dari larutan klorin dan dibilas dengan air DTT
segera
Larutan Klorin dapat dibuat dalam 2 pilihan, (pilih salah satu, A atau
B) :
A. Membuat Larutan Klorin 0,5% dari konsentrat klorin berbentuk
cair:
* Menggunakan formula berikut untuk mempersiapkan
larutan klorin 0,5% :
Jumlah bagian air =
B. Membuat Larutan Klorin 0,5% dari serbuk klorin/ tablet klorin :

- Jika menggunakan kalsium hipoklorida (35%), 14 g pemutih
serbuk dicampur dengan 1 L air**, atau
- Jika menggunakan kalsium hipoklorida (70%), 7 g pemutih
serbuk dicampur dengan 1 L air**
** Air mentah yang bersih dan tidak perlu dimasak
Pemrosesan alat pakai ulang dilakukan pada tempat seperti berikut :
• Area yang terpisah dari ruang tindakan

• Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah
• Terdapat meja penerimaan barang kotor
• Terdapat air mengalir untuk mencuci peralatan
• Terdapat meja bersih untuk pengeringan alat
• Terdapat meja bersih untuk pembungkusan dan pengemasan alat
• Terdapat rak untuk meletakkan kemasan peralatan bersih sebelum di

DTT atau Sterilisasi**
** Jika akan disterilisasi di ruangan lain maka kemasan yang sudah
terbungkus itu dikirim ke ruangan yang memiliki autoklaf/sterilisator.
Petugas mengenakan alat pelindung diri seperti berikut ini :

● memakai sarung tangan karet rumah tangga
● memakai pelindung mata atau muka
● memakai celemek plastik
● memakai sepatu bot karet atau sepatu tertutup
Petugas melakukan pencucian alat pakai ulang seperti berikut
• Memakai spons untuk membersihkan alat

• Memakai deterjen (cair atau serbuk) sebagai bahan pencuci
• Membersihkan alat di termasuk engsel bagian sempit/lekuk dibawah
permukaan cairan dari bekas darah dan kotoran lainnya
• Melepas bagian-bagian alat, mencuci lekuk,
gigi dan engsel yang telah bersihkan
• Membilas alat dengan air bersih secara seksama
• Mengeringkan alat dengan di angin-anginkan
atau dilap dengan handuk kering yang bersih
• Melepas sarung tangan dan alat pelindung diri lainnya dengan benar
dan diletakkan pada tempatnya
• Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun selama 10-15 detik
dan mengeringkannya dengan handuk bersih pribadi, handuk kertas atau
dengan cara diangin-angin. Atau, menggunakan larutan alkohol gliserin
(jika tangan tidak terlihat kotor)
Di Ruang Perina:
• Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat dari: kotak
jarum suntik, spuit dan benda tajam lainnya

tajam digunakan
Penatalaksanaan antiseptik di adalah sebagai berikut :

• Wadah dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di DTTii
tanggal pengisian.
bertutup yang kering dan telah di DTTii
• Korentang disimpan dalam wadah kering yang telah di DTTii pada
Petugas menyiapkan larutan klorin seperti berikut:
jika diperlukan
segera
B) :
cair:
* Menggunakan formula berikut untuk mempersiapkan larutan
klorin 0,5% :
Jumlah bagian air =
B. Membuat Larutan Klorin 0,5% dari serbuk klorin :
* Jika menggunakan kalsium hipoklorida (35%), 14 g pemutih
Pemrosesan alat pakai ulang dilakukan pada tempat berikut :
• Pada area yang terpisah dari ruang tindakan
** Jika akan disterilisasi di ruangann lain, maka kemasan yang sudah
dibungkus dikirim ke ruangan yg memiliki autoklaf/ sterilisator
Petugas mengenakan alat pelindung diri seperti berikut ini:


