SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 004/SKD/PKM-SGR/I/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : LEVASARI

TTL : Segarau Parit, 03-09-1999

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 59 cm

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong, Rt 009 Rw 005 Desa Segarau

Parit Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 13 Januari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Calon Perangkat Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Segarau, 13 Januari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 dr.YOSUA BUTAR
BUTAR
NIP. 19881005 201704 1
001

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 005/SKD/PKM-SGR/I/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Roziansyah

TTL : Setapuk Kecil, 03-06-1982

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 63 cm

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : O

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai, Rt 006 Rw 003 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 22 Januari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Calon Panitia Pemilihan
Kecamatan (PPK) Pemilu
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 22 Januari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
 NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor: 006/SKI/PKM-SGR/I/202017

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas dengan
ini menerangkan :

Nama : Misel
Umur : 8 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki

Telah kami periksa dengan teliti dan kami dapati kesehatannya kurang baik dan untuk
sementara masih menjalani perawatan dan pengobatan serta perlu istirahat terhitung mulai tanggal:
27 Januari s/d 29 Januari tahun 2020 (selama 3 hari ).

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya .
.

Segarau, 27 Januari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor: 007/SKD/PKM-SGR/I/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : ENA TURINA, A.Md.Keb

TTL : Singkawang, 28-01-1969

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 64 cm

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : AB

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Rezeki Rt 011 Rw 005 Desa Tekarang

Kecamatan Tekarang
Pada saat pemeriksaan tanggal 29 Januari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Perpanjangan STR

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 29 Januari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
No.SIP 449 / 83 / SDPK-DKS / XI / 2018
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor: 008/SKD/PKM-SGR/I/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : SUPRIADI

TTL : Sepinggan kecil, 03-03-1991

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tinggi badan : 173 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : AB

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai Rt 006 Rw 003 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 29 Januari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Perpanjangan SIM C

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 29 Januari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor: 009/SKD/PKM-SGR/I/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : YUSI INDRIANI

TTL : Sabaran, 05-02-1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 144 cm

Berat badan : 51 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : B

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai Rt 006 Rw 003 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 29 Januari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Perpanjangan SIM C

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 29 Januari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor: 010/SKD/PKM-SGR/I/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : ALEX CHARLES

TTL : Singkawang, 08-01-1989

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tinggi badan : 174 cm

Berat badan : 68 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : O

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt 017 Rw 009 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas
Pada saat pemeriksaan tanggal 29 Januari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Perpanjangan SIM C

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 29 Januari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor: 011/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : ROY SURYA NEGARA

TTL : Selakau, 06-08-1985

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tinggi badan : 172 cm

Berat badan : 64 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : O

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sekunang Rt 002 Rw 002 Desa Sungai Nyirih

Kecamatan Selakau
Pada saat pemeriksaan tanggal 4 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Membuat SIM C

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 4 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor: 012/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : JUFRI

TTL : Segarau Parit, 16-02-1976

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 52 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 023 Rw 012 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas
Pada saat pemeriksaan tanggal 10 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Memperpanjang SIM C

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 10 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor: 013/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : YUSRIL

TTL : Sabaran, 05-06-2003

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Parit Rt 11 Rw 05 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 10 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Mengikuti FLS2N

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 10 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
 NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 014/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : WAHYU NOPRIANSYAH

TTL : Sabaran Sungai, 23-11-2004

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tinggi badan : 153 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai Rt 05 Rw 03 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 10 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Mengikuti FLS2N

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 10 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
 NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 015/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : LESTARI

TTL : Segarau Parit,12-08-2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 62 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong Rt 010 Rw 005 Desa Segarau

Parit Kecamatan Tebas
Pada saat pemeriksaan tanggal 10 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Mengikuti FLS2N

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 10 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau
 dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 016/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : NANIK JULIANA, A.Md.Keb

TTL : Sempalai,20-01-1973

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 52 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : AB

Buta warna : -

Alamat : Dusun Buluh Rt 003 Rw 002 Desa Merubong Kecamatan

Tekarang
Pada saat pemeriksaan tanggal 13 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Perpanjangan STR

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 13 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau
 dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 017/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : MISTO, S.Pd

TTL : Sari Makmur,7-02-1991

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 169 cm

Berat badan : 72 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Darussalam Rt 005 Rw 003 Desa Sari Makmur

Kecamatan Tekarang
Pada saat pemeriksaan tanggal 10 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 17 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau
 dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 018/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : YUSNARTI

TTL : Sabaran Parit,20-08-1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 65 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 021 Rw 011 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas
Pada saat pemeriksaan tanggal 17 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 17 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau
 dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 019/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : DEWI PARA

TTL : Segarau Parit, 28-07-1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 47 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Pantai Rt 028 Rw 014 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas
Pada saat pemeriksaan tanggal 17 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 17 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
 Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 020/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : DEDI KURNIAWAN, A.Md

TTL : Segarau Parit, 24-07-1994

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 84 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong Rt 007 Rw 004 Desa Segarau

Parit Kecamatan Tebas
Pada saat pemeriksaan tanggal 17 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 17 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau
 dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 021/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : ROSIHAN ANWAR

TTL : Segarau Parit, 09-02-1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 54 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt 013 Rw 007 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas
Pada saat pemeriksaan tanggal 17 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 17 Februari 2020

 Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 022/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : AMZAR

TTL : Selat Nasik, 10-04-1976

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong Rt 007 Rw 004 Desa Segarau

Parit Kecamatan Tebas
Pada saat pemeriksaan tanggal 17 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 17 Februari 2020

 Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 023/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : KHOIRU ROHIMIN

TTL : Sabaran, 01-08-2006

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 159 cm

Berat badan : 44 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rt Rw Desa Sabaran Kecamatan

Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 17 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

SEHAT.Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Kompetensi

Olahraga Siswa Nasional

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
 Segarau, 17 Februari 2020
Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 023/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : KHOIRU ROHIMIN

TTL : Sabaran, 01-08-2006

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 159 cm

Berat badan : 44 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rt Rw Desa Sabaran Kecamatan

Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 17 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

SEHAT.Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Kompetensi

Olahraga Siswa Nasional

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
 Segarau, 17 Februari 2020
Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 023/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : KHOIRU ROHIMIN

TTL : Sabaran, 01-08-2006

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 159 cm

Berat badan : 44 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rt Rw Desa Sabaran Kecamatan

Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 17 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

SEHAT.Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Kompetensi

Olahraga Siswa Nasional

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
 Segarau, 17 Februari 2020
Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 023/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : KHOIRU ROHIMIN

TTL : Sabaran, 01-08-2006

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 159 cm

Berat badan : 44 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rt Rw Desa Sabaran Kecamatan

Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 17 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

SEHAT.Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Kompetensi

Olahraga Siswa Nasional

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 17 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: /SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : AGUS, S.Pd

TTL : Semperiuk A, 14-08-1991

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 57 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Karya Bhakti Rt 002 Rw 001 Desa Semperiuk A

Kecamatan Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 17 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

SEHAT.Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Panwaslu Desa

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 17 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 036/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : RATNA SARI

TTL : Sabaran Sungai, 20-05-1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 45 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai Rt 005 Rw 003 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 19 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 19 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 037/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : SOPAN HADI, S.Pd

TTL : Sempadian, 02-10-1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 78 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Beringin Rt 012 Rw 006 Desa Sempadian

Kecamatan Tekarang
Pada saat pemeriksaan tanggal 19 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 19 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 038/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : WILFIE

TTL : Sempadian, 26-08-1994

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 64 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Nur Bakti Rt 016 Rw 008 Desa Sempadian

Kecamatan Tekarang
Pada saat pemeriksaan tanggal 19 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 19 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 039/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : ZURIADI

TTL : Sembua, S. 01-11-1972

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 57 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong Rt 012 Rw 006 Desa Segarau

Parit Kecamatan Tebas
Pada saat pemeriksaan tanggal 20 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Panwaslu Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 20 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 040/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : RIAN MUDRIKAH, A.Md.A.B

TTL : Tebas, 18-02-1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 154 cm

Berat badan : 47 kg

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -
 Alamat : Dusun Sei Dungun Rt 001 Rw 001 Desa Sabaran
Kecamatan Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 20 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 20 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 041/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : RIFKI HIDAYATTULLAH

TTL : Segarau Parit, 11-07-1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 47 kg

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Golongan darah : -
 Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 020 Rw 010 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas
Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 21 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 042/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : HARTIKA

TTL : Semperiuk B, 05-02-1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 159 cm

Berat badan : 62 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : -
 Buta warna : -

Alamat : Dusun Seiring Rt 006 Rw 003 Desa Semperiuk B

Kecamatan Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 20 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Panwaslu Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 20 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 043/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : HAIRUL ANWAR

TTL : Sungai Jawi, 15-08-1995

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 168 cm

Berat badan : 42 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -
 Buta warna : -

Alamat : Dusun Darussalam Rt 003 Rw 002 Desa Sarimakmur

Kecamatan Tekarang
Pada saat pemeriksaan tanggal 20 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Panwaslu Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 20 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 044/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : AGIL ANDRIAN

TTL : Semperiuk B, 07-02-1988

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -
 Alamat : Dusun Serumpun Rt 002 Rw 001 Desa Semperiuk B
Kecamatan Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 21 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 045/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : SODIKIN

TTL : Segarau Parit, 15-03-1979

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -
 Alamat : Dusun Pantai Rt 026 Rw 013 Desa Segarau Parit
Kecamatan Tebas
Pada saat pemeriksaan tanggal 25 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 25 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 046/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : MUZANI, S.Pd

