KLINIK PRATAMA C.

WARNI IDRUS
NOMOR : 14022300478540001
Jl.Kampung Rawa Barat RT 007/16 NO.114
Pondok Aren Tangerang Selatan Telp. 021-27622596

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : XI/SKS/CWI/X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Prima Adi Setyawan (Pria)
Tgl. Lahir/Umur : 14-08-1991/ 32Tahun
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dk. Geneng Rt.021/Rw.007 Kelurahan Jagalan Kecamatan Karang

Nongko

Setelah dilakukan pemeriksaan badan pada tanggal 28 Oktober 2023 ternyata kesehatannya
cukup baik untuk Membuat SIP ke 2
Catatan :
Pendengaran : Normal Tinggi badan : 160 cm
Penglihatan : Normal Berat Badan : 85 kg
Gol Darah : O (+ ) Cacad/Tidak Cacad : Normal
Buta Warna / Tidak Buta Warna : Normal

Tangerang, 28 Oktober 2023

( dr. Abigale Christopher )