• Melepas bagian-bagian alat, mencuci lekuk,
gigi dan engsel yang telah bersihkan
Di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care) :


tajam digunakan
Penatalaksanaan antiseptik adalah sebagai berikut :
500 ml yang
• Wadah bisa dengan
dicuci dipakai sabun
ulang untuk penggunaan
dan air, harian
dibilas dengan air bersih, di DTT
tanggal
• Kasa pengisian.
atau gulungan kapas disimpan dalam wadah metal atau plastic
bertutup yang kering dan telah di DTT
• Korentang disimpan dalam wadah kering yang telah di DTTii pada setiap
pergantian petugas
Petugas menyiapkan larutan klorin seperti berikut :
jika diperlukan
segera
B) :
cair:
klorin 0,5%
Jumlah bagian air =
• Jika menggunakan kalsium hipoklorida (35%), 14 g pemutih
serbuk dicampur dengan 1 L air** atau
• Jika menggunakan kalsium hipoklorida (70%), 7 g pemutih
Pemrosesan alat pakai ulang dilakukan pada tempat berikut :

** Jika akan disterilisasi di ruangan lain, maka kemasan yang sudah
terbungkus dikirim ke ruangan yang memiliki autoklaf/steriisator
Petugas mengenakan alat pelindung diri seperti berikut ini:

• Melepas bagian-bagian alat, mencuci lekuk, gigi dan engsel yang telah
bersihkan
Di Ruang Gawat Darurat


tajam digunakan
Penatalaksanaan antiseptik adalah sebagai berikut :

• Wadah dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di DTTii
dan dikeringkan
• Wadah diberi sebelum diisi.
label yang mencantumkan nama cairan antiseptik dan
tanggal pengisian.
bertutup yang kering dan telah di DTTii
• Korentang disimpan dalam wadah kering yang telah di DTTii pada
Petugas menyiapkan larutan klorin seperti berikut :
jika diperlukan
segera
B) :
cair:
0,5% :
Jumlah bagian air =
Pemrosesan alat pakai ulang dilakukan seperti berikut :

• Terdapat sekurang-kurangnya satu bak atau wadah dengan air
mengalir untuk mencuci peralatan
• Terdapat meja bersih untuk mengeringkan peralatan
• Terdapat meja bersih untuk pembungkusan dan pengemasan
peralatan
• Terdapat rak untuk meletakkan kemasan peralatan bersih sebelum
di Sterilisasi/DTT
• Kemasan diberi label, jenis dan tanggal pemrosesan
Petugas mengenakan alat pelindung diri seperti berikut ini :
- memakai sarung tangan karet rumah tangga

- memakai pelindung mata atau muka
- memakai celemek plastik
- memakai sepatu bot karet atau sepatu tertutup
Petugas melakukan pencucian alat pakai ulang seperti berikut :

• Membersihkan alat di termasuk engsel bagian sempit/lekuk
dibawah permukaan cairan dari bekas darah dan kotoran lainnya
• Melepas bagian-bagian alat, mencuci lekuk, gigi dan engsel yang
telah bersihkan
• Melepas sarung tangan dan alat pelindung diri lainnya dengan
benar dan diletakkan pada tempatnya
dan mengeringkannya dengan handuk bersih pribadi, handuk kertas
atau dengan cara diangin-angin. Atau, menggunakan larutan alkohol
gliserin (jika tangan tidak terlihat kotor)
n Sumber Daya Terbatas, YBP-SP, Jakarta 2004

esehatan RI 2008
s Pleayanan Kesehatan Lainnya. Depertemn Kesehatan RI 2010
### 2
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0
0
0 0.00 0
0
0 0.00 0 0
NILAI NILAI
### ###
3 4
NILAI NILAI
0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0

0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0

0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0

0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0

0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0

0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0

0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0

0.00 ### 0 0.00 0
0.00 ### 0 0.00 0
NILAI NILAI
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
### 5
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
###
0 0.00 0
###
0 0.00 ### 0
NILAI NILAI
### 6 ###
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
0.00 0 0.00
P1
P2
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
P1
P2
P3
P4
PF
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 ### 0 0.00 ###
NILAI NILAI
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
LKBK
MNHCC
LKBK
MNHCC
FASILITAS
KE MENU 0
UTAMA
MATERNAL
ASESME ASESOR Pendampingan TANGGAL