TTL : Semperiuk B, 07-09-1968

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 87 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -
 Alamat : Dusun Sejalan Rt 010 Rw 004 Desa Semperiuk B
Kecamatan Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 25 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 25 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 047/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : MUZANI, S.Pd

TTL : Semperiuk B, 07-09-1968

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 87 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -
 Buta warna : -

Alamat : Dusun Sejalan Rt 010 Rw 004 Desa Semperiuk B

Kecamatan Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 25 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 25 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 048/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : BERIANTO

TTL : Semperiuk B, 11-01-1983

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -
 Buta warna : -

Alamat : Dusun Seiring Rt 005 Rw 003 Desa Semperiuk B

Kecamatan Jawai Selatan
Pada saat pemeriksaan tanggal 25 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 25 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 049/SKD/PKM-SGR/II/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : ANTONI

TTL : Sempadian, 02-05-1990

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 148 cm

Berat badan : 43 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : B+
 Buta warna : -

Alamat : Dusun Panggilan Bakti Rt 005 Rw 003 Desa Sempadian

Kecamatan Tekarang
Pada saat pemeriksaan tanggal 25 Februari 2020 adalah benar yang bersangkutan berbadan

sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi Anggota PPD
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Segarau, 25 Februari 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 050/SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Candra Karya

TTL : Pontianak, 04-03-1992

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 169 cm

Berat badan : 69 kg

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Golongan darah :
 Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt 017 Rw 009 Desa Segarau Parit

Pada saat pemeriksaan tanggal 03 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Menjadi

PANWASLU Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 03 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 051/SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Agung Priyatno

TTL : Parit Raja, 30-10-2003

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 172 cm

Berat badan : 65 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :
 Buta warna : -

Alamat : Dusun Kedaung Rt 07 Rw 004 Desa Rambayan

kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 06 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Seleksi

PASKIBRAKA Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat
ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 06 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 052/SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : SAMSURI WAJIDI

TTL : DG.PERAPAKAN, 12-03-1975

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 163 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 Golongan darah : B

Buta warna : -

Alamat : Dungun Perapakan Rt 03 Rw 02 Desa Dungun Perapakan

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 09 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Memperpanjang

SIM A & SIM C
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 09 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 053/SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : JAMBI

TTL : Semperiuk A, 15-03-1964

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

 Berat badan : 68 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : B

Buta warna : -

Alamat : Dungun Janur Kuning Rt 010 Rw 05 Desa Semperiuk A

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 09 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Memperpanjang

SIM C
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 09 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 054/SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : SUMIATI

TTL : Rambayan, 08-04-1976

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 150 cm

 Berat badan : 45 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : A

Buta warna : -

Alamat : Dusun Kedaung Rt 05 Rw 03 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan pembuatan STR

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 055/SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : A. Rakhman

TTL : Matang Kuang, 21-03-1950

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 162 cm

 Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Golongan darah : O

Buta warna : -

Alamat : Dusun Kedaung Rt 007 Rw 004 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Permohonan

Kredit
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 056/SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Jap Ki Jong

TTL : Segarau Parit, 14-03-1990

Jenis Kelamin : Laki-laki

 Tinggi badan : 173 cm

Berat badan : 53 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotomg Royong Rt 008 Rw 004 Desa Segarau

Parit Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Merpanjang SIM C

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 057/SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : TONI

TTL : Sabaran, 11-01-1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

 Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 51 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai Rt 007 Rw 004 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 18 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Melamar Pekerjaan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 18 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 058/SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : ARJA

TTL : Sabaran S, 04-12-1986

Jenis Kelamin : Laki-laki

 Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 41 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai Rt 007 Rw 004 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 23 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Untuk Sekretariat PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 23 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 059/SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : HERMAYUDA

TTL : Sabaran S, 20-03-1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

 Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai Rt 007 Rw 004 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 23 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Untuk Sekretariat PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 23 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 060/SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : EDI MUSTARI

TTL : Sungai Dungun, 15-06-1977

 Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 72 kg

Tekanan Darah : 150/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sei Dungun Rt 001 Rw 001 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 23 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Untuk Sekretariat PPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 23 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 061/SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : AMZAR
 TTL : Selat Nasik, 10-04-1976

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cmPP

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong Rt 007 Rw 004 Desa Segarau

Parit Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 23 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Sekretariat PPS

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 23 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 062/SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : DEWI PARA
 TTL : Segarau Parit, 28-07-1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 150cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Pantai Rt 028 Rw 014 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 23 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Sekretariat PPS

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 23 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 063 /SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : DEDI KURNIAWAN, A.md

TTL : Segarau Parit, 24-07-1994

Jenis Kelamin : Laki laki

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 70 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong Rt 007 Rw 004 Desa Segarau

Parit Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 23 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Sekretariat PPS

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 23 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 064 /SKD/PKM-SGR/III/202017
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : ESA MUNHADI

TTL : TEKARANG, 20-09-1986

Jenis Kelamin : Laki laki

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 63 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : O+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Seberkat Rt 007 Rw 003 Desa Matang Segarau

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 23 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Sekretariat PPS

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 24 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 065 /SKD/PKM-SGR/III/202017
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : ESA MUNHADI

TTL : TEKARANG, 20-09-1986

Jenis Kelamin : Laki laki

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 63 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : O+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Seberkat Rt 007 Rw 003 Desa Matang Segarau

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 23 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Ajuan Kredit Bank
Kal Bar
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 24 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor: 066 /SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : KAMDI

TTL : SEMPERIUK B, 02-01-1970

Jenis Kelamin : Laki laki

Tinggi badan : 159cm

Berat badan : 69 kg

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Serumpun Rt 002 Rw 001 Desa Semperiuk B

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 27 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Sekretariat PPS

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 27 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor: 067 /SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : TEGUH HARIADI

TTL : SEMPERIUK B, 05-03-1982

Jenis Kelamin : Laki laki

Tinggi badan : 157cm

Berat badan : 71 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sejalan Rt 008 Rw 004 Desa Semperiuk B

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 27 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Sekretariat PPS

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 27 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor: 068 /SKD/PKM-SGR/III/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : ENSAN

TTL : SEMPERIUK B, 28-12-1964

Jenis Kelamin : Laki laki

Tinggi badan : 165cm

Berat badan : 68 kg

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Semperiuk B Rt 009 Rw 004 Desa Semperiuk B

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 27 Maret 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi : Persyaratan Sekretariat PPS

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 27 Maret 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor: 069 /SKD/PKM-SGR/IV/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : NUNUNG HERYANI

TTL : MT KUANG, 09-04-1982

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 151cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun MT Kuang Rt 004 Rw 002 Desa MATANG

SEGARAU Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 6 April 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi:Persyaratan Memperpanjang SIM C

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 06 April 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor: 070 /SKD/PKM-SGR/IV/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : HEFNI FAUZI

TTL : SEGARAU PARIT, 16-04-1955

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 148cm

Berat badan : 58 kg

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Golongan darah : O+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 021 Rw 011 Desa SEGARAU PARIT

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 6 April 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi:Persyaratan Pinjaman BANK

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 06 April 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor: 072 /SKD/PKM-SGR/IV/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Suhaimi

TTL : Segarau Parit 16-05-1968

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 171 cm

Berat badan : 80 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : AB +

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt 016 Rw 008 Desa SEGARAU PARIT

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 15 April 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi:Persyaratan Memperpanjang STR

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 15 April 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nomor: 073 /SKD/PKM-SGR/IV/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Nurmiswari

TTL : Tanjung Buluh 28-10-2001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 53 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Tanjung Buluh Rt 009 Rw 005 Desa Merubung

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 20 April 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi:Persyaratan Mendaftar Kuliah

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 20 April 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nomor: 074 /SKD/PKM-SGR/IV/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Lufi Indah Sari

TTL : Tekarang 28-01-2002

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 154 cm

Berat badan : 53 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Sari Rt 011 Rw 005 Desa Tekarang

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 20 April 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi:Persyaratan Mendaftar Kuliah

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 20 April 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 058/SKD/PKM-SGR/IV/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Nur Aziz Maszuri

TTL : Segarau Parit 03-12-2001

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 51 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 020 Rw 010 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 30 April 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi:Persyaratan Mendaftar Kuliah

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 30 April 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 059/SKD/PKM-SGR/V/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : MOHAMMAD YUSRIL

TTL : Parit Raja 20-07-2001

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 54 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Kedaung Rt 007 Rw 004 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 4 Mei 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi:Persyaratan Mendaftar Kuliah

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 4 Mei 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nomor: 060/SKD/PKM-SGR/V/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : NUR’AINI

TTL : Segarau Parit 29-07-2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 159 cm

Berat badan : 51 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Pantai Rt 028 Rw 014 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 4 Mei 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi:Persyaratan Mendaftar Kuliah

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 4 Mei 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nomor: 061/SKD/PKM-SGR/V/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : NURPILA

TTL : Rambayan 24-05-1976

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 60 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : O

Buta warna : -

Alamat : Dusun Melati, Rt 17/09 Desa Tebas Sungai, Kec. Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 5 Mei 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Memperpanjangg SIM A & C

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 5 Mei 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 062/SKD/PKM-SGR/V/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : ASMADI HIDAYAT

TTL : Tekarang, 30-05-1972

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 58 kg

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Pantai, Rt 27/14 Desa Segarau Parit, Kec. Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 6 Mei 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Memperpanjangg SIM C

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 6 Mei 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 063/SKD/PKM-SGR/V/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : SHADRI ABUSANDA

TTL : Tebas, 21-05-1985

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 52 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : O+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt 13/07 Desa Segarau Parit, Kec. Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 19 Mei 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat.