N
1 0 0 30/12/99
2 0 0 30/12/99
3 0 0 30/12/99
4 0 0 30/12/99
5 0 0 30/12/1899
6 0 0 30/12/99
NEONATAL
ASESMEN ASESOR Pendampingan TANGGAL
1 0 0 30/12/99
2 0 0 30/12/99
3 0 0 30/12/99
4 0 0 30/12/99
5 0 0 30/12/99
6 0 0 30/12/99
TATA KELOLA/ GOVERNANCE
ASESME ASESOR Pendampingan TANGGAL

N
1 0 0 30/12/99
2 0 0 30/12/99
3 0 0 30/12/99
4 0 0 30/12/99
5 0 0 30/12/99
6 0 0 30/12/99
PENCEGAHAN INFEKSI
ASESMEN ASESOR Pendampingan TANGGAL
1 0 0 30/12/99
2 0 0 30/12/99
3 0 0 30/12/99
4 0 0 30/12/99
5 0 0 30/12/99
6 0 0 30/12/99
JIKA LKBK, SIKLUS
ASSESSMENT KE ASSESSOR PENDAMPINGAN
KE
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
NAMA RS 0
KABUPATEN 0
PROPINSI 0
FORMAT ENTRI DATA KE WEB ONLINE
MATERNAL
Instrumen 1. Respon Kedaruratan : Jumlah standar yang dicapai dari 5 adala
Jumlah Standar yang NA
Instrumen 2. MAK 3 : Jumlah standar yang dicapai dari 6 adalah

Instrumen 3. HPP : Jumlah standar yang dicapai dari 6 adalah
Instrumen 4. PE/E : Jumlah standar yang dicapai dari 8 adalah
Instrumen 5. SEPSIS dan Infeksi : Jumlah standar yang dicapai dari 6 adalah
Instrumen 6. Partus macet : Jumlah standar yang dicapai dari 8 adalah
NEONATUS
Instrumen 1. Respon Kedaruratan : Jumlah standar yang dicapai dari 5 adala
Instrumen 2. Resusitasi Neonatus : Jumlah standar yang dicapai dari 6 adalah

Instrumen 3. Sepsis Neonatus: Jumlah standar yang dicapai dari 8 adalah
Instrumen 4. Steroid antenatal : Jumlah standar yang dicapai dari 3 adalah
Instrumen 5. IMD : Jumlah standar yang dicapai dari 6 adalah
Instrumen 6. PMK : Jumlah standar yang dicapai dari 6 adalah
Instrumen 7. Neonatus LBW : Jumlah standar yang dicapai dari 12 adalah
TATA KELOLA
Instrumen 1. Kinerja dan Evaluasi : Jumlah standar yang dicapai dari 4 adalah
Instrumen 2. Umpan Balik Pelanggan : Jumlah standar yang dicapai dari 2 adal
PENCEGAHAN INFEKSI
Instrumen 1. Pencegahan Infeksi : Jumlah standar yang dicapai dari 20 adalah
RANGKUMAN SKOR
Skor Maternal
A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai
Skor Neonatus
Skor Tata Kelola
Skor Pencegahan Infeksi
Skor Total Penilaian Klinis
STANDARD TOTAL (ST)
Instrumen 1 Instrumen 2 Instrumen 3
5 6 6
5 6 6
5 6 6
5 6 6
5 6 6
5 6 6
STANDARD TOTAL (ST)

5 6 8
5 6 8
5 6 8
5 6 8
5 6 8
5 6 8
Standard total
Instrumen 1 Instrumen 2 TOTAL
4 2 6
4 2 6
4 2 6
4 2 6
4 2 6
4 2 6
Standard
Standard Total Nilai Capaian
Observed
HSTR1 HI1S02 HI1S03
27 0 0
27 0 0
27 0 0
27 0 0
27 0 0
27 0 0
RINGKASAN
0
JML STD
CAPAIAN
JML STD MATERNAL YG TERCAPAI NEONATAL YG
MATERNAL TERCAPAI
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
PER
ke-1 ke-2
ndar yang dicapai dari 5 adalah 0 0
5 5
apai dari 6 adalah 0 0

6 6
ai dari 6 adalah 0 0
6 6
8 8
ar yang dicapai dari 6 adalah 0 0
6 6
ng dicapai dari 8 adalah 0 0
8 8
5 5
6 6
r yang dicapai dari 8 adalah 0 0
8 8
ar yang dicapai dari 3 adalah 0 0
3 3
6 6
6 6
yang dicapai dari 12 adalah 0 0
12 12
4 4
standar yang dicapai dari 2 adalah 0 0
2 2
dar yang dicapai dari 20 adalah 0 0
27 27
PER
MAN SKOR ke-1 ke-2
g Dicapai 0 0
#DIV/0! #DIV/0!
g Dicapai 0 0
#DIV/0! #DIV/0!
g Dicapai 0 0
#DIV/0! #DIV/0!
g Dicapai 0 0
#DIV/0! #DIV/0!
g Dicapai 0 0
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL (ST) TOTAL ST
Instrumen TOTAL STANDARD

Instrumen 4 Instrumen 5 6
8 6 8 39
8 6 8 39
8 6 8 39
8 6 8 39
8 6 8 39
8 6 8 39
TANDARD TOTAL (ST)

Instrumen
6
3 6 6 12
3 6 6 12
3 6 6 12
3 6 6 12
3 6 6 12
3 6 6 12
Standard observed nilai capai
Instrumen1 Instrumen2 Total Instrumen 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Persentase
Capaian
HI1S04
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
INGKASAN
0
CAPAIAN
CAPAIAN JML STD TATA KELOLA YG JML STD PI YG
TATA
NEONATAL TECAPAI TERCAPAI
KELOLA
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
PERIODE ASSESSMENT
ke-3 ke-4 ke-5 ke-6
0 0 0 0
5 5 5 5
0 0 0 0
6 6 6 6
0 0 0 0
6 6 6 6
0 0 0 0
8 8 8 8
0 0 0 0
6 6 6 6
0 0 0 0
8 8 8 8
0 0 0 0
5 5 5 5
0 0 0 0
6 6 6 6
0 0 0 0
8 8 8 8
0 0 0 0
3 3 3 3
0 0 0 0
6 6 6 6
0 0 0 0
6 6 6 6
0 0 0 0
12 12 12 12
0 0 0 0
4 4 4 4
0 0 0 0
2 2 2 2
0 0 0 0
27 27 27 27
PERIODE ASSESSMENT
ke-3 ke-4 ke-5 ke-6
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
STANDARDS OBSERVED (SO)
Instrument Instrume Instrument 4

Instrument 2 Instrument 5
1 nt 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
TOTAL ST STANDARDS OBSERVED (SO)

TOTAL Instrume Instrument 3
Instrument 1 Instrument 4
STANDARD nt 2
46 0 0 0 0
46 0 0 0 0
46 0 0 0 0
46 0 0 0 0
46 0 0 0 0
46 0 0 0 0
persentase capaian/
nilai capaian instrumen
CAPAIAN
Instrumen 2 total Nilai Capaian INST1 INST2
KINERJA
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL
JML STD RS YG
CAPAIAN PI CAPAIAN
TERCAPAI FASILITAS
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL CAPAIAN STANDAR
SO
Instru TOTAL Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai

ST Nilai
ment OBSE Instru Instrumen 2 Instru Instru Instru Instru
6 RVED men 1 men 3 men 4 men 5 men 6
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
O) TOTAL SO CAPAIAN STANDAR

Instru Instru Instru TOTAL ST Nilai Nilai Nilai Nilai
ment ment ment OBSERVED Instru Instru Instru Instru
5 6 7 men 1 men 2 men 3 men 4
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
PERSENTASE CAPAIAN PER INSTRUMEN
TOTAL CAPAIAN (CAPAIAN STANDARD/ STANDARD OBSERVED)
TOTAL NILAI INST1 INST2 INST3 INST4 INST5