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Memperpanjangg SIM C

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 19 Mei 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 064/SKD/PKM-SGR/VI/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : SUKARDA

TTL : Segarau Parit, 29-09-1972

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 77 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : B+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat Rt 01/01 Desa Segarau Parit, Kec. Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 02 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Masuk Bekerja

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 02 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 065/SKD/PKM-SGR/VI/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : ZULKIBLI

TTL : Bentulu, 29-12-1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 39,8 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Tanjung Rt 002/001 Desa Rambayan, Kec.

Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 02 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melamar Pekerjaan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 02 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 066/SKD/PKM-SGR/VI/202017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Mawardi

TTL : Segarau Parit, 16-08-1971

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 74 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 024 Rw 012 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 05 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Memulai Pekerjaan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 05 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 064/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : ISMAIL

TTL : Segarau Parit, 18-10-1974

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 65 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt 013 Rw 007 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 05 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Memulai Pekerjaan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 05 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 068/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Teguh Sastra

TTL : Semperiuk A, 19-09-2003

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 162,5 cm

Berat badan : 60 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt 016 Rw 008 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melanjutkan Pendidikan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 08 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 069/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Surli, S.T

TTL : Segarau Parit, 19-06-1991

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 168 cm

Berat badan : 54 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt 014 Rw 007 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melamar Pekerjaan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 08 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 070/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : RIZAL

TTL : Sambas, 05 Juli 1994

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 166 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 024 Rw 012 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Memulai Pekerjaan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 08 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 072/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Alinafiah Lamid

TTL : Pemangkat, 19-05-1956

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sei Dungun Rt 001 Rw 001 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 10 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Pendaftaran Haji

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 10 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 071/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Nuraida M.Malik

TTL : Sei Dungun, 25-05-1960

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 56 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sei Dungun Rt 001 Rw 001 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 10 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Pendaftaran Haji

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 10 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 073/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Santia Ridha

TTL : Segarau, 19-03-2005

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 152 cm

Berat badan : 53 kg

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat Desa Segarau Parit Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melanjutkan Pendidikan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 074/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Rudi

TTL : Sabaran, 04-01-1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai Rt.006 Rw 003 Kec Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 15 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Memulai Pekerjaan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 15 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 076/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Dedi

TTL : Sabaran, 15-10-1999

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Parit Rt.009 Rw 005 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 17 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melamar Pekerjaan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 17 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 077/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Zulfian

TTL : Segarau Parit, 5 Februari 2001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 48 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt.021 Rw 011 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 22 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keperluan Persyaratan PPDP

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 22 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 078/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Azman

TTL : Segarau Parit, 1 Juni 2001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 172 cm

Berat badan : 86,8 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt.013 Rw 007 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keperluan Persyaratan PPDP

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 079/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Muzanni

TTL : Segarau Parit, 15 Oktober 1968

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 173,5 cm

Berat badan : 73 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat Rt.006 Rw 003 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keperluan Persyaratan PPDP

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 080/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Candra Karya

TTL : Pontianak, 4 Maret 1992

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 169 cm

Berat badan : 69 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : AB

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt.017 Rw 009 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keperluan Persyaratan PPDP

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 081/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Sri Handayu

TTL : Segarau Parit, 1 Juni 1999

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 62,6 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat Rt.005 Rw 003 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keperluan Persyaratan KPPS

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 082/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Najwa Minhatul Mawla

TTL : Pontianak, 29 Desember 2007

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 144 cm

Berat badan : 34 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt.020 Rw 010 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 22 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keperluan Permohonan

Bantuan Pendidikan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 22 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 086/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Rifki Hidayattullah

TTL : Segarau Parit, 11 Juli 1995

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 47 kg

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt.020 Rw 010 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keperluan Persyaratan PPDP

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 087/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Dedi Kurniawan, A.Md

TTL : Segarau Parit, 24 Juli 1994

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 81 kg

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong Rt.007 Rw 004 Desa Segarau

Parit Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 22 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keperluan Persyaratan

Sekretariat PPS

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 22 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 088/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Amzar

TTL : Selat Nasik, 10 April 1976

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong Rt.007 Rw 004 Desa Segarau

Parit Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 22 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keperluan Persyaratan

Sekretariat PPS

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 22 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 089/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Dewi Para

TTL : Segarau Parit, 28 Juli 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 53,6 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Pantai Rt.028 Rw 014 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 22 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keperluan Persyaratan

Sekretariat PPS

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 22 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 090/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Rahmat

TTL : Segarau Parit, 23 Mei 1999

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 69 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong Rt.010 Rw 005 Desa Segarau

Parit Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 22 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keperluan Persyaratan PPDP

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 22 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 091/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Wira Putra

TTL : Tebas, 11 Desember 1982

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Pantai Rt.026 Rw 013 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 23 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keperluan Persyaratan PPDP

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 23 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 092/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Reky

TTL : Segarau Parit, 06 Maret 1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 163 cm

Berat badan : 58 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong Rt.012 Rw 0006 Desa Segarau

Parit Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 23 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keperluan Persyaratan PPDP

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 23 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 093/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Annisa Ratri Handayani, A.Md.Keb

TTL : Banyumas, 12-08-1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 44 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Kemiri Rt.007 Rw 004 Desa Cepala Kecamatan

Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 23 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keperluan Memperpanjang

STR

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 23 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 094/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Castra

TTL : Cirebon, 12-08-1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 159cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt.020 Rw 010 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 29 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melamar Pekerjaan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 29 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 095/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Agusto Miranda

TTL : Sentebang, 09-12-1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 167cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt.016 Rw 008 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 30 Juni 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Pendaftara PPDP

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 30 Juni 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 096/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Djong Liong Sun

TTL : Matang Segarau, 05-06-1964

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 70 kg

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt.014 Rw 007 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 06 Juli 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Perpanjangan SIM

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 06 Juli 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nomor: 097/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Abdul Hadi

TTL : Semperiuk B, 06 Agustus 1979

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 48 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sejalan Rt.04 Rw 008 Desa Semperiuk B

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 06 Juli 2020 adalah benar yang bersangkutan

berbadan sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Memulai

Pekerjaan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 06 Juli 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nomor: 098/SKD/PKM-SGR/VII2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Eny Megawati, SKM

TTL : Pemangkat, 14 Agustus 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : B.

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sebatu Timur Rt 001 Rw 001 Desa Tebing Batu

Kecamatan Sebawi

Pada saat pemeriksaan tanggal 29 Juli 2020 adalah benar yang bersangkutan

Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Pengangkatan

Jabatan Fungsional Tertentu

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Segarau, 29 Juli 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nomor: 099/SKD/PKM-SGR/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Winny Novitri, A.Md. Far

TTL : Singkawang, 03-11-1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 145 cm

Berat badan : 47 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Melati, RT 012 RW 006 Desa Tebas Sungai

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 29 Juli 2020 adalah benar yang bersangkutan

Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Pegangkatan

Jabatan Fungsional Tertentu

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 29 Juli 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nomor: 100/SKD/PKM-SGR/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Hamilin, A.Md.Kep

TTL : Sabaran, 13 Oktober 1986

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 169 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : B

Buta warna : -

Alamat : Dusun Panggilan Bakti, RT )03 RW 002 Desa Sempadian

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 29 Juli 2020 adalah benar yang bersangkutan

Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Pegangkatan

Jabatan Fungsional Tertentu

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 29 Juli 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nomor: 101/SKD/PKM-SGR/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Nia Kurnianti

TTL : Sambas, 08 Desember 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 45 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 021 Rw 011 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 29 Juli 2020 adalah benar yang bersangkutan

Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Pengangkatan

Jabatan Fungsional Tertentu

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 29 Juli 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nomor: 105/SKD/PKM-SGR/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Wanda

TTL : Sabaran Sungai, 27 Februari 2008

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 145 cm

Berat badan : 34 kg

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai, Rt 007 Rw 004 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan Kabupaten Sambas

Pada saat pemeriksaan tanggal 04 Agustus 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Masuk Pondok
Pesantren Yasti

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 04 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 106/SKD/PKM-SGR/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Muhammad Iqbal

TTL : Solok, 14 Agustus 1994

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 65 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Jl. Raya Utama Segarau Desa Segarau Parit Kecamatan

Tebas Kabupaten Sambas

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Agustus 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Memperpanjang
SIM C

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 12 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 107/SKD/PKM-SGR/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : KHADARI

TTL : Sabaran Sungai, 28 Juli 1981

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 163 cm

Berat badan : 65 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai, Rt 006 Rw 003 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan Kabupaten Sambas

Pada saat pemeriksaan tanggal 06 Agustus 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Masuk Kerja

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 06 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 105/SKD/PKM-SGR/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Wanda

TTL : Sabaran Sungai, 27 Februari 2008

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 145 cm

Berat badan : 34 kg

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai, Rt 007 Rw 004 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan Kabupaten Sambas

Pada saat pemeriksaan tanggal 04 Agustus 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Masuk Pondok
Pesantren Yasti

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 04 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 107/SKD/PKM-SGR/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Hasril

TTL : Sempadian, 08-07-2006

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 154 cm

Berat badan : 35 kg

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Nur Bakti, Rt 014/007 Desa Sempadian

Kecamatan Tekarang Kabupaten Sambas

Pada saat pemeriksaan tanggal 24 Agustus 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Melanjutkan
Pendidikan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 24 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 108/SKD/PKM-SGR/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Ilham

TTL : Sungai Dungun, 04-05-1991

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 47 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sungai Dungun, Rt 004 Rw 002 Desa Sabaran,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 24 Agustus 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Memperpanjang
SIM C

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 24 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 1/SKD/PKM-SGR/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Ilham

TTL : Sungai Dungun, 04-05-1991

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 47 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sungai Dungun, Rt 004 Rw 002 Desa Sabaran,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 24 Agustus 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Memperpanjang
SIM C

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 24 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 109/SKD/PKM-SGR/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Hairudin

TTL : Segarau Parit, 09-08-1969

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 58 kg

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat, Rt 014 Rw 007 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 31 Agustus 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Memperpanjang
SIM C

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 31 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 111/SKD/PKM-SGR/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Andra yani

TTL : Segarau Parit, 25-07-2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 153 cm

Berat badan : 54 kg

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong, Rt 012 Rw 006 Desa Segarau

Parit, Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 10 September 2020 adalah benar yang

bersangkutan Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan
Melamar Pekerjaan

Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 10 september 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 111/SKD/PKM-SGR/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Normala

TTL : Semperiuk A, 10-04-1967

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 65 kg

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Janur Kuning, Rt 012 Rw 006 Desa Semperiuk A,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 18 September 2020 adalah benar yang

bersangkutan Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan
untuk menjadi anggota BPD
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 18 september 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 112/SKD/PKM-SGR/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : KARLAN SYAMSUDIN

TTL : Pemangkat A, 10-01-1966

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 159 cm

Berat badan : 63 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat, Rt 017 Rw 009 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 22 September 2020 adalah benar yang

bersangkutan Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan
untuk membuat SIM A
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 22 september 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 113/SKD/PKM-SGR/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Aldi Serega

TTL : Segarau Parit, 12 Oktober 2006

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 55,4 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong, Rt 012 Rw 006 Desa Segarau

Parit, Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 28 September 2020 adalah benar yang

bersangkutan Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan
Untuk Masuk Pesantren
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 28 september 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 114/SKD/PKM-SGR/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Syakrani Jaidan

TTL : Segarau Parit, 09 Oktober 1972

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 168 cm

Berat badan : 66 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat, Rt 003 Rw 002 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 28 September 2020 adalah benar yang

bersangkutan Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan
Untuk Menyambung Sim C
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 28 september 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 115/SKD/PKM-SGR/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Haris

TTL : Segarau Parit, 04 Juli 1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 62 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat, Rt 003 Rw 002 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 28 September 2020 adalah benar yang

bersangkutan Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan
Untuk Membuat Sim C
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 28 september 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 116/SKD/PKM-SGR/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Esqi Gibraltar Ismail

TTL : Sambas, 26 November 2008

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 145 cm

Berat badan : 45,2kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha, Rt 002 Rw 001 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 29 September 2020 adalah benar yang

bersangkutan Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan
Untuk Masuk Sekolah
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 29 september 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 117/SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : LIDIA, S.Pd

TTL : Sabaran, 20 Januari 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 45 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai, Rt 007 Rw 004 Desa Sabaran,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 7 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 7 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 116/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Yuwianti

TTL : Sabaran, 03 Mei 1999

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 58 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai, Rt 007 Rw 004 Desa Sabaran,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 05 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 05 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 117/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Ambar Sari Retno Ningrum

TTL : Rasau Jaya, 03 Agustus 1999

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 61 kg

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai, Rt 007 Rw 004 Desa Sabaran,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 05 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 05 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 118/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Eka Fatmawati

TTL : Sabaran Sungai, 04 Juni 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 57 kg

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai, Rt 007 Rw 004 Desa Sabaran,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 05 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 05 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 119/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Jalipah

TTL : Rambayan, 10 Juli 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 143 cm

Berat badan : 44 kg

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Darussalam Rt 005 Rw 003 Desa Sari Makmur,

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 05 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 05 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 120/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : ERWANDI, S.P.d

TTL : Pelimpaan, 02 Juni 1985

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 168 cm

Berat badan : 78 kg

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Serang, Rt 001 Rw 001 Desa Sari Makmur,

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 06 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 06 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 121/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : AGUSTO MIRANDA

TTL : Sentebang, 09 Desember 1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 56 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat, Rt 016 Rw 008 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 06 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 06 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 122/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : TANIA NURHALIZA

TTL : Sentebang, 05 Januari 1999

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 159 cm

Berat badan : 42 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat, Rt 016 Rw 008 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 06 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 06 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 123/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : MEGA MEILIZA

TTL : Sentebang, 20 Mei 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 70 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat, Rt 016 Rw 008 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 06 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 06 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 124/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Sumi

TTL : Segarau Parit, 23 September 1999

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 54 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha, Rt 023 Rw 012 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 06 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 06 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 125/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Hariansyah

TTL : Segarau Parit, 09 April 2000

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha, Rt 022 Rw 011 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 06 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 06 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 126/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Wiranto

TTL : Segarau Parit, 13 September 1999

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 60 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong, Rt 009 Rw 005 Desa Segarau

Parit, Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 07 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 07 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 127/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Alpian

TTL : Sungai Baru, 12 Januari 1971

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 110 cm

Berat badan : 46 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat, Rt 002 Rw 001Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 07 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 07 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 128/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Amru

TTL : Sabaran Sungai, 28 Agustus 2001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 157cm

Berat badan : 73 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai, Rt 006 Rw 003 Desa Sabaran

Sungai, Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 07 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Melamar
Pekerjaan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 07 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 129/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Safitri Wulandari

TTL : Segarau Parit, 12 Agustus 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 60 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Pantai, Rt 026 Rw 013 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 07 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 07 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 138/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Yuni Hartini

TTL : Segarau Parit, 06 Januari 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha, Rt 020 Rw 010 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 08 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 139/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Endang Purwati

TTL : Segarau Parit, 07 Juli 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 143 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat, Rt 001 Rw 001 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 08 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 140/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Mulyati

TTL : Segarau Parit, 21 November 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 148 cm

Berat badan : 46 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat, Rt 006 Rw 003 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 08 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 143/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Nena Nursita

TTL : Singkawang, 21 Juni 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 60 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sejalan, Rt 010 Rw 004 Desa Semperiuk,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 08 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 144/SKD/PKM-SGR/X/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Uci Usmicha

TTL : Segarau Parit, 05 September 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 61 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat, Rt 016 Rw 008 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 08 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 145 /SKD/PKM-SGR/X/2020

 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Marillah

TTL : Merabuan, 12 Mei 1974

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 49 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong, Rt 007 Rw 004 Desa Segarau

Parit, Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 08 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 146 /SKD/PKM-SGR/X/2020

 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Rusmini

TTL : Segarau Parit, 06 Maret 1969

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 43 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong, Rt 007 Rw 004 Desa Segarau

Parit, Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 08 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 147 /SKD/PKM-SGR/X/2020

 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Suri

TTL : Segarau Parit, 11 Februari 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 151 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Pantai, Rt 026 Rw 013 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 08 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 148 /SKD/PKM-SGR/X/2020

 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Nurmala

TTL : Sei Dungun, 06 November 1976

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 148 cm

Berat badan : 54 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sei Dungun, Rt 001 Rw 001 Desa Sabaran,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 08 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 149 /SKD/PKM-SGR/X/2020

 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Juliantini

TTL : Sei Dungun, 18 Juli 1977

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 151 cm

Berat badan : 49 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sei Dungun, Rt 001 Rw 001 Desa Sabaran,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 08 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 150 /SKD/PKM-SGR/X/2020

 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Widi Pratama

TTL : Semperiuk, 26 Juni 1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 70 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Seiring, Rt 005 Rw 003 Desa Semperiuk B,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 08 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 151 /SKD/PKM-SGR/X/2020

 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Wira Putra

TTL : Tebas, 11 Desember 1982

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Pantai, Rt 026 Rw 013 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 08 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 152 /SKD/PKM-SGR/X/2020

 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Yusnani

TTL : Samalagi, 07 November 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 151 cm

Berat badan : 63 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sinar Harapan, Rt 018 Rw 009 Desa Sempadian,

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 09 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 09 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 153 /SKD/PKM-SGR/X/2020

 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Ruslin Oktaviani

TTL : Sabaran, 10 Oktober 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 152 cm

Berat badan : 47 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha, Rt 022 Rw 011 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 09 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 09 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Ruslin Oktaviani
 TTL : Sabaran, 10 Oktober 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 152 cm

Berat badan : 47 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha, Rt 022 Rw 011 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 09 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 09 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 154 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Hamdani

TTL : Sagarau Parit, 05 Desember 1972

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 154 cm

Berat badan : 48 kg

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat, Rt 001 Rw 001 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 09 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 09 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 155/SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Ilandha Isviarni

TTL : Sagarau Parit, 07 April 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 169 cm

Berat badan : 70 kg

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat, Rt 018 Rw 009 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 09 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 09 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 156/SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Mirhan

TTL : Sempadian, 30 Oktober 1991

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 166 cm

Berat badan : 114 kg

Tekanan Darah : 160/90 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Nur Bakti, Rt 016 Rw 008 Desa Sempadian,

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 09 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 09 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 157/SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Rudi Pianto

TTL : Matang Segarau , 18 februari 2000

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 53 kg

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Seberkat Rt 008 Rw 004 Desa Matang Segarau,

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 09 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya

Segarau, 09 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 158 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : ROMI, S.Pd.