CAPAIAN
0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0
0
0
0
0
TOTAL PERSENTASE CA
CAPAIAN STANDAR CAPAIA (CAPAIAN STANDAR
N
TOTAL
Nilai Nilai NILAI INST1
Nilai Instrumen 5 Instrum Instrum CAPAIA INST2
en 6 en 7 N
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
TRUMEN
OBSERVED)
INST6 CAPAIAN KINERJA
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
PERSENTASE CAPAIAN PER INSTRUMEN

(CAPAIAN STANDARD/ STANDARD OBSERVED)
INST3 INST4 INST5 INST6 INST7

CAPAIAN KINERJA
CAPAIAN KINERJA
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
HM1S01 ->
HN1S01
H=Hospital;
-> H=Hospital;
HT1S01
M1=Maternal
->N1=Neonatal
H=Hospital;
Instrumen
HI1S01T1=Tata
Instrumen
->
1; H=Hospital;
S01=Standard
Kelola
1; S01=Standard
Instrumen
I1=Infection
01 1; 01 S01=Standard
Control Instrumen
02 1; S01=Standard 03
MATE
ASM PEN ASR TGL HM1S01 HM1S02 HM1S03 HM1S04 HM1S05 HM2S01 HM2S02
1 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
NEWB
ASM PEN ASR TGL HN1S01 HN1S02 HN1S03 HN1S04 HN1S05 HN2S01 HN2S02
1 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
5 0 FASILITAS 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
TAKL INSTRUMEN KLINIS T. KELOLA STANDAR INSTRUMEN

ASM PEN ASR TGL HT1S01 HT1S02 HT1S03 HT1S04 HT2S01 HT2S02 HT1P01
1 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0.00
2 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0.00
3 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0.00
4 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0.00
5 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0.00
6 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0.00
PIRS INS
ASM Column1 ASR TGL HI1S01 HI1S02 HI1S03 HI1S04 HI1S05 HI1S06 HI1S07
1 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0 0
INSTRUMEN KLINIS MATERNAL S
HM2S03 HM2S04 HM2S05 HM2S06 HM3S01 HM3S02 HM3S03 HM3S04 HM3S05 HM3S06 HM4S01 HM4S02
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INSTRUMEN KLINIS NEONATAL STANDAR

HN2S03 HN2S04 HN2S05 HN2S06 HN3S01 HN3S02 HN3S03 HN3S04 HN3S05 HN3S06 HN3S07 HN3S08
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INSTRUMEN KLINIS T. KELOLA PROSES

HT1P02 HT1P03 HT1P04 HT2P01 HT2P02
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
INSTRUMEN KLINIS P. INFEKSI STANDAR

HI1S08 HI1S09 HI1S10 HI1S11 HI1S12 HI1S13 HI1S14 HI1S15 HI1S16 HI1S17 HI1S18 HI1S19
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TRUMEN KLINIS MATERNAL STANDAR
HM4S03 HM4S04 HM4S05 HM4S06 HM4S07 HM4S08 HM5S01 HM5S02 HM5S03 HM5S04 HM5S05 HM5S06
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TAL STANDAR
HN4S01 HN4S02 HN4S03 HN5S01 HN5S02 HN5S03 HN5S04 HN5S05 HN5S06 HN6S01 HN6S02 HN6S03
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INSTRUMEN KLINIS P. INFEKSI PROSES

HI1S20 HI1P01 HI1P02 HI1P03 HI1P04 HI1P05 HI1P06 HI1P07 HI1P08 HI1P09 HI1P10 HI1P11
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
HM6S01 HM6S02 HM6S03 HM6S04 HM6S05 HM6S06 HM6S07 HM6S08 HM1P01 HM1P02 HM1P03 HM1P04
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
HN6S04 HN6S05 HN6S06 HN1P01 HN1P02 HN1P03 HN1P04 HN1P05 HN2P01 HN2P02 HN2P03 HN2P04
0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
NIS P. INFEKSI PROSES