TTL : Sabaran, 28 Agustus 1992

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai Rt 007 Rw 004 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 164 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Dedi

TTL : Sempadian, 25 Juni 1985

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 153 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Panggilan Bakti Rt 006 Rw 003 Desa Sempadian

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 165 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Nurul Al Amin
 TTL : Semperiuk B, 20 September 1998

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sejalan Rt 008 Rw 004 Desa Semperiuk B

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 166 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Setio Wanto Sukarjo
 TTL : Olak Olak Kubu, 03 Oktober 1980

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 163 cm

Berat badan : 60 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt 015 Rw 008 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 167 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Supriadi
 TTL : Sepinggan Kecil , 03 Maret 1991

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 172 cm

Berat badan : 53 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai Rt 006 Rw 003 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 168 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Wardi
 TTL : Semperiuk , 10 Mei 1977

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 67 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Serumpun Rt 002 Rw 001 Desa Semperiuk B

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 176 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Hendrawan
 TTL : Segarau Parit , 16 januari 1992

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 65 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt 018 Rw 009 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 177 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Pojaran
 TTL : Semperiuk B , 02 Februari 1975

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 69 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sejalan Rt 010 Rw 004 Desa Semperiuk B,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 182 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Misni
 TTL : Sei Dungun , 14 Mei 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 148 cm

Berat badan : 44 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sei Dungun Rt 003 Rw 002 Desa Sabaran,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 183 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Sri Wahyuni

TTL : Semperiuk B , 26 Agustus 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 149 cm

Berat badan : 43 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sejalan Rt 010 Rw 004 Desa Semperiuk B,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 184 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Suraini

TTL : Sabaran , 29 Mei 1972

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 143 cm

Berat badan : 54 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Rt 006 Rw 003 Desa Sabaran,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 185 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Winnarti
 TTL : Rambayan , 05 April 1985

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 152 cm

Berat badan : 56 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Parit Rt 011 Rw 005 Desa Sabaran,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 187 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Alizar
 TTL : Rambayan , 12 Juni 1990

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 154 cm

Berat badan : 56 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Tanjung Rt 004 Rw 002 Desa Rambayan,

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 192 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Musmulyadi

TTL : Pancur , 06 Juli 1999

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 53 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun sungai dungun Rt 001 Rw 001 Desa Sabaran,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 191 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Samsul
 TTL : Tebas , 10 Maret 1996

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 172 cm

Berat badan : 43 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Desa Semperiuk b Rt 004 Rw 002 Kecamatan Jawai

Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 193 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Kamiswara
 TTL : Sempadian , 09 April 1999

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 152 cm

Berat badan : 46 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Panggilan Bakti Rt 004 Rw 002 Desa Sempadian

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 194 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Rifki Hidayattullah
 TTL : Segarau Parit , 11 Juli 1995

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 47 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 020 Rw 010 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 200 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Muhammad Iqbal
 TTL : Karya Baru, 28 oktober 1990

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 63 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Ringkak Rt 009 Rw 005 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 195 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Herlan

TTL : Sempadian, 07 februari 1982

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 152 cm

Berat badan : 56 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Beringin, RT.006 RW.003 Desaa Sempadian

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 195 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Rifki Hidayattullah

TTL : Segarau Parit , 11 Juli 1995

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 47 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 020 Rw 010 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 204 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Andi

TTL : Segarau Parit, 13 April 1990

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 44 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Desa Segarau Parit Rt 016 Rw 008 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 205 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Murni Hariyanto

TTL : Segarau Parit, 25 oktober 1996

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 74 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat Rt 002 Rw 001 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 211 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Padli
 TTL : Tanjung Buluh, 06 juni 1997

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 48 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Buluh Rt 003 Rw 002 Desa Merubong

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 212 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Riski Firnando

TTL : Segarau Parit, 10 Februari 2000

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 166 cm

Berat badan : 53 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt 018 Rw 009 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 213 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Elpita

TTL : Segarau Parit, 12 Februari 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 147 cm

Berat badan : 57 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 020 Rw 010 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 214 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Solihin

TTL : Semperiuk B, 02 Agustus 1999

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 82 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Seiring Rt 005 Rw 003 Desa Semperiuk B

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 215 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Safari
 TTL : Rambayan, 31 juli 1991

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 154 cm

Berat badan : 54 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Kedaung Rt 007 Rw 004 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 216 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
 Nama : Mimi Kurniati

TTL : Segarau Parit, 05 juli 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 145 cm

Berat badan : 34 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong Rt 007 Rw 004 Desa Segarau

Parit Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 220 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Sujarwadi
 TTL : Segarau Parit, 19 Oktober 1982

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 176 cm

Berat badan : 78 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 020 Rw 010 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Perpanjangan
SIM. Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 221 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Sri Dewi
 TTL : Semperiuk B, 24 Desember 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 65 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Serumpun Rt 003 Rw 002 Desa Semperiuk B

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar
KPPS. Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 222 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Heru Purwanto
 TTL : Tebas,06 Maret 1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 77 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Kemiri, Rt 003 Rw 002 Desa Cepala Kecamatan

Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 13 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 13 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 223 /SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Eti Ardiyanti
 TTL : Semperiuk A, 01 November 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 152 cm

Berat badan : 53 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Janur Kuning Rt 010 Rw 005 Desa Semperiuk A

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar
KPPS. Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 224/SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:
Nama : Nursiwin
TTL : Singkawang, 20 maret 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 65 kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Golongan darah : AB
Buta warna : -
Alamat : Jl.Demang akub RT.004 RW.002 Kelurahan Sungai
rasau, Kecamatan Singkawang Utara .

Pada saat pemeriksaan tanggal 13 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan pembuatan
KARPEG.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 13 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 225/SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Kartolo
 TTL : Segarau Parit, 10 April 1974

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 159 cm

Berat badan : 52 kg

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat RT 001 RW 001 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 02 November 2020 adalah benar yang

bersangkutan Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan
Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 02 November 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 226/SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Deden Andre

 TTL : Semperiuk B, 26 September 1998

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 51 kg

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Serumpun RT 002 RW 001 Desa Semperiuk B

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 02 November 2020 adalah benar yang

bersangkutan Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan
Membuat Sim C
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 02 November 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 227/SKD/PKM-SGR/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Andi
 TTL : Sempadian, 25 Juni 1985

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 168 cm

Berat badan : 48 kg

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Nurbakti RT 015 RW 008 Desa Sempadian

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar KPPS
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 229/SKD/PKM-SGR/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Jurina
 TTL : Semperiuk A, 17 Januari 1981

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 159 cm

Berat badan : 65 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Janur Kuning RT 012 RW 006 Desa Semperiuk

A Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Desember 2020 adalah benar yang

bersangkutan Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan
Perpanjang SIM
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 Desember 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 230/SKD/PKM-SGR/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Weni Aprinda

 TTL : Rambayan, 06-04-1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 51 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : AB (+)

Buta warna : -

Alamat : Dusun Tanjung, RT 001 RW 001 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 5 November 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Melamar
Pekerjaan
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau,5 November 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 231/SKD/PKM-SGR/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Mulyadi
 TTL : Serunai, 15 April 1982

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 49 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha, RT 023 Rw 012 Desa Segarau Parit,

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 6 November 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Melamar
Pekerjaan
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau,6 November 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 232/SKD/PKM-SGR/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Winny Novitri, A.Md.Far

 TTL : Singkawang, 03 November 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 145 cm

Berat badan : 45 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Melati, Rt 012 Rw 006 Desa Tebas Sungai

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 6 November 2020 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Permohonan
Surat Izin Kerja Tenaga Tekhnis Kefarmasian
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau,6 November 2020

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 001/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Nurpila, A.Md.Kes

 TTL : Rambayan, 24 Mei 1976

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : O

Buta warna : -

Alamat : Dusun Melati, Rt 017 Rw 009 Desa Tebas Sungai

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 04 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan untuk
memperpanajang STR
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 04 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 002/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : SUHAIMI, A.Md.Kes

TTL : Segarau Parit, 16 Mei 1968

 Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 172 cm

Berat badan : 80 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha, Rt 21 Rw 11 Desa Segarau Kecamatan

Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 04 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan untuk
memperpanajang STR
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 04 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 003/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : KALIANA TANTRI

TTL : Tebas, 03 Oktober 2003

Jenis Kelamin : Perempuan

 Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Kelingkau, Rt 09 Rw 05 Desa Seberkat

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 04 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan untuk masuk
sekolah semester genap
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 04 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 004/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : FRETI

TTL : Kelingkau, 06 September 2005

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 145 cm

 Berat badan : 40 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Cempaka, Rt 048 Rw 024 Desa Tebas Sungai

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 07 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan untuk masuk
sekolah semester genap
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 07 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 005/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : HENDRI M.

TTL : Sempadian, 07 Desember 1972

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 151 cm

 Berat badan : 48 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : B+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Panggilan Bakti Rt 004 Rw 002 Desa Sempadian

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 07 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan menjadi calon
BPD
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 07 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 006/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : INDRA

TTL : Rambayan, 24 Februari 1991

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 73 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Ringkak,Rt 008 Rw 004 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi Calon
BPD
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 007/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : LENI

TTL : Matang Kuang, 20 September 1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 146 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : O+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Matang Kuang,Rt 004 Rw 001 Desa Matang

Segarau Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi Calon
BPD
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 008/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : JAMIAN

TTL : Rambayan, 21 Agustus 1972

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 66 kg

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Golongan darah : O+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Kedaung ,Rt 007 Rw 004 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi Calon
BPD
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 009/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : NURUL FUAD

TTL : Matang Kuang, 05 November 1992

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 60 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Matang Kuang,Rt 003 Rw 001 Desa Matang

Segarau Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi Calon
BPD
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 010/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : YUDI ZULMARHANI

TTL : Matang Kuang,18 Maret 1999

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 61 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Matang Kuang,Rt 004 Rw 001 Desa Matang

Segarau Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi Calon
BPD
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 011/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : MUNIRA

TTL : Sei Nyirih,16 Oktober 1973

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 64 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Kedoang,Rt 006 Rw 003 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 012/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ERVIN NUGRAHA

TTL : Tekarang,19 September 2001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 45 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Rezeki,Rt 006 Rw 003 Desa Tekarang

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 013/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : SAFUTRA ARIO FIRMANTO

TTL : Tekarang,30 April 2001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 65 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Rezeki,Rt 003 Rw 002 Desa Tekarang

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 014/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : WIDIA

TTL : Matang Segarau ,26 Juni 2000

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 147 cm

Berat badan : 43 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Seberkat,Rt 008 Rw 002 Desa Matang Segarau

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 015/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : YUDI ZULMARHANI

TTL : Matang Kuang,18 Maret 1999

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 61 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Matang Kuang,Rt 004 Rw 001 Desa Matang

Segarau Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi Calon
BPD
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 016/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : SALIM KARNAIN

TTL : Matang Kuang,18 Maret 1999

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 61 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Matang Kuang,Rt 004 Rw 001 Desa Matang

Segarau Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi Calon
BPD
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 017/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : DIDIK STYAWAN

TTL : SRAGEN, 14-01-1989

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Sari RT/RW 011/005 Desa Tekarang

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 11 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaanp
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 11 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 018/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : MAILA

TTL : Sempadian,29 Mei 2008

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 46 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Beringin, RT 008 RW 004 Desa Sempadian

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 13 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Masuk
Sekolah Semester Genap.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 13 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 019/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ARIA

TTL : Segarau Parit,05 Mei 2003

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 166 cm

Berat badan : 70 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha, RT 024 RW 012 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 13 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Membuat
SIM C.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 13 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 020/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : JAMI’AT

TTL : Sempadian,05 Oktober 1991

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 43 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Beringin, RT 009 RW 005 Desa Sempadian

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 13 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 13 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 021/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : MULYONO

TTL : Sari Laba,24 April 1979

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Panggilan Bakti , RT 005 RW 003 Desa

Sempadian Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 13 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 13 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 022/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : DINI AFRIYANTI

TTL : Pemangkat, 07 September 1987

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 163 cm

Berat badan : 68 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : O+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Panggilan Bakti , RT 006 RW 003 Desa

Sempadian Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 13 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 13 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 022/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : MUHAMAD NUR

TTL : Tekarang,27 Juni 1984

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 62 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Rezeki , RT 005 RW 003 Desa Tekarang

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 15 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 15 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 023/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : IRMA

TTL : Sempadian,20 Desember 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 142 cm

Berat badan : 60 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Beringin, RT 011 RW 006 Desa Sempadian

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 15 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 15 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 024/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : SALIM

TTL : Cepala,03 Februari 2002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 44 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Kemiri, RT 002 RW 001 Desa Cepala Kecamatan

Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 15 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Masuk
Sekolah Semester Genap.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 15 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 025/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ROMI

TTL : Sempadian,09 Desember 1986

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 48 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sinar Harapan , RT 018 RW 009 Desa Sempadian

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 15 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 15 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 026/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ANUAR

TTL : Serunai, 17 April 1969

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 159 cm

Berat badan : 60 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Tanjung , RT 001 RW 001 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 15 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 15 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 027/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : JUANDI

TTL : Sempadian, 01 Juni 1984

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 53 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : A+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Panggilan Bakti , RT 005 RW 003 Desa

Sempadian Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 15 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 15 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 028/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : SURIADI

TTL : Sempadian, 01 Juni 1984

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 163 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Panggilan Bakti RT 003 RW 002 Desa Sempadian

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 15 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 15 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 029/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : JALIPAH

TTL : Rambayan, 10 Juli 1985

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 142 cm

Berat badan : 43 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Darussalam RT 005 RW 003 Desa Sari Makmur

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 18 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 18 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 030/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : EDI

TTL : Segarau parit, 17 Desember 1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 172 cm

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat RT 001 RW 001 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 18 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 18 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 031/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : KURNIANTO

TTL : Pontianak, 03 Mei 1992

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 57 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Ringkak RT 008 RW 004 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 18 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 18 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 032/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ANI MULYANI

TTL : Rambayan, 17 November 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 142 cm

Berat badan : 49 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Ringkak RT 008 RW 004 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 18 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 18 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 033/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ZETTI

TTL : Segarau parit, 21 Januari 1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 58 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Pantai RT 028 RW 014 Desa Segarau parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 18 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 18 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 034/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : IRON KURNIAWAN

TTL : Matang Suri, 3 Juni 1997

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 49 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Parit lintang RT 009 RW 004 Desa Sari makmur

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 18 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 18 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

Nomor: 036/SKD/PKM-SGR/I/2021
 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : AHYAN

TTL : Rambayan,03 September 1972

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 154 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : O+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Serang RT 002 RW 001 Desa Sari Makmur

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 18 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Menjadi
Calon BDP.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 19 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 037/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : SUKMA

TTL : Tekarang,26 Juni 1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 175 cm

Berat badan : 75 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : A+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Sari RT 009 RW 004 Desa Tekarang

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 19 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Menjadi
Perangkat Desa.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 19 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 038/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : HANIF

TTL : Sengawang,27 Desember 1998

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 166 cm

Berat badan : 75 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Harapan RT 005 RW 003 Desa Sengawang

Kecamatan Teluk Keramat

Pada saat pemeriksaan tanggal 19 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 19 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 039/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : FIRMANSYAH

TTL : Rambayan, 06 Februari 1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 60 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan darah : O+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Tanjung RT 001 RW 001 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 20 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 20 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 040/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Basuni, S.Pd

TTL : Sambas, 10 Maret 1959

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 154 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Ringkak Rt 008 Rw 004 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 20 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk
Pengajuan Pinjaman Bank Kalbar.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 20 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nomor: 041/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Sabri

TTL : Segarau Parit, 27 Mei 1999

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 166 cm

Berat badan : 63 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong Rt 009 Rw 005 Desa Segarau

Parit Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 20 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaan
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 20 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 042/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ERVINA

TTL : Tekarang,20 Juli 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 148 cm

Berat badan : 42 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Rezeki,Rt 003 Rw 002 Desa Tekarang

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Perangkat
Desa.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 043/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ABDUL HADI NANDUNG

TTL : Pontianak,03 Maret 1966

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 169 cm

Berat badan : 85 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : A+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Darussalam, Rt 003 Rw 002 Desa Tekarang

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 044/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : JAMIAT

TTL : Cepala,17 April 2003

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 168 cm

Berat badan : 56 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Meranti, Rt 007 Rw 004 Desa Cepala Kecamatan

Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 045/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : AGUSTIN

TTL : Tanjung Buluh, 27-08-2003

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 163 cm

Berat badan : 92 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Tanjung Buluh, RT/RW : 010/005,

Desa Merubung, Kec. Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 046/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : RAHMAT

TTL : Singkawang, 06 Februari 1969

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 62 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan darah : B+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Sari, RT/RW : 011/005,

Desa Tekarang, Kec. Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk
Menyambung SIM A.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 047/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : BAHIR

TTL : Cepala, 12 Mei 1982

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 166 cm

Berat badan : 54 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Meranti, RT/RW : 007/004,

Desa Cepala, Kec. Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 048/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Ranti Ayuni

TTL : Simpuan, 06 November 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 49 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Rezeki Rt 003 Rw 002 Desa Tekarang

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 049/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : SAUKANI

TTL : SEMPERIUK, 13 FEBRUARI 198

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Harapan, Rt 006 Rw 003 Desa Sari Makmur

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002
 Nomor: 050/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : FILHAN

TTL : Rambayan, 08 Oktober 1969

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 70 kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat, Rt 017 Rw 009 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 25 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk
Pengajuan Pinjaman Bank.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 25 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 051/SKD/PKM-SGR/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Heldo Abduhu

TTL : Tekarang, 30 Desember 1995

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tinggi badan : 168 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Rezeki Rt 003 Rw 002 Desa Tekarang

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 25 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaan
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 25 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 052/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Julina

TTL : Jawai, 17 November 1960

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 151 cm

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha, Rt 020 Rw 010 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 25 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk
Pengajuan Pinjaman Bank.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 25 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 053 /SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Puspa Linda Febiyanti

TTL : Mulya Jaya, 26 februari 2002

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 100 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat, Rt 015 Rw 008 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 25 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk
Pembuatan Pasport.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 25 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 054/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Sela Rista

TTL : Segarau Parit, 12 Maret 2002

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 146 cm

Berat badan : 39 kg

Tekanan Darah : 100 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat, Rt 003 Rw 002 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 25 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk
Pembuatan Pasport.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 25 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 055/SKD/PKM-SGR/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : NURHAYATI