HI1P12 HI1P13 HI1P14 HI1P15 HI1P16 HI1P17 HI1P18 HI1P19 HI1P20
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
HM1P05 HM2P01 HM2P02 HM2P03 HM2P04 HM2P05 HM2P06 HM3P01 HM3P02 HM3P03 HM3P04 HM3P05
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
INSTRUMEN KLINIS NEONATAL PROSES

HN2P05 HN2P06 HN3P01 HN3P02 HN3P03 HN3P04 HN3P05 HN3P06 HN3P07 HN3P08 HN4P01 HN4P02
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
INSTRUMEN KLINIS MATERNAL PROSES
HM3P06 HM4P01 HM4P02 HM4P03 HM4P04 HM4P05 HM4P06 HM4P07 HM4P08 HM5P01 HM5P02 HM5P03
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
HN4P03 HN5P01 HN5P02 HN5P03 HN5P04 HN5P05 HN5P06 HN6P01 HN6P02 HN6P03 HN6P04 HN6P05
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
HM5P04 HM5P05 HM5P06 HM6P01 HM6P02 HM6P03 HM6P04 HM6P05 HM6P06 HM6P07 HM6P08
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
HN6P06
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Use of Oxytocin drugs
Precaution and
Drug Dose and Route Continuing Dose Maximum Dose Contra Indications
Oxytocin IV: Infuse 20 units in IV: Infuse 20 units in Not more than 3 L Do not give as an IV
1 L, IV fluids at 60 1 L, IV fluids at 40 of IV fluids bolus
drops per minute drops per minute containing oxytocin
Ergometrine/ Methyl- IM or IV (slowly): Repeat 0,2 mg. after Five doses (Total 1,0 High blood pressure,
ergometrine 0,2 mg. 15 minutes. If mg.) pre-eclampsia, heart
required, give 0,2 disease
mg. IM or IV
(slowly) every 4
hours.
Adapted from Managing Complications in Pregnancy and Chilbirth: WHO, 2003

Administration of Antihypertensives
Hypertensive drug Hydralazine
USAID/ACCESS 2007 5mg. IV slowly every 5 minutes until
Diastole BP 90-100 mmHg. Repeat
hourly as needed or give 12,5mg.
IM every 2 hours
IMPAC 2003 5mg. IV slowly every 5 minutes until

BP is lowered. Repeat hourly as
needed or give 12,5mg. IM every 2
hours
Labetolol Nifedipine
10 mg. IV. If Diastole BP still >110 5mg SL. If Diastole BP still >110
mmHg. After 10 minutes, give 20mg mmHg after 10 minutes, give an
IV, increase the dose to 40mg and additional 5mg under the tongue
then 80mg if satisfactory response
is not obtained after 10 minutes of
each dose
Administration of Magnesium Sulphate
Recommendation Loading Dose of MgSO4 Maintenance Dose of MgSO4
USAID/ ACCESS 2007, 2009 4g IV 20% solution over 5-10 5g MgSO4 + 1ml 2% lignocaine
minutes. IM every 4 hours into alternative
buttocks
Follow with 5g 50% solution in Continue for 24 hours after

each buttock as deep IM injection delivery or 24 hours after the
with 1ml of 2% lignocain in same last convulsion whichever occurs
syringe last
If convulsions recur within 15

minutes, add 2g MgSO4 IV over 5
minutes.
IMPAC 2003 4g IV 20% solution over 5 5g 50% MgSO4 + 1ml 2%

minutes. lignocaine IM every 4 hours into
alternative buttocks
Follow promptly with 10g 50% If 50% solution is not available,

solution: 5g in each buttock as give 1g of 20% MgSO4 solution
deep IM injection with 1ml of 2% IV every hour by continuous
lignocain in same syringe infusion
If convulsions recur within 15