TTL : Tempukung,30 Juni 1984

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 142 cm

Berat badan : 38 kg

Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Kemiri, Rt 004 Rw 002 Desa Cepala Kecamatan

Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 25 Januari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 25 Januari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 057/SKD/PKM-SGR/II/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Krisno

TTL : Tanjung Buluh, 15 September 1998

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 166 cm

Berat badan : 79 kg

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Tanjung Buluh, Rt 010 Rw 005 Desa Merubung

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 01 Februari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 01 Februari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 058/SKD/PKM-SGR/II/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Asmoni

TTL : Sari Makmur, 26 Juni 1988

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Parit Lintang, Rt 009 Rw 004 Desa Sari Makmur

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 01 Februari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 01 Februari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 059/SKD/PKM-SGR/II/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Dildar

TTL : Rambayan, 23 April 1963

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 66 kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Kedaung, Rt 006 Rw 003 Desa Rambayan

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 01 Februari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 01 Februari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 060/SKD/PKM-SGR/II/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Malik

TTL : Tebas, 08 April 1987

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Harapan, Rt 006 Rw 003 Desa Sari Makmur

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 01 Februari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Calon
BPD.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 01 Februari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 061/SKD/PKM-SGR/II/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Gusyanto

TTL : Sei Dungun, 11 Agustus 1968

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Sari, Rt 011 Rw 005 Desa Tekarang

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 02 Februari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk
Pembiayaan Bank.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 02 Februari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 063/SKD/PKM-SGR/II/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : MURNI HARIYANTO

TTL : Segarau Parit, 25 Oktober 1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 168 cm

Berat badan : 74 kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : A+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat, RT 002/RW 001 Desa Segarau Parit

Kec. Tebas Kab. Sambas

Pada saat pemeriksaan tanggal 16 Februari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk
Pembuatan STR.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 16 Februari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 065/SKD/PKM-SGR/II/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Salman Alfikry

TTL : Sabaran Sungai, 04 Juli 2002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 166 cm

Berat badan : 58 kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : B+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai , RT 006/RW 003 Desa Sabaran

Kec. Jawai Selatan Kab. Sambas

Pada saat pemeriksaan tanggal 16 Februari 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Daftar
Kuliah.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 25 Februari 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 066/SKD/PKM-SGR/III/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Shiti Nur Aisah

TTL : Sei Dungun, 30 Juli 2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 52 kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah :

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sei Dungun , RT 001/RW 001 Desa Sabaran

Kec. Jawai Selatan Kab. Sambas

Pada saat pemeriksaan tanggal 01 Maret 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Melamar
Pekerjaan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 01 Maret 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 067/SKD/PKM-SGR/III/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : SODIKIN

TTL : Segarau Parit, 15 Maret 1979

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 58 kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Pantai , RT 026/RW 013 Desa Segarau Parit

Kec. Tebas Kab. Sambas

Pada saat pemeriksaan tanggal 04 Maret 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk
Memperpanjang SIM C.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 04 Maret 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 068/SKD/PKM-SGR/III/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : SATRIO

TTL : Segarau Parit, 27 Februari 2002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 169 cm

Berat badan : 75 kg

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Pantai , RT 026/RW 013 Desa Segarau Parit

Kec. Tebas Kab. Sambas

Pada saat pemeriksaan tanggal 04 Maret 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Membuat
SIM C.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 04 Maret 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 069/SKD/PKM-SGR/III/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : SRI ERMINA

TTL : Sei Dungun, 08 Juni 1972

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 148 cm

Berat badan : 61 kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : A (+)

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sei Dungun , RT 001/RW 001 Desa Sabaran

Kec. Jawai Selatan Kab. Sambas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 Maret 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Diklat
Calon Kepala Sekolah.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 08 Maret 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 070/SKD/PKM-SGR/III/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : JULINA

TTL : CEPALA, 05 APRIL 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 148 cm

Berat badan : 65 kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : B (+)

Buta warna : -

Alamat : Dusun Meranti , RT 07/RW 04 Desa Cepala

Kec. Tekarang Kab. Sambas

Pada saat pemeriksaan tanggal 18 Maret 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk
Memperpanjang STR.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 18 Maret 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 071/SKD/PKM-SGR/III/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : WINNY NOVITRI

TTL : SINGKAWANG, 3 NOVEMBER 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 145 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : O (+)

Buta warna : -

Alamat : Dusun Melati , RT 012/RW 006 Desa Tebas Sungai

Kec. Tebas Kab. Sambas

Pada saat pemeriksaan tanggal 19 Maret 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk Membuat
SIM.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 19 Maret 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 072/SKD/PKM-SGR/III/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : HADORI

TTL : RAMBAYAN, 16 – 04 - 1963

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 59 kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Kedaung, RT/RW : 007 / 004,

Desa Rambayan, Kec. Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 26 Maret 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Untuk
Memperpanjnag SIM C.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 26 Maret 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 073/SKD/PKM-SGR/III/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : RIYO NARDI

TTL : Sabaran Parit, 18 – 09 - 1999

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 82 kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Parit, RT/RW : 011 / 005,

Desa Sabaran, Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 30 Maret 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Pemberkasan
Polisi PTU.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 30 Maret 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 074/SKD/PKM-SGR/III/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : DAVIT

TTL : Segarau Parit, 27 – 01 - 1982

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 166 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat, RT/RW : 014 / 007,

Desa Segarau Parit, Kec. Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 30 Maret 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Melamar
Pekerjaan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 30 Maret 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 075/SKD/PKM-SGR/III/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : CHUNG SAU CIANG

TTL : Seg. Parit, 14 – 04 - 1969

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 79 kg

Tekanan Darah : 190 / 100 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat, RT/RW : 016 / 008,

Desa Segarau Parit, Kec. Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 30 Maret 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Memperpanjang
SIM C.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 30 Maret 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 076/SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Nurdiyana

TTL : Sidang, 26– 07 - 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 52 kg

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sidang, RT/RW : 004 / 002,

Desa Matang Labong, Kec. Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 05 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Membuat STR.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 05 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 077/SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : WAHAFIS

TTL : Sabaran, 25– 01 - 2001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 52 kg

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai, RT/RW : 007 / 004,

Desa Sabaran, Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 06 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Mendaftar
Bintara PTU.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 06 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 081/SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : OKI PRIYANTO

TTL : Pelempaan, 23– 10 - 2002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 51 kg

Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha, RT/RW : 021 / 011,

Desa Segarau parit, Kec.Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Menlanjutkan
Pendidkan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 08 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 082/SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ROCKY

TTL : Segarau Parit, 24– 10 - 2002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 46 kg

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha, RT/RW : 020 / 010,

Desa Segarau Parit, Kec. Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Melanjutkan
Pendidikan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 08 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 083/SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : DEO SUPINGGO

TTL : Segarau Parit, 17– 10 - 2001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 163 cm

Berat badan : 49 kg

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha, RT/RW : 020 / 010,

Desa Segarau Parit, Kec. Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 08 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Melanjutkan
Pendidikan.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 08 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 79 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : RUSMANI

TTL : Semperiuk B, 03 – 05 - 1968

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 153 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Serumpun, RT/RW : 004 / 002, Desa Semperiuk B

Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Calon BPD Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 80 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : RIKKO

TTL : Semperiuk B, 25 – 05 - 1991

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 154 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Seiring, RT/RW : 005 / 003, Desa Semperiuk B

Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Calon BPD Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 81 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : IMRAN NURAWI S.Pd

TTL : Semata, 12 – 03 - 1974

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 74 kg

Tekanan Darah : 150 / 90 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sejalan, RT/RW : 009 / 004, Desa Semperiuk B

Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Calon BPD Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 82 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : MULYADI. S

TTL : Semperiuk B, 04 – 11 - 1971

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 53 kg

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Seiring, RT/RW : 005 / 003, Desa Semperiuk B

Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Calon BPD Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 83 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : IBRAHIM KADIR

TTL : Konge, 03 – 06 - 1973

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 58 kg

Tekanan Darah : 100 / 60 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Asam Kumbang, RT/RW : 011 / 005,

Desa Semperiuk B, Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Calon BPD Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 84 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : HENDRI

TTL : Semperiuk B, 12 – 03 - 1976

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 154 cm

Berat badan : 54 kg

Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sejalan, RT/RW : 009 / 004,

Desa Semperiuk B, Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Calon BPD Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 85 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : KARYADI SATGARI

TTL : Semperiuk B, 20 – 11 - 1976

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 171 cm

Berat badan : 71 kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Seiring, RT/RW : 007 / 003,

Desa Semperiuk B, Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Calon BPD Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 86 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : KARYADI SATGARI

TTL : Semperiuk B, 20 – 11 - 1976

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 171 cm

Berat badan : 71 kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Seiring, RT/RW : 007 / 003,

Desa Semperiuk B, Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Calon BPD Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 87 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : PERA MONIKA

TTL : Semperiuk B, 13 – 10 - 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sejalan, RT/RW : 008 / 004,

Desa Semperiuk B, Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Calon BPD Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 88 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ZAKI WIRA YUDA

TTL : Sungai Baru, 10 – 11 - 2005

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 153 cm

Berat badan : 43 kg

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sinar Harapan, RT/RW : 018 / 009,

Desa Sempadian, Kec. Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Daftar Sekolah
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 89 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : HARRY

TTL : Sempadian, 10 – 02 - 2005

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 153 cm

Berat badan : 44 kg

Tekanan Darah : 100 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Nurbakti, RT/RW : 013 / 007,

Desa Sempadian, Kec. Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Daftar Sekolah
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 90 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : HASRIL

TTL : Sempadian, 08 – 07 - 2006

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 44 kg

Tekanan Darah : 100 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Nurbakti, RT/RW : 014 / 007,

Desa Sempadian, Kec. Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Daftar Sekolah
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 91 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : AGIL ANDRIAN

TTL : Semperiuk B, 07 – 02 - 1988

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 57 kg

Tekanan Darah : 140 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Serumpun, RT/RW : 002 / 001,

Desa Semperiuk B, Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Calon BPD Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 92 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : NIKODEMUS DELIMA

TTL : Untang, 08 – 10 - 1978

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 68 kg

Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Seiring, RT/RW : 006 / 003,

Desa Semperiuk B, Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Calon BPD Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 93 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : HARTIKA S.Pd

TTL : Semperiuk B, 05 – 02 - 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 66 kg

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Seiring, RT/RW : 006 / 003,

Desa Semperiuk B, Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Calon BPD Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 94 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Hajiin

TTL : Sarilaba B, 16 –06- 1992

Jenis Kelamin : laki-laki

Tinggi badan : 161cm

Berat badan : 60 Kg

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Golongan darah : O

Buta warna : -

Alamat : Dusun Parit lintang, RT/RW : 008/ 004,

Desa Sarilaba B, Kec. Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 12 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Calon BPD Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 12 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 095 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ARMAN

TTL : Pelempaan, 25-04-1981

Jenis Kelamin : laki-laki

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 54 Kg

Tekanan Darah : 110 / 60 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat Rt 002 Rw 001 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 14 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Memperpanjang
Sim C
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 14 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 096 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Syahrial

TTL : Parit Lintang

Jenis Kelamin : laki-laki

Tinggi badan : 163 cm

Berat badan : 70 Kg

Tekanan Darah : 130/ 80mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Seiring, Rt/Rw 006/003 Desa Semperiuk B,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 16 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Calon BPD Desa
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 16 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 097 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Sri Purnama

TTL : Semperiuk B, 23-09-1981

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 53 Kg

Tekanan Darah : 110 / 60 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sejalan RT/RW 009/004 Desa Semperiuk B,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 16 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON
BPD DESA
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 16 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 097 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Rian Mudrikah, A.Md.AB

TTL : Tebas , 18-02-1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 55 Kg

Tekanan Darah : 120 / 90 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sei Dungun Rt 001 Rw 001 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 19 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON
BPD DESA
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 19 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 098 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : MUJIHARSAYA

TTL : Bantul , 11-12-1970

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 59 Kg

Tekanan Darah : 150 / 90 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sei Dungun Rt 001 Rw 001 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 19 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON
BPD DESA
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 19 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 099 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ISKANDAR

TTL : Segarau Parit , 20-02-1973

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 159 cm

Berat badan : 50 Kg

Tekanan Darah : 140 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 023 Rw 012 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 20 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN
MEMBUAT SIM C
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 20 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 100 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : PUTRI ANDINI

TTL : Sentebang , 09-04-1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 62 Kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sentebang Utara Rt 012 Rw 005 Desa Sentebang

Kecamatan Jawai

Pada saat pemeriksaan tanggal 20 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON
BPD DESA
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 20 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 101 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : AHMAD SUHADA

TTL : Pulau Sebesi , 04-03-1993

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 72 Kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sungai Dungun Rt 003 Rw 002 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON
BPD DESA
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 102 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ALI AHMAD

TTL : Sabaran Sungai , 04-03-1987

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 47 Kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai Rt 007 Rw 004 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON
BPD DESA
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 103 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : SADRI

TTL : Peniraman , 27-04-1960

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 55 Kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 023 Rw 012 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 21 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN
MEMPERPANJANG SIM C
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 21 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 104 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ROZIANSYAH, S.Pd.I

TTL : Setapuk Kecil , 03-06-1982

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 66 Kg

Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai Rt 006 Rw 003 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 27 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON
BPD DESA
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 27 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 105 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : KAMALUDIN

TTL : Segarau Parit,12 Juni 1979

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 68 Kg

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Golongan darah : B (+)

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai Rt 005 Rw 003 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 26 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON
BPD DESA
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 26 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 106 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : RAHMAN

TTL : Segarau Parit, 21-11-1995

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 169 cm

Berat badan : 53 Kg

Tekanan Darah : 115 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt 005 Rw 003 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 26 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 26 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 107 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Heri

TTL : Sungai Dungun, 09-09-1990

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi badan : 169 cm

Berat badan : 66 Kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sungai Dungun Rt 002 Rw 001 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 26 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON
BPD DESA
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 26 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 108 /SKD/PKM-SGR/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : BARTI

TTL : Sungai Dungun, 12-11-1975

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 148 cm

Berat badan : 59 Kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : A+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sungai Dungun Rt 002 Rw 001 Desa Sabaran

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 29 April 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CALON
BPD DESA
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 29 April 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 109 /SKD/PKM-SGR/V/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ESI YUSNIARTI, S.Pd

TTL : Segarau Parit, 11-06-1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 149 cm

Berat badan : 41 Kg

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sepakat Rt 003 Rw 002 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 25 Mei 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERPANJANG SIM C
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 25 Mei 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 110 /SKD/PKM-SGR/V/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : ANDRIZA

TTL : Bentunai, 30-08-1985

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 169 cm

Berat badan : 68 Kg

Tekanan Darah : 140 / 90 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Rahmat Rt 018 Rw 009 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 25 Mei 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 25 Mei 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 112 /SKD/PKM-SGR/V/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : SUHAIMI

TTL : Segarau Parit,16 Mei 1968

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 171 cm

Berat badan : 79 Kg

Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg

Golongan darah : A+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Usaha Rt 021 Rw 011 Desa Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 25 Mei 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN
PERPANJANGAN STR.
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 25 Mei 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 0113 /SKD/PKM-SGR/V/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Alazi

TTL : Sabaran, 15 Januari 1991

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 153 cm

Berat badan : 49 Kg

Tekanan Darah : 100 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran Sungai, Rt 008 Rw 004 Desa Sabaran,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 31 Mei 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melamar Pekerjaan
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 31 Mei 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 114 /SKD/PKM-SGR/V/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Budi

TTL : Semelagi Besar, 14 Oktober 1978

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 54 Kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sabaran, Rt 008 Rw 004 Desa Sabaran,

Kecamatan Jawai Selatan

Pada saat pemeriksaan tanggal 31 Mei 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melamar Pekerjaan
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 31 Mei 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 0115 /SKD/PKM-SGR/V/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Misno

TTL : Tanjung Buluh , 14 Desember 1978

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 47 Kg

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Tanjung Buluh Bawah , Rt 010 Rw 005 Desa

Merubung, Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 31 Mei 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melamar Pekerjaan
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 31 Mei 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 0116 /SKD/PKM-SGR/V/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Aina

TTL : Cepala , 17 April 2002

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 148 cm

Berat badan : 50 Kg

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Kemiri , Rt 002 Rw 001 Desa Cepala , Kecamatan

Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 31 Mei 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Masuk Pesantren
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 31 Mei 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 0117 /SKD/PKM-SGR/V/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Nurul Hafiza

TTL : Tekarang , 14 November 2002

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 141 cm

Berat badan : 42 Kg

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Sari , Rt 011 Rw 005 Desa Tekarang,

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 31 Mei 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Masuk Pesantren
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 31 Mei 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 0118 /SKD/PKM-SGR/V/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Winiyarti

TTL : Tekarang , 11 Oktober 2002

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 151 cm

Berat badan : 46 Kg

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Sari , Rt 008 Rw 004 Desa Tekarang,

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 31 Mei 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Masuk Pesantren
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 31 Mei 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 0119 /SKD/PKM-SGR/V/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Zahrotun Nisa’

TTL : Sambas , 04 Mei 2009

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 143 cm

Berat badan : 40 Kg

Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg

Golongan darah : O.

Buta warna : -

Alamat : Dusun Sumber Sari , Rt 011 Rw 005 Desa Tekarang,

Kecamatan Tekarang

Pada saat pemeriksaan tanggal 31 Mei 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Masuk Pesantren
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 31 Mei 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 0120 /SKD/PKM-SGR/V/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Alifia Meidika

TTL : Sambas , 12 Mei 2003

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 153 cm

Berat badan : 40 Kg

Tekanan Darah : 100 / 60 mmHg

Golongan darah : A+

Buta warna : -

Alamat : Dusun Santol , Rt 002 Rw 001 Desa Sengawang,

Kecamatan Teluk Keramat

Pada saat pemeriksaan tanggal 31 Mei 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Masuk Pesantren
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 31 Mei 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19

 Nomor: 0121 /SKD/PKM-SGR/VI/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Segarau Kecamatan Tebas,
menyatakan bahwa:

Nama : Abdul Latif

TTL : Sumbawa , 18 Juni 1969

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 55 Kg

Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg

Golongan darah : -

Buta warna : -

Alamat : Dusun Gotong Royong , Rt 009 Rw 005 Desa Segarau

Parit, Kecamatan Tebas

Pada saat pemeriksaan tanggal 07 Juni 2021 adalah benar yang bersangkutan
Berbadan Sehat. Surat keterangan ini diperlukan untuk : Memperpanjang Sim C
Masa berlaku : selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Segarau, 07 Juni 2021

Kepala Puskesmas Segarau
Dokter Puskesmas Segarau

dr. D I A N
NIP. 19880828 201412 2 002

Nb. Pernyataan diatas bukan untuk pemeriksaan Covid-19