minutes, add 2g 50% MgSO4 IV
over 5 minutes.
Accepted Global Regimens for First Line Antibiotic Treatment of Severe Maternal Infection/ Sepsis
Recommendation Severe Infection Sepsis
IMPAC 2003 Ampicillin 2 g IV every 6 hours + Penicillin G 2 million units OR
gentamicin 5 mgs/kg body weight ampicillin 2 g IV every 6 hours; +
IV every 24 hours + gentamicin 5 mgs/kg body
metronidazole 500 mgs IV every 8 weight IV every 24 hours +
hours sampai tidak ada demam X metronidazole 500 mgs IV every
48 jam 8 hours sampai tidak ada
demam X 48 jam
IMPAC 2006 Ampicillin 2 g IV/IM then 1g IV/IM

every 6 hours + 80 mgs IM every
8 hours + metronidazole 500 mgs
IV every 8 hours sampai tidak ada
demam X 48 jam

Matriks Klinis Rs Feb2015 Kosong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Matriks Klinis Rs Feb2015 Kosong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA FASILITA

Worksheet developed by Yosri

Worksheet developed by Yosri Azwar, Mei 2012, All rights reserved.

Instrumen Neonatal 70%

Instrumen Tata Kelola 60%

Instrumen Maternal 80%

Instrumen Tata Kelola

Respons Emergensi Obstetri Manajemen

Pre-eklamsi Berat/ Eklamsi

Worksheet developed by Yosri Azwa

lamsi Sepsis Maternal & Infeksi Berat Persalinan Macet

Worksheet developed by Yosri Azwar, Mei 2012, All rights reserved.

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

RESPONS EMERGENSI 1. Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa manajemen

5. Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku untuk penilaian

6. Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten

Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa hal berikut telah dilakukan

● Oksitosin 10 IU didalam alat suntik dengan jarum terpasang sudah

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi

Total Standar Kinerja

RESPONS EMERGENSI 1. Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa

PRE-E & EKLAMPSI BERAT

3. Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur Operasional (SOP)

5. Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku untuk penilaian

6. Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten

● Pemeriksaan darah untuk hemoglobin

Total Standar Kinerja

RESPONS EMERGENSI 1. Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa

PRE-E & EKLAMPSI BERAT

REKAPITULASI & GRAFIK

3. Magnesium sulfat (MgSO4) adalah terapi pilihan pertama untuk

4. Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur Operasional

5. Fasilitas kesehatan menyediakan jadwal rutin teknikal update

6. Fasilitas melakukan pengkajian pada semua kasus pre-eklampsia

7. Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku untuk penilaian

8. Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten

Mendokumentasikan dalam catatan rekam medis:

Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan

Teknikal Update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua

Total Standar Kinerja

RESPONS EMERGENSI 1. Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa

PRE-E & EKLAMPSI BERAT

SEPSIS MATERNAL 2. Antibiotik untuk penatalaksanaan sepsis puerperalis tersedia di

TABEL REKAPAN 4. Fasilitas kesehatan memiliki Standar Operasional Prosedur (SOP)

5. Fasilitas kesehatan menyediakan jadwal rutin teknikal update

6. Fasilitas kesehatanmelakukan audit semua kasus infeksi

Teknikal Update adalah penyelenggaraan kegiatan untuk semua bidan, perawat,

Total Standar Kinerja

RESPONS EMERGENSI PARTOGRAPH

PRE-E & EKLAMPSI BERAT

REKAPITULASI & GRAFIK 2. Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur Operasional

5. Fasilitas kesehatanmempunyai kapasitas untuk melakukan seksio

6. Petugas kesehatan yang kompeten hadir untuk memberikan

7. Semua kasua pasca-bedah seksio sesarea dilakukan pengawasan

8. Fasilitas kesehatan melakukan audit semua kasus persalinan

● Kekuatan dan frekuensi kontraksi

● Jadwal petugas kesehatan yang bertugas untuk melakukan perawatan

Terdapat SPO dan formulir pemantauan pasca-bedah yang mencatat hal-hal

Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan audit semua kasus yang

Total Standar Kinerja

0 0.00 ### 0 0.00 ###

atatan rekam medis tersebut. (Apabila

0 0.00 ### 0 0.00 ###

Respons Emergensi Neonatal Resusita